SISTEM PELAYANAN KESEHATAN PRIMER

PERBEDAAN BPJS PEMERINTAH & SWASTA

DOSEN PENGAMPU :
KAIMUDDIN, S.PD., M.KES

DI SUSUN OLEH :

RISKA AMELIA (PO71200190006)

SEMESTER V

TK 3B

POLITEKKES KEMENKES JAMBI

PRODI DIII KEPERAWATAN

TA. 2021/2022
A. PERBEDAAN

1. Jumlah Premi

Penetapan besaran premi pada asuransi kesehatan swasta bervariasi tergantung pada
beberapa hal, antara lain: kebutuhan tertanggung, usia, risiko kesehatan dan beberapa hal
lainnya. Sedangkan pada BPJS kesehatan, besaran premi peserta telah diatur sesuai Peraturan
Presiden Nomor 64/2020, yaitu dimulai dari Kelas 3 senilai Rp 25.500, Kelas 2 senilai Rp
100.000, dan Kelas 3 senilai Rp 150.000.

Besaran premi asuransi kesehatan swasta umumnya lebih besar yaitu sejumlah ratusan
ribu per bulan. BPJS kesehatan mematok rata tanpa melihat usia dan risiko kesehatan. Terutama
untuk pekerja non formal seperti pedagang, nelayan, atau freelancer, juga bisa turut menjadi
peserta BPJS dengan tarif minimal.

Pada premi asuransi kesehatan swasta, telat membayar bisa memunculkan risiko polis
lapse atau tidak sah lagi. Pada BPJS Kesehatan, peserta bisa dikenakan denda 2% dari total iuran
yang dikenakan.

2. Manfaat

Manfaat yang ditawarkan asuransi kesehatan swasta umumnya mencakup biaya rawat
inap seperti kamar, kunjungan dokter, prosedur operasi, obat, jaminan kematian. Selain itu, ada
manfaat tambahan misalnya rawat jalan dan pasca-rawat inap sesuai kebutuhan. Pada polis
asuransi kesehatan swasta, biasanya Anda tidak akan menemukan manfaat yang berkaitan
dengan optik, gigi, dan kehamilan. Ini terkecuali jika masalah tersebut muncul akibat hal-hal
yang berkaitan langsung dengan penyakit atau kecelakaan.

Manfaat dari BPJS boleh dibilang cukup lengkap, tanpa pengecualian terhadap perawatan optik,
gigi, dan kehamilan. BPJS juga sering menawarkan perawatan seperti terapi, imunisasi, dan
penyuluhan KB.

3. Plafon

Prinsip penggunaan plafon atau anggaran yang tersedia hampir sama untuk asuransi kesehatan
swasta dan BPJS, yaitu sesuai kamar rumah sakit yang dipilih.

Pada asuransi kesehatan swasta, Anda disarankan memilih kamar yang harganya sesuai
dalam batasan di polis asuransi. Dengan demikian, Anda boleh menggunakan plafon yang
tersedia yang juga telah diatur batasannya dalam polis.

BPJS Kesehatan tidak ada batasan limit plafon dan Anda akan dirawat di kelas kamar
yang telah dibayar sesuai pilihan premi (Kelas 1, 2, atau 3).
4. Sistem Pembayaran Tagihan Rumah Sakit

Pada asuransi kesehatan swasta, tersedia tiga cara pembayaran yaitu:

a. Cashless

Pada pembayaran cashless, pasien atau tertanggung dipermudah dengan tidak harus
menaruh deposito, membayar tagihan, dan mengajukan klaim selama proses perawatan. Pasien
harus berobat di rumah sakit rekanan asuransi, memilih kamar sesuai harga batas di premi dan
tidak melewati plafon kredit yang diberikan asuransi. Jika syarat tersebut dipenuhi, asuransi akan
membayar sesuai tagihan.

b. Reimburse

Pada pembayaran reimburse, pasien atau tertanggung terlebih dahulu membayar seluruh
biaya rumah sakit dengan biaya sendiri, lalu mengajukan klaim ke asuransi untuk dibayarkan
kembali. Anda bisa memilih rumah sakit non-rekanan asuransi, tetapi dianjurkan untuk tetap
memilih kamar sesuai batasan premi supaya proses reimburse bisa sesuai tagihan.

c. Cash Plan

Dengan cash plan, pasien atau tertanggung akan diberikan santunan harian selama
dirawat di rumah sakit. Besarannya sesuai dengan manfaat yang tercantum di polis. Artinya,
pembayaran ini tidak ditentukan tagihan rumah sakit dan hanya akan membayar sejumlah yang
dikalikan dengan jumlah hari menginap di rumah sakit.

Dikarenakan seluruh biaya perawatan dengan BPJS Kesehatan akan ditanggung

pemerintah, boleh dibilang sistem pembayaran tagihan rumah sakit adalah cashless.

5. Pilihan Rumah Sakit

Perbandingan Asuransi Kesehatan Swasta dan BPJS yang Harus Dimengerti Pada
asuransi kesehatan swasta terbaik, tertanggung diberikan keleluasaan memilih layanan rumah
sakit, termasuk tanpa batasan wilayah misalnya harus berobat di luar negeri.

BPJS Kesehatan memiliki daftar rekanan atau rumah sakit rujukan yang biasanya
ditunjuk klinik kesehatan tertentu. Peserta boleh berobat ke klinik dan meminta surat rujukan,
lalu menggunakan sistem fasilitas kesehatan berjenjang sesuai saran dokter.

6. Pengecualian Penyakit Tertentu

Pengecualian penyakit tertentu harus menjadi catatan penting supaya proses klaim bisa
berlangsung lancar. Pada asuransi kesehatan swasta, biasanya calon tertanggung harus menjalani
cek up terlebih dahulu. Dari hasil tersebut, maka bisa diputuskan apa saja penyakit yang tidak
akan ditanggung sebelum resmi bergabung, misalnya tidak menanggung penyakit bawaan selama
beberapa tahun (pre-existing condition) atau dibatasi seterusnya.

Untuk BPJS Kesehatan, tidak ada jenis penyakit yang tidak ditanggung artinya tanpa
diskriminasi. Namun, tetap perhatikan juga Pasal 52 Peraturan Presiden Nomor 82/2018 tentang
Jaminan Kesehatan; telah disebutkan manfaat pelayanan kesehatan yang tidak dijamin Jaminan
Kesehatan Nasional-Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS).