BAB 1

PENDAHULUAN

Pembangunan kesehatan pada hakekatnya merupakan bagian

integral daripembangunan nasional. Pada era globalisasi dimana kemajuan
tehnologi yang sedemikianpesat, pelayanan kesehatan yang bertanggung
jawab menjadi tuntutan yang sangat wajarseiring dengan kesadaran pasien
akan hak-haknya.
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang
kompleks, padatpakar, dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena
pelayanan di rumah sakitmenyangkut berbagai tingkatan maupun jenis
disiplin.Agar rumah sakit mampumelaksanakan fungsi yang demikian
kompleks, rumah sakit harus memiliki sumber daya,manusia yang
profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi
kesehatan.Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus
mempunyai suatu ukuran yangmenjamin peningkatan mutu di semua
tingkatan.Dalam kegiatan peningkatan mutupelayanan keperawatan perlu
ada suatu program yang terencana dan berkesinambungansebagai
pedoman bagi pelayanan keperawatan dalam mengevaluasi dan membuat
rencanatindak lanjut sehingga tercapai peningkatan mutu pelayanan yang
diharapkan.Salah satuprogram yang dibuat adalah Program Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi (PPI).

A. LATAR BELAKANG
Kejadian infeksi rumah sakit adalah infeksi yang didapat atau timbul
pada waktupasien dirawat di rumah sakit.Beberapa kejadian infeksi rumah
sakit mungkin tidak menyebabkan kematian pasien akan tetapi dapat
menjadi penyebab penting pasien dirawat lebih lama dirumah sakit.
Penyebabnya oleh kuman yang berada di lingkungan rumah sakit atau oleh
kuman yang sudah dibawa oleh pasien sendiri, yaitu kuman endogen.Dari
batasan ini dapat disimpulkan bahwa kejadian infeksi rumah sakit adalah
infeksi yang secara potensial dapat dicegah.Salah satu hal yang perlu
disadari bersama bahwa kualitas pencegahan dan pengendalian infeksi di

Program Kerja Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit | 1

rumah sakit yang masih sangat rendah, berdampak pada rendahnya mutu
pelayanan rumah sakit maupun bertambahnya beban yang harus
ditanggung oleh penderita.
Upaya pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit adalah
salah satu focus penting dalam menjaga mutu dan keselamatan pasien.
Oleh karena itu diperlukan program kerja yang komprehensif, menjangkau
pasien dan tenaga kesehatan, dan dapat dikendalikan untuk
mengidentifikasi dan mengatur masalah – masalah infeksi yang secara
epidemiologis yang penting untuk rumah sakit. Dibutuhkan perencanaan,
pelaksanaan, pengawasan, dan pembinaan suatu program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Kusuma Hospital dengan baik dan
terarah sehingga rumah sakit dapat meningkatkan mutu, cakupan dan
efesiensi pelayanannya kepada masyarakat.

B. TUJUAN
1. TujuanUmum
Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan
keluarga/pengunjung melalui setiap aktivitas yang berpotensi atau
berisiko penyebaran infeksi diantara pasien oleh petugas
kesehatan, fasilitas dan lingkungan rumah sakit untuk mencapai
kondisi lingkungan rumah sakit yang memenuhi persayaratan
dalam pencegahan dan pengendalian infeksi serta membantu
proses pengobatan dan penyembuhan
penderita sehingga rumah sakit dapat meningkatkan mutu,
cakupan dan efisiensi
pelayanan.
2. TujuanKhusus
a. Mencegah dan mengendalikan kejadian infeksi rumah sakit
melalui kegiatan surveilans, investigasi outbreak/KLB, audit
kepatuhan PPI dan edukasi tentang PPI.
b. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman, panduan dan
atau SOPtentang PPI melaui kegiatan monitoring di semua unit
pelayanan.

