SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

RS. BAPTIS KEDIRI

Jenis Ketrampilan : Pemeriksaan kadar gula darah

No. Revisi : 01
Nama Mahasiswa : _________________________________
Prodi / NIM : ________________/_________________
Tingkat / Semester : ________________/_________________
Hari / Tanggal : ________________/_________________
Tempat Praktik : _________________________________

*Skala
NO KOMPONEN
(0, 1, 2, 3)
I Persiapan alat :
1 Baki
2 Alat glucometer
3 Glucose strip
4 Jarum lancet/autoklik
5 Alkohol swab
6 bengkok
7 Sarung tangan on steril
II Tahap pra interaksi :
1 Verifikasi order
2 Persiapan diri perawat
3 Siapkan alat
4 Siapkan lingkungan : Jaga privacy klien tutup sketsel
III Tahap orientasi :
1 Membawa alat dan mengidentifikasi pasien (menanyakan nama, membaca kartu TT, membaca gelang
pasien)
2 Berikan salam terapeutik
3 Klarifikasi kontrak waktu
4 Jelaskan tujuan dan prosedur pada pasien/keluarga
5 Beri kesempatan klien/keluarga untuk bertanya
6 Persiapkan alat didekatkan klien
IV Tahap kerja :
1 Mencuci tangan dengan benar
2 Persiapkan posisi tangan pasien  
3 Cek glukosmeter atau alat autoklik apakah sudah berfungsi dengan baik  
4 Masukkan glucose strip pada bagian alat glukosemeter  
5 Desinfeksi area jari yang akan ditusuk menggunakan alcohol swab  
6 Tusuk ujung jari dengan menggunakan jarum lancet atau autoklik
7 Tempelkan darah pada strip
8 Tunggu beberapa detik sampai hasil muncul pada layar alat autoklik/glukosemeter
9 Bersihkan bekas darah di jari dengan menggunkan alcohol swab
10 Bereskan alat - alat
V Tahap terminasi :
1 Evaluasi respon klien
2 Simpulkan hasil kegiatan
3 Pemberian pesan
4 Kontrak waktu, tempat, topik / kegiatan selanjutnya
VI Dokumentasikan :
1 Respon klien
2 Waktu pelaksanaan tindakan dan hasil
VII Sikap :
1 Komunikasi terapeutik
2 Mempertahankan prinsip kerja
3 Bekerja dengan hati-hati dan cermat
4 Bekerja secara sistematis

VIII Kognitif
 *Skala
NO KOMPONEN
(0, 1, 2, 3)
1 Tujuan pemeriksaan gula darah
2 Jenis – jenis pemeriksaan gula darah
3 Nilai normal dari gula darah
4 Penyebab peningkatan kadar gula darah
Ket : * : Isi dengan skala 0, 1, 2, atau 3 sesuai dengan panduan penelian kreteria check list

1. Tabel Penilaian
Nilai akhir
Sub nilai
Tahap Tahap Bobot Score Total nilai x 100
(Bobot x Score)
Maksimal Score (30)
I Persiapan alat dan
1
ligkungan
II Tahap Prainteraksi 1
III Tahap Orientasi 1
IV Tahap Kerja 3
V Tahap Terminasi 1
VI Dokumentasi 1
VII Sikap 1
VIII Kognitif 1
Total nilai

2. Konversi Nilai
A : ≥ 80,0
AB : 75,0 - <79,9
B : 70,0 - <74,9
BC : 65,0 - <69,9
C : 55,0 - <64,9
D : 50,0 - <54,9
E : < 50,0

Hasil : Lulus/Tidak lulus

* coret yang tidak perlu

Catatan :

Kediri, …………………………….
Pembimbing/Penguji :

( ________________________)