BUOL,

PERIHAL :PERMOHONAN MENGIKUTI SELEKSI KEPADA

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL YTH. BAPAK BUPATI BUOL
DAERAH DI–
BUOL

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : SELVI A. AHMAD

TEMPAT TANGGAL LAHIR : BUOL, 27 JULI 1997
JENIS KELAMIN : WANITA
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN / JURUSAN : S1-GIZI KESMAS/KESEHATAN MASYARAKAT
JABATAN YANG DILAMAR : ANALISIS KETAHANAN PANGAN
ALAMAT : LING. ROJI, KEL. BUOL
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEHADAPAN BAPAK, KIRANYA SAYA
DAPAT DITERIMA MENJADI CALON PEGAWAI APARATUR NEGARA DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUOL TAHUN ANGGARAN 2021.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN

PERSYARATAN SEBAGAI BERIKUT :

1. ASLI IJAZAH TERAKHIR DAN TRANSKRIP NILAI.

2. BUKTI AKREDITAS PERGURUAN TINGGI/PROGRAM STUDI.
3. PAS FOTO BERWARNA LATAR BELAKANG MERAH UKURAN 4X6 CM.
4. ASLI KTP.
5. SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN PERKA 14 TAHUN 2018 YANG DITANDATANGANI DI
ATAS MATERAI 10.000.
6. SCREENSHOOT BUKTI TERDAFTAR DAN LULUS PADA PERGURUAN TINGGI
YANG DIAMBIL DARI WEBSITE FORLAP.RISTEKDIKTI.GO.ID

SELURUH DOKUMEN YANG SAYA UNGGAH DAN SAMPAIKAN ADALAH BENAR, JIKA
TERDAPAT DATA YANG TIDAK BENAR/TIDAK SESUAI MAKA SAYA BERSEDIA
DIBATALAKAN/DIGUGURKAN DARI KEPESERTAAN DALAM SELURUH RANGKAIAN
PENGADAAN CASN KABUPATEN BUOL TAHUN 2021. DEMIKIAN PERMOHONAN INI
SAYA BUAT DAN ATAS PERKENAAN BAPAK DIUCAPKAN TERIMAKASIH.

YANG BERMOHON,

Materai 10000

SELVI A. AHMAD
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Selvi A. Ahmad

Tempat/Tanggal Lahir : Buol. 27 Juli 1997

Agama : Islam

Alamat : Link. Roji, Kel. Buol

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih ;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan honnat sebagai pegawai
swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia
dan Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Buol,
Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

Selvi A. Ahmad
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN PINDAH/BERMOHON PINDAH KERJA WILAYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Selvi A. Ahmad

Tempat/Tanggal Lahir : Buol. 27 Juli 1997

Pendidikan : S1-Gizi Kesehatan Masyarakat

Alamat : Link. Roji, Kel. Buol

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengabdi pada
Kabupaten Buol dan tidak mengajukan pindah baik pindah antar unit kerja dalam lingkungan
Kabupaten Buol maupun pindah instansi dangan alasan apapun sekurang-kurangnya selama
15 (lima belas) tahun sejak TMT CPNS.

Dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia
mengundurkan diri dan atau diberhentikan dari Pegawai Negeri Sipil.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun serta berkekuatan hukum untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buol,
Yang membuat
pernyataan,

Materai 10.000

Selvi A. Ahmad