Program Kerja Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit | 2

c. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan
PPI di unit-unitpelayanan.
d. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI

Program Kerja Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit | 3

 BAB II
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah

kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya program PPI. Adapun
kegiatan pokok dan rincian kegiatan yang dilakukan adalah sebagai
berikut:
A. Program PPI dan kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan dengan pelayanan
kesehatan pada pasien, staf klinis, dan nonklinis yang terdiri dari:
1. Kebersihan tangan
2. Surveilans risiko infeksi
3. Investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi
4. Meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan antimikroba
secara aman (kerjasama dengan Tim PPRA)
5. Asesmen berkala terhadap risiko
6. Menetapkan sasaran penurunan risiko
7. Mengukur dan me-review risiko infeksi

B. Program PPI yang berkaitan dengan kegiatan penunjang di rumah

sakit yang harus mengikuti prinsip-prinsip pencegahan dan
pengendalian infeksi sertamelaksanakan strategi untuk menurunkan
risiko infeksiyang terdiri dari:
1. Sterilisasi alat
2. Pengelolaan linen/londri
3. Pengelolaan sampah
4. Penyediaan makanan
5. Kamar jenazah

C. Pengelolaan limbah dengan benar untukmeminimalkan risiko infeksi

melalui kegiatan:
1. Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius
2. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah

Program Kerja Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit | 4

 3. Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat
4. Pengelolaan limbah cair
5. Pelaporan pajanan limbah infeksius.

D. Program PPI yang berkaitan dengan pelayanan makanan

E. Program PPI yang berkaitan dengan risiko konstruksi dengan
pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls)
serta padasaat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi
gedung
F. Program PPI yang berkaitan dengan transmisi infeksi
G. Integrasi program PPI dengan peningkatan mutu dan program
edukasi

H. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SPO

tentang PPI di semua
unit pelayanan dengan kegiatan:
1. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit.
2. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang dispensing
obat dan kadaluarsa obat.
3. Monitoring di Ruangan Intensif
4. Monitoring di kamar operasi
5. Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi ambulan

I. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di

unit-unit pelayanan melalui:
1. Membuat usulan untuk pengadaan sarana pendukung penerapan
PPI di unit pelayanan seperti pengadaan APD, sarana kebersihan
tangan (wastafel, sabun, larutan desinfektan/antiseptik, tissu,
handrub), pengadaan bedpan washer, diswasher, dll
2. Melakukan koordinasi dengan unit terkait pengadaan sarana
pendukung penerapan PPI
J. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI yang meliputi:

Program Kerja Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit | 5

1. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang
PPI bagi seluruhpetugas rumah sakit (medis dan non medis )
2. Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik
nasional maupuninternasional

Program Kerja Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit | 6

 BAB III
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Menurunkan dan mengendalikan angka insiden infeksi rumah sakit

(HAIs)
1. Monitoring hand hygiene pada pasien, penunggu dan
petugas/staf
a. Monitoring hand hygiene pada pasien dilakukan dengan
memberikan informasi kepada pasien tentang kapan harus cuci
tangan dan bagaimana cara melakukan kebersihan tangan,
juga diberikan informasi kapan harus melakukan hand hygiene
dengan cuci tangan dan kapan dengan hand rubb.
Ketersediaan fasilitas untuk melakukan kebersihan tangan
pada area pasien juga dimonitor ketersediaannya.
b. Monitoring hand hygiene pada penunggu/pengunjung
dilakukan dengan memberikaninformasi kepada penunggu
tentang kapan harus cuci tangan dan bagaimanacara
melakukan kebersihan tangan, juga diberikan informasi kapan
harusmelakukan hand hygiene dengan cuci tangan dan kapan
dengan hand rubb.Ketersediaan fasilitas untuk melakukan
kebersihan tangan pada area pasien jugadimonitor
ketersediaannya.
c. Monitoring hand hygiene pada petugas/ staf dilakukan dengan
Audit kepatuhanmelakukan kebersihan tangan yang dilakukan
setiap hari dan analisanya dibuatsetiap 3 (tiga) bulan. Audit
dilakukan terhadap petugas yang terlibat langsungdalam
pelayanan pasien meliputi unit rawat jalan, kamar operasi dan
rawat inap, IGD.
2. Surveilans Data Infeksi RS
Data akan dikoleksi setiap bulan sesuai dengan yang telah
ditetapkan dan telah diinformasikan kepada unit yang terkait.
Ruang lingkup pelaksanaan surveilans diRumah Sakit Kusuma
Hospitaladalah di semua unit pelayanan perawatan/kesehatan

