PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
KANTOR UPTD PUSKESMAS MODO
Jln. Trans Modo No. 301 Kecamatan Bukal Kode Pos 94566 Telp. (0445)
Email; uptdpuskesmasmodo98@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 090/PKM-Modo/ / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : I Wayan Gara., A.Md.Kep

Nip : 19740902 199503 1 001

Jabatan : Kepala Kantor UPTD Puskesmas Modo

Dengan ini memberikan tugas kepada:

N Pangkat/
Nama/ Nip Nip Jabatan
o Golongan

1. Ni Ketut Rusniati A.Md Kep - II C Staf Puskesmas Modo

Untuk melaksanakan tugas : Deteksi dini hepatitis pada ibu hamil di wilayah kerja UPTD
Puskesmas Modo
Tanggal pelaksanaan : Dari tanggal Desember s/d Desember 2020.
Lama pelaksanaan : 22 hari kerja.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Modo, Desember 2020

Kepala UPTD Puskesmas Modo

I Wayan Gara., A. Md.Kep

Nip. 19740902 199503 1 001
 TANDA TANGAN DAN
NO TANGGAL DESA
CAP KEPALA DESA

1. Bukal

…………………….…….

2. Winangun

…………………….…….

3.
Rante Maranu

…………………….…….

Binuang
4.

…………………….…….

5. Mooyong

…………………….…….

6.
Modo

…………………….…….

Mulat
7.

…………………….…….
 TANDA TANGAN DAN
NO TANGGAL DESA
CAP KEPALA DESA

8. Mopu

…………………….…….

9. Potangoan

…………………….…….

10. Unone

…………………….…….

11. Yugut

…………………….…….

Diat
12.

…………………….…….

Biau
13.

…………………….…….

14. Bengkudu

…………………….…….
 TANDA TANGAN DAN
NO TANGGAL POSYANDU/ DESA
CAP KEPALA DESA

Kamboja/ Unone
15.

…………………….…….

Seroja/ Yugut
16.

…………………….…….

17. Sayang Anak/ Yugut

…………………….…….

18. Kasih Ibu/ Yugut

…………………….…….

Flamboyan/ Diat
19.

…………………….…….

Teratai/ Biau
20.

…………………….…….

Cempaka/ Bungkudu
21.

…………………….…….

22. Mokoponu/ Bungkudu

…………………….…….
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
KANTOR UPTD PUSKESMAS MODO
Jln. Trans Modo No. 301 Kecamatan Bukal Kode Pos 94566 Telp.
(0445)

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : / /SPPD/Pkm Modo 2019

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Modo

2. Nama pegawai yang diperintah Salam R. Masur., A.Md.Kep

3. a. Pangkat dan Golongan/ Nip Penata Tk.I/IIId. 19720725 199502 1 001

b. Jabatan Staf Puskesmas Modo
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
Melaksanakan imunisasi dasar rutin dan
booster pada bayi, balita , WUS dan ibu
4. Maksud perjalanan dinas
hamil diposyandu wilayah UPTD Puskesmas
Modo
5. Alat angkut yang digunakan Roda dua/ Motor
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Modo
b. Tempat tujuan 22 Posyandu wilayah UPTD Puskesmas
Modo
7. Lamanya perjalanan dinas 22 hari kerja
a. Tanggal berangkat
b. Tanggal harus tiba
8. Pengikut Nama Umur Hubungan keluarga
1.
2.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi UPTD Puskesmas Modo
b. Mata anggaran Bantuan Oprasional Kesehatan tahun 2019
10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : MODO
Pada tanggal : 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS MODO

I Wayan Gara., A.Md.Kep

Nip. 19740902 199503 1 001

N Berangkat : Puskesmas Modo

o (dari tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke : Posyandu

..........................................
Nip. ........................................................

