Nama : Shinta febby lenia

Nim :195033

Kelas :Rmik 1a

Tugas Bahasa inggris membuat ringkasan dan mengerjakan soal

BAB 2

Rekam Medis

Pentingnya Kecakapan dalam Navigasi Rekam Medis Pasien

Sangatlah luar biasa memikirkan banyak sekali informasi medis yang dikumpulkan setiap
orang seumur hidup. Bahkan jumlah dokumentasi yang diperlukan selama tinggal di rumah
sakit bisa sangat panjang, yang bisa menyulitkan untuk menemukan data spesifik yang
penting untuk pemilihan terapi obat dan penilaian pasien tanggapan. Yang memperparah
masalah ini adalah kenyataan bahwa setiap institusi dan klinik memiliki metode berbeda
untuk mengatur informasi medis pasien.Karena sebagian besar pertemuan dengan pasien
terjadi lebih dari satu titik waktu, penggunaan rekam medis memfasilitasi dokumentasi semua
data yang dikumpulkan waktu. Baik dalam pengaturan rumah sakit dan klinik, rekam medis
mengambil bentuk grafik pasien yang terdiri dari bahan cetakan dalam folder atau binder
(berbasis kertas grafik) atau dalam sistem komputer (rekam medis elektronik), atau
kombinasi dari keduanya Terlepas dari sistem yang digunakan oleh institusi atau klinik,
aturan umum rekam medis serupa. Bergantung pada karakteristik masing-masing pasien,
rekam medis rawat inap bisa sangat panjang, terutama ketika ada banyak komorbiditas atau
komplikasi yang membutuhkan rawat inap lama. Demikian pula, rekam medis rawat jalan
dapat menjadi luas ketika seorang pasien telah mengalami banyak pertemuan dengan banyak
praktisi waktu bertahun-tahun. Mengembangkan keakraban dengan tempat mencari informasi
penting membuat pengembangan penilaian dan rencana lebih efisien dan efektif. Itu langkah
pertama adalah memahami konten yang terkandung dalam setiap komponen rekam medis.

Komponen Catatan Medis Pasien

Komponen Catatan Medis Pasien Catatan medis dapat dibedah menjadi 5 komponen utama,
termasuk riwayat medis (sering dikenal sebagai riwayat dan fisik, atau H&P), laboratorium
dan hasil tes diagnostik, daftar masalah, catatan klinis, dan catatan perawatan.1,2 Subpos
.Penting untuk diperhatikan walaupun dokter dan resep lain dapat menggunakan format ini
sebagai metode untuk apoteker dokumentasi mereka dapat menggunakan format berbeda
untuk catatan mereka sendiri

