Judul KTI :

FORMULASI MINUMAN PROBIOTIK SARI BUAH SAWO (Manilkara zapota) DENGAN

PENAMBAHAN KULTUR BAKTERI Lactobacillus bulgaricus DAN Streptococcus
thermophillus

Tugas :

Kuesioner Penelitian Hubungan Pola Makan dengan Gastritis Pada

Mahasiswa D3 Farmasi Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya

I. Data Pribadi

a) Nama :

b) Usia :

c) Tingkat :

II. Frekuensi Makan

1. Berapa kali anda makan dalam satu hari

a. >3 kali

b. 2-3 kali

c. <2 kali

d. Tidak tentu
 2. Apakah anda makan secara teratur

a. Ya, rutin setiap hari (terjadwal)

b. Ya, jika akan beraktivitas di kampus (hari-hari kuliah)

c. Ya, tetapi jarang

d. Tidak, hanya makan jika lapar

3. Apakah anda sering mengonsumsi makanan tambahan/snack (misalnya :

susu, biscuit, roti, buah, jajanan, dll)

a. Ya, rutin setiap hari

b. Ya, kadang-kadang

c. Ya, jika ada kegiatan/sedang sibuk

d. Tidak, jarang

4. Apakah anda sedang/pernah menjalani diet atau usaha menurunkan berat

badan?

a. Tidak, saya tetap makan sesuai kebiasaan saya setiap hari

b. Ya, kadang-kadang membatasi konsumsi makanan tertentu (misalnya :

nasi, daging, susu,dll) untuk berdiet

c. Ya, saya kadang-kadang menghindari makan (makan siang/makan

malam) untuk berdiet

d. Ya, saya selalu melaksanakan diet dan membatasi makanan seminimal

mungkin

III. Waktu makan

5. Berapa lama jeda antara waktu makan anda biasanya

a. 4-5 jam

b. 6-7 jam
 c. 8-9 jam

d. Tidak tentu

6. Apakah anda terbiasa sarapan pagi?

a. Ya, rutin setiap hari (terjadwal)

b. Ya, jika akan beraktivitas (hari-hari kuliah)

c. Ya, kalau lapar

d. Tidak pernah/jarang

IV. Jenis makanan yang mengiritasi

Kafein

7. Apakah anda memiliki kebiasaan meminum teh?

a. Tidak

b. Ya, tetapi jarang

c. Ya, 1-2 cangkir per hari

d. Ya, 3-4 cangkir perhari

8. Apakah anda memiliki kebiasaan meminum kopi?

a. Tidak

b. Ya, tetapi jarang

c. Ya, 1-2 cangkir per hari

d. Ya, 3-4 cangkir perhari

Soda

9. Apakah anda memiliki kebiasaan meminum minuman bersoda?

a. Tidak
 b. Ya, tetapi jarang

c. Ya, 1-2 kaleng per hari

d. Ya, 3-4 kaleng per hari

Pedas

10. Apakah anda memiliki kebiasaan makan makanan pedas?

a. Tidak

b. Ya, tapi jarang

c. Ya, 1-2 kali per hari mengonsumsi makanan pedas

d. Ya, 3-4 kali per hari mengonsumsi makanan pedas

Asam

11. Apakah anda memiliki kebiasaan makan makanan/minuman asam?

a. Tidak

b. Ya, tapi jarang

c. Ya, 1-2 kali per hari mengonsumsi makanan/minuman asam

d. Ya, 3-4 kali per hari mengonsumsi makanan/minuman asam

V. Gejala gangguan lambung

12. Sakit/nyeri/rasa tidak enak di ulu hati/perut bagian atas

a. Tidak pernah

b. Jarang

c. Kadang-kadang

d. Sering (>4 kali dalam seminggu)

13. Rasa panas terbakar/tidak nyaman di bagian dada/bawah tulang dada

 a. Tidak pernah

b. Jarang

c. Kadang-kadang

d. Sering (>4 kali dalam seminggu)

14. Kembung setelah makan dengan porsi biasa

a. Tidak pernah

b. Jarang

c. Kadang-kadang

d. Sering (>4 kali dalam seminggu)

15. Perut penuh, cepat kenyang

a. Tidak pernah

b. Jarang

c. Kadang-kadang

d. Sering (>4 kali dalam seminggu)

16. Mengalami gejala mual

a. Tidak pernah

b. Jarang

c. Kadang-kadang

d. Sering (>4 kali dalam seminggu)

17. Muntah

a. Tidak pernah

b. Jarang

c. Kadang-kadang
 d. Sering (>4 kali dalam seminggu)

18. Sering bersendawa

a. Tidak pernah

b. Jarang

c. Kadang-kadang

d. Sering (>4 kali dalam seminggu)

19. Buang air besar dengan tinja berwarna hitam

a. Tidak pernah

b. Jarang

c. Kadang-kadang

d. Sering (>4 kali dalam seminggu)

20. Hilang nafsu makan

a. Tidak pernah

b. Jarang

c. Kadang-kadang

d. Sering (>4 kali dalam seminggu)