I. Telah tiba di : Posyandu Insani Berangkat dari : Posyandu Insani

Pada tanggal: Pada tanggal:
Kepala desa : Bukal Kepala desa : Bukal

…………………………. ……………………………….
II. Telah tiba di : Posyandu Kenanga Berangkat dari : Posyandu Kenanga
Pada tanggal: Pada tanggal:
Kepala desa : Bukal Kepala desa : Bukal

…………………………. ………………………….
III Telah tiba di : Posyandu Erpobia Berangkat dari : Posyandu Erpobia
Pada tanggal: Pada tanggal:
Kepala desa : Bukal Kepala desa : Bukal

…………………………. ………………………….
IV Telah tiba di : Posyandu Melati Berangkat dari : Posyandu Melati
Pada tanggal: Pada tanggal:
Kepala desa : Winangun Kepala desa : Winangun

…………………………. ………………………….
V Telah tiba di : Posyandu Mawar Berangkat dari : Posyandu Mawar
Pada tanggal: Pada tanggal:
Kepala desa : Rante Marannu Kepala desa : Rante Marannu

…………………………. ………………………….

VI Telah tiba di : Posyandu Karya Bersama Berangkat dari: Posyandu Karya Bersama
 Pada tanggal: Pada tanggal:
Kepala desa : Binuang Kepala desa : Binuang

…………………………. ………………………….
VII Telah tiba di : Posyandu Asih Berangkat dari: Posyandu Asih
Pada tanggal: Pada tanggal:
Kepala desa : Mooyong Kepala desa : Mooyong

…………………………. ………………………….
VIII Telah tiba di : Posyandu Mentari Berangkat dari: Posyandu Mentari
Pada tanggal: Pada tanggal:
Kepala desa : Winangun Kepala desa : Winangun

…………………………. ………………………….
IX Telah tiba di : Posyandu Sekarsari Berangkat dari: Posyandu Sekarsari
Pada tanggal: Pada tanggal:
Kepala desa : Mooyong Kepala desa : Mooyong

…………………………. ………………………….
X Telah tiba di : Posyandu Kembang Berangkat dari: Posyandu Kembang
Pada tanggal: Pada tanggal:
Kepala desa : Modo Kepala desa : Modo

…………………………. ………………………….
XI Telah tiba di : Posyandu Mekar Berangkat dari: Posyandu Mekar
Pada tanggal: Pada tanggal:
Kepala desa : Modo Kepala desa : Modo

…………………………. ………………………….
XII Telah tiba di : Posyandu Anggrek Berangkat dari : Posyandu Anggrek
Pada tanggal: Pada tanggal:
Kepala desa : Mulat Kepala desa : Mulat

…………………………. ………………………….
XIII Telah tiba di : Posyandu Dahlia Berangkat dari: Posyandu Dahlia
Pada tanggal: Pada tanggal:
 Kepala desa : Mopu Kepala desa : Mopu

…………………………. ………………………….
XIV Telah tiba di : Posyandu Seruni Berangkat dari: Posyandu Seruni
Pada tanggal: Pada tanggal:
Kepala desa : Potangoan Kepala desa : Potangoan

…………………………. ………………………….
XV Telah tiba di : Posyandu Kamboja Berangkat dari: Posyandu Kamboja
Pada tanggal: Pada tanggal:
Kepala desa : Unone Kepala desa : Unone

…………………………. ………………………….
XVI Telah tiba di : Posyandu Seroja Berangkat dari : Posyandu Seroja
Pada tanggal: Pada tanggal:
Kepala desa : Yugut Kepala desa : Yugut

…………………………. ………………………….
XVII Telah tiba di : Sayang Anak Berangkat dari: Sayang Anak
Pada tanggal: Pada tanggal:
Kepala desa : Yugut Kepala desa : Yugut

…………………………. ………………………….
XVII Telah tiba di : Kasih Ibu Berangkat dari: Kasih Ibu
I Pada tanggal: Pada tanggal:
Kepala desa : Yugut Kepala desa : Yugut

…………………………. ………………………….