Riwayat kesehatan
Riwayat medis, atau H&P, mencakup komponen-komponen berikut:
o Demografi pasien.
Bagian ini termasuk nama pasien, tanggal lahir, alamat, nomor telepon, jenis kelamin, ras,
dan status perkawinan dan nama dokter yang merawat. Bagian ini juga dapat mencakup
informasi asuransi pasien, nama farmasi dan nomor telepon, dan preferensi keagamaan
o Keluhan utama (CC).
Keluhan utama adalah alasan utama pasien sedang bersiap untuk perawatan. Sering
diungkapkan dengan menggunakan kata-kata pasien sendiri, itu termasuk gejala yang dialami
pasien saat ini.
o Riwayat penyakit saat ini (HPI).
Sejarah penyakit saat ini berkembang CC, mengisi rincian tentang masalah yang dihadapi.
HPI biasanya di dokumentasikan dalam urutan kronologis, menggambarkan gejala pasien
secara rinci serta mendokumentasikan informasi terkait mengenai perawatan sebelumnya
untuk CC, hasil tes diagnostik sebelumnya, dan riwayat keluarga dan sosial yang
bersangkutan. Selain itu, temuan negatif terkait terletak di HPI; ini termasuk gejala yang saat
ini tidak dialami pasien yang memberikan informasi lebih lanjut tentang kasus ini.
o Riwayat kesehatan masa lalu (PMH).
Riwayat medis masa lalu termasuk daftar masa lalu dan kondisi medis saat ini. Riwayat
bedah masa lalu (PSH) sering dimasukkan dalam PMH, seperti rawat inap sebelumnya,
trauma, dan kebidanan riwayat (untuk pasien wanita).
o Riwayat keluarga (FH).
Riwayat keluarga mencakup deskripsi usia, status (mati atau hidup).
o Sejarah sosial (SH).
Bagian ini mencakup sejumlah besar informasi mengenai gaya hidup pasien dan karakteristik
pribadi, termasuk penggunaan alkohol, tembakau, dan penggunaan narkoba oleh pasien,
masing-masing didokumentasikan sebagai jenis, jumlah, frekuensi, dan durasi penggunaan.
Sejarah sosial juga termasuk deskripsi tentang kebiasaan diet pasien, rutinitas olahraga, dan
penggunaan kafein serta tahun pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, jumlah anak-anak,
praktik dan preferensi seksual, sejarah militer, dan saat ini kondisi hidup.
o Alergi.
Meskipun beberapa H&P menyertakan informasi alergi secara umum Bagian "riwayat
pengobatan", banyak catatan medis memberikan tajuk terpisah untuk menunjukkan Riwayat
reaksi alergi yang dialami pasien, makanan, vaksin, sengatan, dan media kontras, serta jenis
reaksi hipersensitif apa yang terjadi ketika seorang pasien terpapar agen, termasuk ruam,
gatal-gatal, atau anafilaksis
o Riwayat pengobatan.
Informasi mengenai pengobatan pasien saat ini daftar dapat ditemukan di beberapa area
grafik rawat inap, termasuk penduduk H&P awal, formulir rekonsiliasi obat, dan catatan
asupan keperawatan.
o Tinjauan sistem (ROS).
Tinjauan sistem bagian H&P memberikan informasi mengenai perasaan subjektif, atau gejala,
pasien mengalami. Dilakukan secara berurutan, temuan positif dan relevan tanggapan negatif
didokumentasikan secara keseluruhan dan untuk setiap sistem organ. Ini informasi adalah
tambahan dari ROS yang terdapat di dalam CC dan HPI.
o Pemeriksaan fisik (PE). Pemeriksaan fisik berisi objektif
informasi yang diperoleh dari pemeriksaan praktisi terhadap pasien. Sebagai disebutkan
sebelumnya, informasi subjektif biasanya dikecualikan dari PE, memungkinkan untuk
dimasukkannya informasi yang dikumpulkan oleh praktisi setelah mengamati dan menyentuh
pasien.
Hasil Tes Diagnostik
Hasil awal pengujian diagnostik juga didokumentasikan dalam H&P. Hasil seperti itu
mungkin termasuk elektrokardiogram, ekokardiogram, ultrasonografi, computed tomography
(CT) scan, magnetic resonance imaging (MRI) scan, x-ray, dan sebagainya. Karena ini tes
membutuhkan interpretasi, seringkali oleh dokter terpisah (mis., ahli radiologi, ahli jantung),
dikte hasil mereka sering tersedia di sistem komputer dan / atau mungkin dicetak untuk
penempatan dalam bagan kertas.
Daftar Masalah
Daftar masalah mencatat, dalam mengurangi urutan prioritas, masalah yang memerlukan
manajemen pada pasien individu. Kebutuhan nomor satu dalam daftar adalah bekerja
diagnosis yang cocok dengan tanda dan gejala yang dialami pasien. saat masuk, dan
sebagainya.

Catatan klinis
Bagan kertas rawat inap sering menjadi tebal dengan banyak jenis catatan klinis yang ditulis
oleh banyak praktisi yang merawat pasien. Penduduk dan yang hadir dokter akan menulis
catatan kemajuan harian yang mendokumentasikan diperbarui dan disingkat H&P, daftar
masalah, dan rencana.
Catatan Perawatan

Catatan perawatan paling sering digunakan dalam pengaturan rawat inap. Catatan perawatan
termasuk pesanan obat-obatan, catatan administrasi obat-obatan (MARs), dokumentasi
prosedur bedah, dan dokumentasi layanan seperti terapi radiasi, terapi fisik, terapi okupasi,
terapi pernapasan, dan nutrisi. Semua ini area bagan penting untuk ditinjau, karena masing-
masing memberikan rincian mengenai pelaksanaan rencana perawatan pasien.

