No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit : 06 Agustus 2020
Halaman :1 / 3
1. TIM PPI
8. Unit Terkait
2. TIM K3
3. TIM MUTU
4. Seluruh karyawan Puskesmas
Buku pelaporan monitoring PPI
9. Dokumen
Terkait
Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah petugas sudah melepaskan barang-
1.
barang pribadi ?
Apakah petugas mengenakan baju kerja dan
2.
sepatu tertutup ?
Apakah petugas sudah cuci tangan dengan
3.
memakai sabun ?
4. Apakah petugas memakai penutup kepala ?
5. Apakah petugas memakai gaun medis ?
6. Apakah petugas memakai masker N95 ?
Apakah petugas mengenakan masker bedah
7.
sekali pakai ?
8. Apakah petugas memakai goggle / faceshield ?
9. Apakah petugas memakai sarung tangan medis ?
Compliance rate (CR) : ……………………………%
…………..,………….
Pelaksana/Auditor
……………………………
NIP : ……………………………