XIX Telah tiba di : Posyandu Flamboyan Berangkat dari : Posyandu Flamboyan

Pada tanggal: Pada tanggal:
Kepala desa : Diat Kepala desa : Diat
 ............................................ ..............................................
XX Telah tiba di : Posyandu Teratai Berangkat dari: Posyandu Teratai
Pada tanggal: Pada tanggal:
Kepala desa : Biau Kepala desa : Biau

................................... ...................................
XXI Telah tiba di : Posyandu Cempaka Berangkat dari: Posyandu Cempaka
Pada tanggal: Pada tanggal:
Kepala desa : Bungkudu Kepala desa : Bungkudu

…………………………. ………………………….
XXII Telah tiba di : Posyandu Mokoponu Berangkat dari: Posyandu Mokoponu
Pada tanggal: Pada tanggal:
Kepala desa : Bungkudu Kepala desa : Bungkudu

…………………………. ………………………….
Tiba di : Puskesmas Modo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut benar dilakukan atas
Pada tanggal : perintahnya semata mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu sesingkat singkatnya.
KEPALA UPTD PUSKESMAS MODO

I Wayan Gara., A.Md.Kep

Nip. 19740902 199503 1 001
CATATAN LAIN-LAIN

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturanp-peraturan keuangan negara. Apabila negara menderita rugi sebagai akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaanya (angka 8 lampiran surat Mentri Keuangan tanggal 30 April 1975.B296/I/4/1974).
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
KANTOR UPTD PUSKESMAS MODO
Jln. Trans Modo No. 301 Kecamatan Bukal Kode Pos 94566 Telp. (0445)
Email; uptdpuskesmasmodo98@gmail.com
 SURAT TUGAS
Nomor : 090/ /ST/Pkm Modo 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : I Wayan Gara., A.Md.Kep

Nip : 19740902 199503 1 001

Jabatan : Kepala Kantor UPTD Puskesmas Modo

Dengan ini memberikan tugas kepada:

N Pangkat/
Nama/ Nip Nip Jabatan
o Golongan
1. Salam R. Masur., A.Md.Kep 19720725 199502 1 001 Penata Tk.I/IIId Staf Puskesmas
Modo

Untuk melaksanakan tugas : Pelayanan Imunisasi dasar rutin dan Booster bagi bayi, balita, WUS
dan ibu hamil diposyandu wilayah Puskesmas Modo.
Tanggal pelaksanaan : Dari tanggal Desember s/d Desember 2019.
Lama pelaksanaan : 14 hari kerja.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Modo, Desember 2019

Kepala UPTD Puskesmas Modo

I Wayan Gara., A. Md.Kep

Nip. 19740902 199503 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
KANTOR UPTD PUSKESMAS MODO
Jln. Trans Modo No. 301 Kecamatan Bukal Kode Pos 94566 Telp. (0445)
Email; uptdpuskesmasmodo98@gmail.com
 SURAT TUGAS
Nomor : 090/ /ST/Pkm Modo 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : I Wayan Gara., A.Md.Kep

Nip : 19740902 199503 1 001

Jabatan : Kepala Kantor UPTD Puskesmas Modo

Dengan ini memberikan tugas kepada:

N Pangkat/
Nama/ Nip Nip Jabatan
o Golongan
1. Ni Ketut Ayu Astini., A.Md.Keb ._ _ Staf Puskesmas
Modo

Untuk melaksanakan tugas : Pelayanan Imunisasi dasar rutin dan Booster bagi bayi, balita, WUS
dan ibu hamil diposyandu wilayah Puskesmas Modo.
Tanggal pelaksanaan : Dari tanggal Desember s/d Desember 2019.
Lama pelaksanaan : 8 hari kerja.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Modo, Desember 2019

Kepala UPTD Puskesmas Modo

I Wayan Gara., A. Md.Kep

Nip. 19740902 199503 1 001