Program Kerja Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit | 7

 langsung kepada pasien dengan mengumpulkan dan
mengevaluasi data yang terkait dengan risiko infeksi pada:
a. Kejadian Plebhitis pada pemasangan Infus
b. Kejadian Infeksi Saluran Kencing pada pemasangan Urine
Catheter
c. Kejadian Infeksi luka Operasi pada sayatan lokasi operasi
d. Kejadian Decubitus pada pasien tirah baring
Pencatatan dilakukan oleh perawat yang ditunjuk (IPCN)
dibantu oleh IPCLN yang ada di setiap unit perawatan dengan
menggunakan format harian rumah sakit yang mencakup semua
variabel (satuan) yang ada dalam formula dari seluruh jenis
infeksi rumah sakit yang ada.Pencatatan dilakukan bila
ditemukan kelainan sesuai jenis infeksi rumah sakit yang ada
maka petugas ruangan atau IPCLN yang pertama kali menemukan
pasien terinfeksi harus langsung mencatat dan melaporkannya
kepada IPCN.
Indikasi adanya infeksi rumah sakit juga dapat dengan
melakukan telaah/kajian laboratorium untuk mengetahui apakah
ada hasil kultur atau isolasi positif pada waktu tersebut di ruang
perawatan dimana dilakukan kegiatan surveilans. Data infeksi
yang ditemukan terlebih dahulu dikonfirmasi dengan dokter yang
merawat untuk menegakkan apakah hal tersebut dapat
diindikasikan sebagai data infeksi rumah sakit.
3. Investigasi outbreak/wabah/KLB
Surveilans atau investigasi outbreak/KLB dilaksanakan
terhadap temuan adanya kasus infeksi yang muncul dan
pemunculan ulang (emerging atau reemerging) serta kuman multi
resisten lain yang dipantau melalui pemantauan hasil
laboratorium mikrobiologi seperti ESBL (Extended Spectrum Beta
Lactamase), MDRO (Multi Drug Resistant Organism), MRSA
(Meticllin Resistant Staphylococcusaureus), VRE (Vancomycin
Resistant Enterococcus). Suatu kejadian disebut outbreak/KLB
adalah meningkatnya suatu kejadian, kesakitan atau kematian

Program Kerja Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit | 8

 yang bermakna secara epidemiologis pada suatu kelompok pasien
dalam kurun waktu tertentu. Kriteria yang digunakan adalah :
a. Timbulnya penyakit/infeksi dan atau kuman yang sebelumnya
tidak ada.
b. Adanya peningkatan kejadian dua kali atau lebih dibandingkan
jumlah yang terjadi pada kurun waktu yang sama pada
periode/tahun sebelumnya.
4. Monitoring pola pelayanan khususnya tentang
peralatan/Pebekalan medis dan kadaluarsa obat
Monitoring pola pelayanan khususnya tentang peralatan dan
kadaluarsa meliputi prosedur yang terkait dengan dispensing
obat, kebersihan peralatan yang digunakan, kebersihan
lingkungan sekitar, penataanobat-obatan, dan penatalaksanaan
obat kadaluarsa.Kegiatan monitoring dilakukanminimal 1 kali tiap
bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
5. Melaksanakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Monitoring kesehatan karyawan/petugas dilakukan dengan
berkoordinasi denganunit terkait yang meliputi beberapa kegiatan
antara lain :
a. Pemeriksaan berkala
b. Pemberian imunisasi yang pelaksanaannya tergantung pada:
 Risiko ekspos petugas
 Kontak petugas dengan pasien
 Karakteristik pasien Rumah Sakit
 Dana Rumah Sakit
c. Pelaporan pajanan dan insiden kecelakaan kerja (tertusuk jarum)
d. Pengobatan dan atau Konseling
6. Membuat Infection Control Risk dan me-review resiko infeksi
Pengkajian resiko pengendalian infeksi terdiri dari tiga
tahapan : identifikasi resiko, analisa resiko dan evaluasi resiko.

Program Kerja Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit | 9

7. Monitoring pelaksanaan sterilisasi rumah sakit.
Monitoring pelaksanaan sterilisasi dilakukan minimal 1 kali
tiap bulan meliputiprosedur penerimaan alat kotor, pembersihan
alat, pengeringan, sterilisasi dekontaminasi , pengemasan,
pelabelan kadaluarsa steril alat, penyimpanan dan
pendistribusian alat. Monitoring juga dilakukan terhadap
kepatuhan petugas dalam penggunaan APD, pencatatan suhu,
tekanan dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring akan
dilaporkan tiap bulan. (Blanko monitoring terlampir)
8. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa, single
use yang
menjadire-use.
Monitoring manajemen peralatan kadaluarsa khususnya
peralatan single use
menjadire-use dilaksanakan terhadap prosedur yang digunakan,
daftar dan jumlahalat single use yang bisa dilakukan re-use,
prosedur ujikimia/biologi, pelabelan steril alat, penyimpanan dan
pendistribusian alat. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1
kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
9. Monitoring pelaksanaan manajemen loundry dan linen rumah
sakit.
Monitoring manajemen linen meliputi kegiatan monitoring pada
prosedur penerimaan linen kotor, pemilahan linen infeksius dan
non infeksius, pencucian, pengeringan, penyimpanan dan
pendistribusian linen serta alur linen kotor dan bersih. Kegiatan
monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil
monitoring dilaporkan tiap bulan.
10. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum.
Monitoring penerapan kewaspadaan isolasi lainnnya termasuk
penanganan danpengeloaan benda tajam yang dilakukan setiap
hari bersamaan dengan kunjunganruangan, meliputi prosedur
yang benar tentang pembuangan benda tajam danprosedur yang
benar tentang penggunaan benda tajam/jarum.Kegiatan

Program Kerja Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit | 10

 monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil
monitoring dilaporkan tiap bulan.
11. Monitoring pelayanan makanan
Monitoring pelayanan makanan meliputi kegiatan monitoring
pada penyediaan
bahan makanan mentah, penataan/penyususunan bahan
makanan, pengolahan makanan, penyajian makanan dan
pendistribusian makanan ke ruang perawatan. Monitoring juga
dilakukan terhadap kepatuhan petugas dalam penggunaan APD,
kepatuhan petugas dalam kebersihan tangan, prosedur pencucian
dan penyimpanan alat-alat makan, pencatatan suhu dan
kelembaban ruangan serta pemeliharaan alat yang
digunakan.Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap
bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
12. Monitoring pembuangan sampah infeksius, cairan tubuh, dan
darah
Monitoring dilakukan terhadap prosedur penanganan sampah
infeksius dan cairantubuh mulai dari sumbernya (ruang
perawatan, laboratorium) termasuk kantong sampah yang
digunakan, sampai dikelola di incenerator/limbah.Kegiatan
monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil
monitoring dilaporkan tiap bulan.
13. Monitoring pembongkaran, pembangunan, dan renovasi
Monitoring pelaksanaan pembongkaran, pembangunan, dan
renovasi bangunan diRumah Sakit Kusuma Hospital dilakukan
bila ada kegiatan seperti pembongkaran gedung, perbaikan
gedung, penambahan bagian dari gedung utama dan atau
pembangunan gedung baru.Monitoring dilakukan sebelum,
selama dan setelah dilakukan renovasi/rekontruksi bangunan.
Hasil monitoring yang dilakukan IPCN Komite PPI akan
dituangkan dan disusun dalam Laporan ICRA (Infections
ControlRisk Assessment) renovasi/rekontruksi yang akan
dilaporkan kepada Direktur Utama.