Sistem Pengumpulan Data Elektronik dan Berbasis Kertas

Catatan informasi pasien, termasuk catatan medis resmi, dapat ada di baik format elektronik
atau berbasis kertas, atau kombinasi keduanya. Terlepas dari format yang digunakan institusi,
tipe data pasien dan dokumentasi yang tersedia biasanya termasuk komponen yang telah
dijelaskan sebelumnya dalam bab ini. Sebagai teknologi terus berkembang di arena
kesehatan, kemampuan format rekam medis elektronik terus berkembang, termasuk
memberikan peningkatan aksesibilitas data pasien melalui perangkat seluler genggam Sistem
rekam medis elektronik bervariasi menurut vendor dan institusi dan dapat mencakup

komponen yang dijelaskan sebelumnya. Seperti halnya format berbasis kertas, Health
Asuransi Portabilitas dan Akuntabilitas Act (HIPAA) meliputi Peraturan Keamanan
informasi kesehatan yang dilindungi disimpan dalam format elektronik; ini membutuhkan
organisasi layanan kesehatan untuk memastikan kerahasiaan dan keamanan informasi ini.3
Teknologi CPOE memungkinkan penyedia untuk memasukkan pesanan untuk pasien;
pesanan kemudian dapat dilihat dan dikonfirmasi dalam sistem elektronik yang sama atau
terkait. Untuk Sebagai contoh, seorang dokter dapat memasukkan pesanan obat untuk pasien
tertentu ke dalam sistem elektronik dan kemudian pesanan dapat dikomunikasikan secara
elektronik ke Internet apoteker

Pendekatan sistematis untuk Pengumpulan Data

Mempertimbangkan banyaknya data yang tersedia dalam rekam medis pasien, apoteker harus
menggunakan pendekatan sistematis untuk meninjau data pasien. Proses ini melibatkan
peninjauan komponen terkait dan tepat waktu dari catatan medis pasien, MAR, dan data
relevan lainnya, dan kemudian kompilasi data ini. Data dapat ditranskripsi ke dalam formulir
pengumpulan data tertulis atau elektronik dan dapat digunakan oleh apoteker untuk
mempertahankan pandangan pasien yang akurat, konsisten, dan terorganisir. tujuan
mengembangkan penilaian terkait farmasi dan rencana perawatan.

Memulai Pendekatan Sistematis untuk Pengumpulan Data

Tujuan utama pengumpulan data secara sistematis dari catatan pasien adalah untuk menjaga
proses tetap sederhana namun relevan dan cukup komprehensif untuk apoteker kebutuhan.
Kunci dalam proses ini bukan untuk mengumpulkan data secara berlebihan karena tersedia,
tetapi untuk pastikan bahwa ada penggunaan dan alasan untuk setiap jenis data yang
dikumpulkan. Karena ini dapat menjadi kegiatan rutin sebagai bagian dari perawatan,
efisiensi dan konsistensi pasien dalam pengumpulan data menjadi penting. Misalnya, seorang
apoteker mungkin memiliki banyak pasien di bawah perawatan segera dan mungkin perlu
meninjau data masing-masing pasien-pasien ini.

Jenis Formulir Pengumpulan Data Sistematis.

Seperti dibahas sebelumnya, formulir pengumpulan data sering kali bersifat individual untuk
apoteker atau peran tertentu dalam pengaturan klinis.Namun, formulir ini hanya berfungsi
sebagai titik awal untuk menunjukkan hal itu formulir dapat dikustomisasi dan menyertakan
ruang untuk data. Formulir individual akan disesuaikan untuk memenuhi kebutuhan praktisi
dan akan bervariasi berdasarkan pada praktisi atau situasi. Data pada formulir yang tidak
dalam lingkup praktik untuk apoteker dapat diperoleh dari catatan medis, seperti yang
dijelaskan sebelumnya.

Komponen Terkait Farmasi Rekam Medis Pasien.