Program Kerja Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit | 11

14. Monitoring Pencegahan dan pengendalian infeksi di ruang
isolasi.
Monitoring penggunaan ruang isolasi dilakukan dengan
melakukan kunjunganlapangan oleh IPCN dengan mengisi
formulir pemantauan yang meliputiketersediaan/kelengkapan
sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD, kepatuhan
kebersihan tangan, penempatan pasien, serta pencatatan suhu,
tekanan dan kelembaban ruangan.Hasil monitoring dilaporkan
tiap bulan
15. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit.
Kegiatan yang dapat dilakukan adalah dengan monitoring
kebersihan lingkunganrumah sakit, lingkungan masing-masing
unit pelayanan, prosedur penatalaksanaan pengendalian
lingkungan seperti mengepel lantai, membersihkan dinding dan
dekontaminasi permukaan termasuk prosedur
pembuatan/pencampuran larutan desinfektan.Kegiatan
monitoring dilaksanakan tiap hari dan hasil monitoring
dilaporkan tiap bulan.
16. Monitoring ruang intensif
Monitoring penggunaan di ruang intensif dilakukan dengan
melakukan kunjunganlapangan oleh IPCN dengan mengisi
formulir pemantauan yang meliputi ketersediaan/kelengkapan
sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD, kepatuhan
kebersihan tangan, penempatan pasien, serta pencatatan suhu,
tekanan dan kelembaban ruangan.Hasil monitoring dilaporkan
tiap bulan.Monitoring penggunaan di ruang intensif dilakukan
dengan melakukan
17. Monitoring kamar operasi
Monitoring penggunaan di kamar operasi dilakukan dengan
melakukan kunjungan lapangan oleh IPCN dengan mengisi
formulir pemantauan yang meliputi ketersediaan/kelengkapan
sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD, kepatuhan
kebersihan tangan, penempatan pasien, serta pencatatan suhu,

Program Kerja Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit | 12

 tekanan dan kelembaban ruangan.Hasil monitoring dilaporkan
tiap bulan.
18. Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi
ambulan.
Monitoring penatalaksanaan ambulan dilakukan dengan
melakukan kunjunganlapangan ke unit ambulan oleh IPCN terkait
ketersediaan/kelengkapan sarana/prasarana yang mendukung
penerapan PPI, prosedur dekontaminasi dan kebersihan serta
kepastian ambulan bisa dipergunakan kembali ditinjau dari PPI.
19. Monitoring penggunaan alat pelindung diri (APD)
Monitoring penggunaan APD yang dilakukan setiap hari
terhadap petugas di unitperawatan terutama di ruangan isolasi,
dilakukan bersamaan dengan kunjungan ruangan.Hasil
monitoring dilaporkan tiap 1 bulan. (blangko terlampir)
20. Membuat rekomendasi untuk usulan pengadaan sarana
pendukung penerapan PPI
di unit pelayanan seperti pengadaan APD, sarana kebersihan
tangan (wastafel, sabun, larutan desinfektan/antiseptik, tisu,
handrub), pengadaan bedpan washer, diswasher, dll.
Rekomendasi PPI dalam pengadaan sarana pendukung PPI akan
dibuat dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang disusun oleh
Komite PPI untuk diajukan kepada Direktur Utama yang
selanjutnya akan dimasukkan ke dalam RAB rumah sakit.
21. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training)
tentang PPI bagi
seluruh petugas rumah sakit (medis dan non medis).
Program in house training PPI akan berkoordinasi dengan Bagian
Diklat yangdilaksanakan rutin dan berkesinambungan. Setiap
petugas yang sudah mengikuti kegiatan in house training
akanmendapatkan sertifikat sebagai bukti keikutsertaannya dan
masa berlaku sertifikat adalah satu tahun.

Program Kerja Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit | 13

22. Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik
nasional maupuninternasional.
Agar lebih cepat mendapatkan up date tentang PPI, Komite PPI
membuat usulan
supaya Tim PPI sebagai pelaksanaan kegiatan operasional
Program PPI bisamengikuti seminar/simposium/work shop yang
berhubungan dengan PPI, baik Nasional maupun internasional.
Usulan ditujukan kepada Direktur Utama yang ditembuskan
kepada SDM dan Diklat.

Program Kerja Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit | 14

 BAB IV
SASARAN

A. Sasaran program dengan melibatkan:

1. Seluruh staf RS
Seluruh staf RS dilibatkan dalam penerapan PPI dalam
memberikan pelayanankepada pasien baik secara langsung maupun
tidak langsung di unitnya masing- masing.
2. Pasien, keluarga dan pengunjung
Pasien,keluarga dan pengunjung diberikan edukasi tentang PPI
dengan harapan ikut serta dalamupaya pencegahan dan
pengendalian infekiterutama tentang aturan yang harus dipatuhi dan
dijauhi ketika mengunjungi pasien-pasien dengan penyakit menular,
immunocompromissed, maupun tentang upaya lain yang
berhubungan dengan PPI.Edukasi diberikan secara langsung(face to
face) ataupun dikumpulkan dalam suatu pertemuan dalam
bentukpenyuluhan yang berkaitan dengan PPI.
B. Menurunkan Angka Insiden HAIs
Sasaran yang ingin dicapai dari kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi untuk menurunkan angka insiden infeksi
nosocomial adalah:
1. Surveilans
 Angka Kejadian Plebhitis < 1,5 permill dalam satu periode
tertentu dalam 1 bulan pada ruang rawat inab
 Angka Kejadian ISK< 4,7 permill pada pemakaian kateter
urine menetap dalam satu periode tertentu 1 bulan diruang
rawat inab
 Angka infeksi Luka Operasi < 2 % dalam tindakan operasi
meliputi semua pasien post operasi

Program Kerja Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit | 15

2. Investigasi outbreak/KLB
Sasaran surveilans kuman multiresisten adalah menurunnya
angka insiden sepertiESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase),
MDRO (Multi Drug ResistentOrganism), MRSA (Methicyllin
Resistant Staphylococcus aureus), yaitu pada pasien yang sudah
dinyatakan infeksi dan atau dicurigai infeksi yang sedang dirawat
di semua ruang perawatan, dengan pemeriksaan kultur
mikrobiologi. Sasaranpencapaiannya adalah tidak ditemukan
kuman multiresisten (0%) dalam 6 bulan.
3. Audit Kepatuhan
a. Sasaran audit kepatuhan melakukan kebersihan tangan adalah
semua petugasbaik medis dan non medis seperti dokter, perawat,
petugas radiologi, petugas laboratorium, petugas fisioterapi,
petugas kebersihan dan peserta didik yang terlibat langsung dalam
pelayanan pasien meliputi di unit rawat jalan, kamar operasi dan
rawat inap. Sasaran pencapaian kepatuhan kebersihan tangan
adalah >80% dalam jangka waktu 3 bulan.
b. Sasaran audit kepatuhan penggunaan APD petugas di unit
perawatankhususnya di ruangan isolasi, intensif dan kamar
operasi dilakukan bersamaandengan kunjungan ruangan. Sasaran
pencapaiannya adalah 100 % dalam 1bulan.
c. Audit kelengkapan PPI juga dilakukan setiap hari/setiap
minggu/setiap waktutertentu bersamaan dengan kunjungan
lapangan ke unit-unitpelayanan/perawatan untuk melihat apakah
sarana dan prasarana pendukung disemua unit tersedia, tidak
lengkap atau salah/tidak digunakan. Sasaran pencapaiannya
adalah >80% dalam waktu 3 bulan.
4. Edukasi
Sasaran yang ingin dicapai Komite PPI dalam pelaksanaan
program edukasi
dibagi dalam kategori yaitu staf baru dan staf lama (medis dan
non medis), pasien,keluarga pasien/pengunjung serta
petugas/pekerja non petugas RS yang tidak melayani pasien

Program Kerja Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit | 16

 langsung tetapi berada di lingkungan RS seperti petugas parkir
dan petugas kantin.
C. Memaksimalkan Kepatuhan Dalam Penerapan Kebijakan,
Pedoman Dan atau SPO Tentang PPI Di Semua Unit Pelayanan
1. Area Pelayanan
a. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit.
Sasaran yang dicapai adalah seluruh lingkungan rumah sakit
yaitu semualingkungan di unit-unit pelayanan/perawatan dan
lingkungan di sekitar rumahsakit.
b. Monitoring pelaksanaan sterilisasi rumah sakit.
Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi CSSD yang
meliputipetugas, alat-alat, mesin dan lingkungan CSSD.
c. Monitoring pelaksanaan manajemen linen rumah sakit
Sasaran yang dicapai adalah di unit Linen & Loundry yang
meliputi petugas, linen,alat-alat/mesin dan lingkungan.
d. Monitoring pelaksanaan pelayanan gizi
Sasaran yang dicapai adalah di unit Gizi meliputi petugas,
bahan makanan mentah, makanan jadi, alat-alat/mesin dan
lingkungan.
e. Monitoring pelaksanaan PPI di kamar jenasah.
Sasaran yang dicapai adalah di Unit Pemulasaraan jenazah
meliputi petugas, bahan makananmentah, makanan jadi, alat-
alat/mesin dan lingkungan.
f. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa
khususnyatentang peralatan single use yang menjadi re-use.
Sasaran yang dicapai adalah di Unit CSSD meliputi peralatan
single use yangbisa dilakukan re-use seperti pada yang tersebut
dalam panduan

g. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang

dispensing obat dan kadaluarsa obat.

Program Kerja Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit | 17

 Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Farmasi khususnya di
bagian Depomeliputi petugas, alat-alat dan lingkungansekitar
Farmasi.
h. Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan
tubuh.
Sasaran yang dicapai adalah di ruang-ruang perawatan dan
laboratorium.
i. Monitoring penanganan pembuangan darah dan komponen
darah.
Sasaran yang dicapai adalah di laboratorium dan UTD
PMI.meliputi petugas,darah dan komponen darah serta
lingkungan di sekitarnya.
j. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum.
Sasaran yang dicapai adalah di ruang perawatan, laboratorium
meliputi petugas, tempat sampah benda tajam/sharp box dan
lingkungan.
k. Monitoring penggunaan ruang isolasi.
Sasaran yang dicapai adalah khususnya di ruangan untuk
pasien dengan Droplet Infection
l. Monitoring ruang intensif
Sasaran yang dicapai adalah petugas dan pengelolaan pasien di
ruang intensif.
m. Monitoring kamar operasi
Sasaran yang ingin dicapai adalah pada petugas dan
pengelolaan pasien dikamar operasi terutama tentang
pengelolaan pasien dengan kasus penyakit menular.
n. Monitoring pelaksanaan renovasi/rekontruksi bangunan
Sasaran yang dicapai adalah bila ada kegiatan renovasi /
rekontruksi seperti pembongkaran gedung (demolution),
perbaikan gedung, penambahan bagiandari gedung utama dan
atau pembangunan gedung baru.
o. Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi
ambulan.

Program Kerja Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit | 18

 Sasaran yang dicapai adalah di Unit Ambulan khusunya
ambulan transport pasien dari dan keluar Rumah Sakit
Kusuma Hospital.
2. Area Staf
a. Monitoring pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum.
Sasaran yang dicapai adalah di IGD, ruang perawatan,
laboratorium dan radiologimeliputi hasil dokumentasi
pencatatan dan pelaporan insiden sehingga semua insiden
dapat terlaporkan (100%).
b. Monitoring kesehatan karyawan.
Sasaran yang dicapai adalah di semua unit pelayanan meliputi
semua petugasRumah Sakit Kusuma Hospital terutama di unit
pelayanan yang berisiko sangat Tinggi, Tinggi, dan sedang.
3. Area Pengunjung
a. Monitoring pelaksanaan PPI di kantin/kafetaria rumah sakit
Sasaran yang dicapai adalah di kantin meliputi karyawan
kantin, bahanmakanan mentah, makanan jadi, alat-alat dan
lingkungan kantin.
b. Monitoring penerapan PPI di area pengunjung
Sasaran yang ingin dicapai adalah seluruh pengunjung yang
datang ke RS.
D. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI
1. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training)
tentang PPI bagiseluruh petugas rumah sakit (medis dan non
medis).
Sasaran yang dicapai adalah >80% petugas di Rumah Sakit
Kusuma Hospitaldapat mengikutikegiatan in house training dan
kegiatan dapat terlaksana minimal 1 kali dalamsetahun.

2. Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik

nasional maupun internasional

Program Kerja Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit | 19

Sasaran yang dicapai adalah 30% dari semua petugas Tim PPI (2 orang) dapatmengikuti seminar/simposium/work
shop dalam 1 tahunBAB V

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No BULAN
KEGIATAN PIC KET
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Monitoring hand hygine IPCN
pada, penunggu dan
petugas/staf.
2 Surveilans data infeksi RS IPCN
3 Investigasi IPCN
outbreak/wabah/KLB
4 Monitoring pola pelayanan IPCN
farmasi khususnya tentang
dispensing obat dan
kadaluarsa obat.
5 Melaksanakan kesehatan IPCN
dan keselamatan kerja.
6 Monitoring pelaksanaan IPCN
sterilisasi rumah sakit
7 Monitoring pelaksanaan IPCN
manajemen peralatan
kadaluarsa, single use
yang menjadi re-use.
8 Monitoring pelaksanaan IPCN
manajemen laundry dan
linen rumah sakit
9 Monitoring Pengolahan IPCN
 limbah
10 Monitoring pengolahan
limbah
11 Monitoring pelayanan
makanan
12 Monitoring pembongkaran,
pembangunan, dan
renovasi.
13 Monitoring pengendalian
lingkungan rumah sakit
14 Monitoring ruang intensif
15 Monitoring kamar operasi
16 Monitoring
penatalaksanaan
kebersihan/dekontaminasi
ambulan.
17 Monitoring penggunaan
alat pelindung diri (APD)
18 Membuat rekomendasi
untuk usulan pengadaan
sarana pendukung
penerapan PPI
19 Membuat pelatihan
berkesinambungan (in
house training) tentang PPI
20 Mengikuti seminar/
symposium / work shop
tentang PPI baik nasional
 maupun internasional.
21 Rapat Bulana
22 Laporan Triwulan
23 Laporan Pajanan
24 Pelatihan PPI dasar untuk
semua karyawa
I. MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan dilaksanakan oleh
IPCN. Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program kerja
dilaporkan 1 bulan sekali dalam bentuk laporan bulanan.
Pembahasan hasil pelaksanaan program kerja dilaksanakan 3 bulan
sekali bersamaan dengan pembahan hasil surveillance PPI. Laporan
bulanan PPI tertuang dalam bentuk dokumen tertulis yang
ditandatangi oleh IPCO dan IPCN. Laporan bulanan diserahkan
kepada Direktur dan komite mutu dan keselamatan pasien.
II. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan dan pelaporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
disusun oleh IPCN dan ditandatangani oleh ketua PPIRS. Adapun isi
laporan meliput:
- Jeniskegiatan program
- Waktu pelaksanaan kegiatan
- Jumlah partisipan
- Analisa hasil kegiatan
- Kesimpulan dan rekomendasi.
Laporan pelaksanaan program kerja dilampirkan bukti
dokumen pelaksanaan program seperti, daftar hadir,
materisosialisasiataunotulensi.Biladiperlukanfoto-foto dokumentasi
pelaksanaan kegiatan program. Evaluasi keseluruhan program
dilaksanakan pada akhir tahun program.
III. PENUTUP
Program kerja upaya pencegahan dan pengendalian infeksi di
rumah sakit merupakan program kerja yang terintegrasi dengan sub
komite yang lain khususnya dengan KMKP RS. Koordinasi dan
komunikasi yang efektif dengan KMKP RS dan unit kerja terkait
menjadi kunci utama dalam pelaksanaan program kerjaPPI di Rumah
Sakit Kusuma Hospital Pamekasan.

Mengetahui
Ketua Komite PPI
Rumah Sakit Kusuma Hospital

Dr. Frizal Musyaffar