Keterampilan penting untuk apoteker yang efisien adalah meninjau data dengan beberapa
kunci aspek terkait farmasi dalam pikiran; ini akan memungkinkan pengumpulan data singkat
sambil memberikan apoteker dengan informasi yang memadai untuk mengembangkan
rekomendasi untuk mengoptimalkan farmakoterapi. Tergantung pada tanggung jawab
perawatan pasien individu apoteker, komponen terkait farmasi dari bagan pasien dapat
bervariasi.
Riwayat Kesehatan Medis.

riwayat (H&P) adalah bidang utama untuk mengidentifikasi masalah terkait narkoba,.Jadi,
mayoritas informasi yang terkandung dalam H&P berharga dalam mengembangkan penilaian
dan merencanakan intervensi untuk mengoptimalkan farmakoterapi. Apoteker dapat
menemukan data kurang di beberapa bidang, yang akan membutuhkan klarifikasi melalui
wawancara pasien tambahan. Misalnya, bagan pasien dapat menunjukkan alergi terhadap
penisilin, tetapi spesifik reaksi tidak dapat diidentifikasi. Apoteker kemudian dapat
mempertanyakan pasien untuk mendapatkan dan mendokumentasikan informasi penting ini.
Demikian pula, komponen riwayat pengobatan mungkin tidak lengkap.

Hasil Uji Laboratorium dan Diagnostik.

Di bagian lab, apoteker dapat fokus pada sejumlah titik data terkait farmasi, termasuk
laboratorium yang mencerminkan efek keadaan penyakit dan obat-obatan pada sistem organ
konsentrasi obat serum dan kultur. Sekali lagi, negatif yang bersangkutan nilai-nilai penting
untuk didokumentasikan, karena beberapa pasien mungkin memiliki beberapa nilai secara tak
terduga laboratorium normal (mis., tes fungsi hati normal pada pasien dengan riwayat
penyakit hati). Hasil tes diagnostik menjadi penting untuk dikumpulkan oleh apoteker
memahami status berbagai kebutuhan perawatan kesehatan pasien. Sekali lagi, hasil yang
normal tes diagnostik dapat sama berharganya dengan hasil abnormal (mis.,
elektrokardiogram normal pada pasien dengan nyeri dada) dan karenanya harus dicatat oleh
apoteker pada formulir pengumpulan data.

Catatan Klinis dan Perawatan.

Sebagaimana dibahas sebelumnya, area-area ini mengandung sejumlah besar informasi.

Banyak potongan data di sini dapat dianggap sebagai komponen utama yang terkait dengan
farmasi, termasuk:

 Pembaruan ke daftar masalah, termasuk diagnosis baru atau yang diubah

 Pembaruan harian mengenai ROS dan PE pasien, termasuk tanda vital harian, seluk
beluk, dll.
  Catatan perawatan, termasuk tanda-tanda vital yang diperbarui, seluk beluk, skor
nyeri, alasan untuk pemberian obat yang ditolak atau ditunda, status situs jalur
intravena, berat badan setiap hari, dll.
 Masukan dari spesialis mengenai status berbagai masalah pada daftar pasien
 Alasan prescriber untuk mengubah rejimen obat, dosis, dan / atau durasi
 MAR / emar, termasuk konfirmasi bahwa obat terjadwal diberikan, waktu pemberian
obat (mis., Vankomisin, dan aminoglikosida), waktu pemberian obat sesuai
kebutuhan (mis., analgesik, antipiretik, sliding skala insulin), atau hasil glukosa darah
ujung jari

Menavigasi Choppy Waters: Apa yang Harus Dilakukan jika Informasi Tidak Ada
dan / atau salah tempat.

Salah satu tantangan terbesar dalam mengumpulkan informasi dari grafik pasien sebenarnya
adalah menemukan semua data yang diperlukan. Sangat penting untuk mengumpulkan semua
informasi terkait dari rekam medis untuk membuat penilaian, daftar masalah, dan rencana
yang menyeluruh dan lengkap untuk masing-masing pasien.

Detail Tidak Ada.

Detail sering kali terlewatkan selama dokumentasi PMH. Sebagai contoh, seorang pasien
yang positif HIV harus memiliki tahun diagnosis dan yang terbaru viral load dan jumlah CD4
terdaftar. Bagan pasien dengan diabetes, untuk contoh, harus memiliki tipe diabetes
didokumentasikan (yaitu, tipe 1 atau tipe 2) juga seperti halnya komplikasi terkait (mis.,
retinopati diabetik, neuropati, nefropati). Jika detail klarifikasi ini tidak ada, mereka
seringkali dapat ditemukan di area lain di Asia bagan, termasuk H&P dari penerimaan atau
kunjungan sebelumnya, studi laboratorium sebelumnya, dan bahkan dari mewawancarai
pasien.

Informasi di Lokasi yang Salah pada Bagan.

Informasi mungkin berada di bagian grafik yang salah. Ini yang paling umum tampaknya
terjadi dengan ulasan sistem dan pemeriksaan fisik. Ini penting untuk ingat bahwa ROS
bukan PE; praktisi yang tidak berpengalaman mungkin secara tidak sengaja
mendokumentasikan temuan fisik di bagian ROS, atau sebaliknya. Misalnya pendek napas
dapat didokumentasikan di bagian paru dari PE, padahal seharusnya terletak di bagian sistem
pernapasan ROS, karena merupakan gejala subyektif dirasakan dan dilaporkan oleh pasien.
Ini kadang-kadang terjadi dengan FH dan SH; penyedia yang tidak berpengalaman dapat
menempatkan informasi mengenai status perkawinan di FH bagian, misalnya. Saat
menavigasi bagan pasien, pembaca harus menyadari potensi kesalahan klasifikasi data dan
memastikan bahwa data ditempatkan dengan benar pada lembar pengumpulan data.

Informasi yang bertentangan.

Informasi yang saling bertentangan dapat menjadi masalah ketika banyak praktisi melakukan
H & Ps pada pasien yang sama. Sebagai contoh, PE yang dilakukan oleh mahasiswa
kedokteran dapat mencatat bahwa suara nafas pasien jelas untuk auskultasi bilateral,
sedangkan dokter residen telah mendokumentasikan rales dan rhonchi di sebelah kiri bawah
lobus paru-paru. Klarifikasi informasi yang bertentangan mungkin memerlukan peninjauan
informasi lebih lanjut dalam bagan selain berbicara dengan tim praktisi merawat pasien.
Selain itu, apoteker dapat mewawancarai pasien dan melakukan penilaian fisik pasien untuk
menentukan resolusi untuk informasi yang saling bertentangan

Menemukan Semua Informasi.

Kadang-kadang, mungkin sulit untuk mendapatkan kertas grafik rawat inap pasien karena itu
sedang digunakan oleh praktisi lain Ketika ini terjadi, pengumpulan informasi dapat dimulai
dengan menggunakan elektronik sistem rekam medis untuk mengumpulkan informasi
laboratorium dan didikte. Setiap informasi yang tidak dapat diperoleh dengan cara ini
kemudian dapat ditindaklanjuti pada saat bagan kertas menjadi tersedia. Selain itu, mungkin
ada permintaan tinggi untuk computer terminal di lantai perawatan atau dalam pengaturan
klinik perawatan rawat jalan sempit.

Mensintesis Informasi Pasien: Mengembangkan Daftar Masalah

Setelah informasi pasien dikumpulkan dari semua sumber yang diperlukan, apoteker dapat
membuat daftar lengkap kebutuhan perawatan kesehatan terkait farmasi yang mencakup
status penyakit pasien, masalah terkait obat, dan / atau tindakan pencegahan. Daftar masalah
ini harus diprioritaskan, dengan masalah yang paling signifikan secara klinis terdaftar
pertama.

Serikat Penyakit.
Sering disebut sebagai masalah medis, penyakit ini menyatakan pasien harus dimasukkan
dalam daftar kebutuhan perawatan kesehatan. Ini sering berasal dari diagnosis akut, seperti
pada kasus seorang pasien di rumah sakit, dan dari PMH. Praktisi seperti dokter, asisten
dokter, dan praktisi perawat adalah pengasuh utama yang mendiagnosis dan
mendokumentasikan keadaan penyakit ini dalam catatan medis. Contoh penyakit negara
termasuk hipertensi, hiperlipidemia, otitis media, dan CAP.

Masalah Terkait Narkoba

Setiap DRP dapat dianggap sebagai masalah keseluruhan, tetapi dapat diperluas sebagai
spesifik masalah dipertimbangkan. Beberapa DRP telah dijelaskan:

o Indikasi kekurangan obat.

Setiap diagnosis atau indikasi harus ditinjauuntuk menentukan ada atau tidaknya terapi obat
yang tepat, termasuk terapi obat sinergis atau profilaksis. Indikasi yang membutuhkan terapi
obat, Belum ada terapi lengkap atau lengkap, harus dievaluasi lebih lanjut

o Indikasi dengan obat yang salah.

Setiap diagnosis atau indikasi harus ditinjau untuk menentukan apakah terapi yang terkait
dengan itu efektif atau benar, tidak hanya dengan obat itu sendiri, tetapi juga dengan rute
pemberian. Seringkali, ini DRP menjamin evaluasi ulang ketika penyakit berkembang,
toleransi pasien meningkat, atau kemanjuran tidak diamati. Contoh dari jenis DRP ini adalah
pasien diobati dengan vankomisin intravena untuk kolitis Clostridium difficile. Rute
administrasi untuk vankomisin untuk indikasi ini harus oral, karena rute intravena tidak
efektif

o Dosis yang salah.

DRP ini memasukkan dosis obat yang mungkin terlalu tinggi atau terlalu rendah.

o Menerima obat secara tidak tepat. DRP ini dapat secara bergantian dijelaskan

sebagai pasien mengalami masalah dengan kepatuhan atau kepatuhan terhadap tertentu obat
atau rejimen. Namun, DRP ini mungkin juga berhubungan dengan kesalahpahaman pasien
tentang bagaimana obat tertentu harus diambil atau kurangnya ketersediaan agen, mungkin
karena masalah ketersediaan manufaktur atau keuangan pasien masalah.
 o Reaksi yang merugikan terhadap suatu obat.

Reaksi obat yang merugikan (ADR) seharusnya dinilai. Jika agen penyerang ditemukan,
mungkin dihentikan.

o Interaksi obat.

Terapi obat harus dievaluasi secara keseluruhan untuk masing-masing pasien, dan adanya
interaksi potensial atau aktual dengan terapi obat harus dipertimbangkan dan dievaluasi.

o Kurangnya indikasi obat.

Semua obat harus dihubungkan langsung dengan obat tertentu indikasi. Jika suatu indikasi
tidak ada atau tidak ada lagi untuk spesifik obat, pasien mungkin perlu disapih agen atau
menghentikannya.

DRP dapat bervariasi di alam dan sering muncul dari kondisi penyakit yang ada pada daftar
masalah pasien. Sangat mudah untuk menjadi kewalahan ketika mencoba mengidentifikasi
semuanya DRP untuk masing-masing pasien. Jadi, mengikuti proses yang terorganisir dan
bertahap adalah kunci untuk memastikan bahwa semua DRP diidentifikasi dan diprioritaskan
dengan benar

Sebagai contoh, pertimbangkan pertemuan pasien berikut. Sebaliknya sehat pasien tiba di
klinik setelah menyelesaikan uji coba perubahan gaya hidup untuk pasien barunya diagnosis
hipertensi. Pada kunjungan saat ini, tekanan darah pasien tetap ada meningkat, dan, bersama
dengan praktisi peresepan, apoteker setuju untuk membantu mengembangkan rencana
pengobatan untuk pasien ini.

Tindakan pencegahan.

Para profesional kesehatan juga mengambil tindakan untuk mencegah penyakit. Ini sering
memakan waktu bentuk tindakan pemeliharaan kesehatan, seperti pemberian imunisasi rutin
(mis., influenza, pneumokokus), dan pendidikan pasien, seperti penghentian merokok
penyuluhan. Juga termasuk dalam kategori ini adalah tindakan pencegahan terhadap penyakit
akut, termasuk profilaksis trombosis vena dalam dan profilaksis tukak lambung, masing-
masing dari yang mungkin diperlukan pada pasien rawat inap yang berisiko. Seringkali, ini
pencegahan langkah-langkah lebih rendah dalam prioritas daripada sebagian besar negara
penyakit dan DRP pada pasien daftar masalah; Namun, penting bahwa mereka dimasukkan.
Questions

1. What are some challenges that arise when searching for information in the medical
record?
the answer:
Problems That Often Appear in Hospital Management Systems
 Asynchronous data per department
In a hospital, there are several departments that handle different problems. In addition,
the hospital also has a department to regulate technical matters. For the hospital to
continue, these departments must synchronize and be integrated with each other.
However, unfortunately many hospitals in Indonesia have not implemented this.
Hospitals are still often found with asynchronous data per department. As a result,
each department has different data. Even if left unchecked, this would be very
dangerous for the survival of the hospital.
Just imagine if the emergency department (Emergency Department) has inpatient data
that is different from the administration. Patients may be displaced and not receive
intensive care even though the disease is already severe. For this reason, a
synchronous system is needed at the hospital.
 Risk of missing data
One feature of conventional hospital systems is the use of paper for medical records.
Though the age of paper will not last long. There is a risk of the paper being used up
by termites or other insects. Not to mention if the area where the hospital is affected
by natural disasters or fires, it could be that the patient's medical record disappears.
 There is double information
Hospitals, especially those that have been operating for a long time, naturally have
large amounts of data. Often hospitals are also reluctant to deal with the accumulation
of data. As a result, a lot of information is hidden and cannot be utilized maximally.
 For example, you can see from the circulation of inpatient fees. Before reaching the
finance department, there were still many hospitals that recorded costs from the ward,
pharmacy and laboratory departments. These costs must be collected one by one
because the systems are not connected to each other.

2. What is the difference between clinical notes and treatment notes?

the answer:

Clinical notes Inpatient paper charts often become thick with many types of written
clinical records. ten by many practitioners who treat patients. Residents and those
present the doctor will write a daily progress note that documents the updated and
abbreviated H&P, problem list, and plan. Other specialists (e.g. Cardiologist,
gastroenterologist) will also document their findings in a daily progress note after
their initial consultation

Care Notes Treatment records are most often used in inpatient settings. Care notes
including drug orders, drug administration records (MARs), documents - tion of
surgical procedures, and documentation of services such as radiation therapy,
physical therapy, occupational therapy, respiratory therapy, and nutrition. All of these
the chart area is important to review, because each provides details about
implementing patient care plans. Drug orders can be transcribed by practitioners to
the paper order form; this can then be faxed, scanned, or copied and sent to the
pharmacy to be processed and filled. Or, practitioners can enter drug orders directly
into a computer system using computerization prescriber order entries (CPOE,
discussed below); The order is then reviewed and processed by the pharmacist. The
order section of a chart can also contain orders from other practitioners, including
physical and occupational therapists, breathing therapist and nutritionist. The
rationale for this order can be found in treatment part notes for each of these
practitioners. It provides insight into patients the whole list of problems, because
these practitioners play an important role in managing various Health care needs are
on the list of individual patients

3. What are some ways that information can be systematically collected from a
patient’s medical record for the purposes of developing an assessment and plan?
The answer:

Patient information from electronic and written medical records. Becomes

comfortable with a consistent data review format that will help in efficient data
meeting. As you become more and more familiar with key components related to
pharmacy In your medical history and physical examination, you will find it easier
navigate the chart to get the information you need.

4. What are key pieces of information that should be gaeterd from the h&p in order to
identify drung-related problem
The answer:

Problems Regarding Drugs Drug-related problems (DRP) are events or problems

surrounding drug therapy which really or potentially interferes with the patient's
ability to receive opt therapeutic end results.6 DRP is a separate entity from the
 patient's specific disease country. In practice, the pharmacist can help determine the
actual existence or potential Initial DRP. Every observed DRP must be added to the
patient's health care needs list and ultimately serves as the basis for the pharmacist's
assessment of the patient.

5. What are some ways in wich drug related problems are untilized to create a
pharmacist driven problem

The answer:

a. The patient's problem in getting medicine

- Feel understanding about drugs and insist on asking for drugs that should
be prescribed by a doctor.
b. Patient problems at the doctor's prescription service
- Only take some of the prescribed medication.
- Prescription drugs are not available.
- Not knowing or informing of any potential allergies.
- There are duplications, contraindications, drug interactions, or other drug-
related problems (DRP’s) in prescriptions.
- The potential for medication errors in prescriptions, including illegible
writing, names of medicinal products or similar appearance of medicinal
products.
c. Patient problems in self-medication services
- Do not inform complaints / symptoms, only ask for drugs that are deemed
suitable.
- Do not understand the symptoms experienced.
- Does not inform the complaint in full so that warning symptoms are not
recognized.
d. The patient's problem is related to providing drug information
- Not getting information and education about the intended use of the drug.
e. Patient problems related to drug management
f. Patient problems related to drug preparation and compounding
- The supply of drugs or other pharmaceutical preparations is less accurate.
.