LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

“TUMOR PARU”

Disusun oleh :
Wilda Khaerunnisa
P07120520048

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
TAHUN AKADEMIK
2020/2021

LEMBAR PENGESAHAN
Telah disahkan “Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah “Tumor Paru”
guna memenuhi tugas mandiri Stase Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
Tahun 2020/2021

Yogyakarta, Maret 2021

Diajukan oleh :
Wilda Khaerunnisa Johari
NIM. P07120520048

Mengetahui,

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

A. Definisi
 Tumor merupakan salah satu dari lima karakteristik inflamasi berasal dari bahasa
latin, yang berarti bengkak. Istilah Tumor ini digunakan untuk menggambarkan pertumbuhan
biologikal jaringan yang tidak normal. Menurut Brooker, 2001 pertumbuhan tumor dapat
digolongkan sebagai ganas (malignant) atau jinak (benign).
Sel tumor pada tumor jinak bersifat tumbuh lambat, sehingga tumor jinak pada
umumnya tidak cepat membesar. Sel tumor mendesak jaringan sehat sekitarnya secara
serempak sehingga terbentuk simpai (serabut pembungkus yang memisahkan jaringan tumor
dari jaringan sehat). Oleh karena bersimpai maka pada umumnya tumor jinak mudah
dikeluarkan dengan cara operasi (Robin dan Kumar, 1995).
Kanker adalah sebuah penyakit yang ditandai dengan pembagian sel yang tidak
teratur dan kemampuan sel-sel ini untuk menyerang jaringan biologis lainnya, baik dengan
pertumbuhan langsung di jaringan yang bersebelahan (invasi) atau dengan migrasi sel ke
tempat yang jauh (metastasis). Pertumbuhan yang tidak teratur ini menyebabkan kerusakan
DNA, menyebabkan mutasi di gen vital yang mengontrol pembagian sel, dan fungsi lainnya
(Tjakra, 1991).
Karsinoma bronkogenik adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari saluran
napas. ( Hood Al sagaff, dkk 1993 )
Kanker paru adalah tumor berbahaya yang tumbuh diparu, sebagian besar kanker paru berasal
dari sel-sel didalam paru tapi dapat juga berasal dari bagian tubuh lain yang terkena kanker.
( Zerich 150105 Weblog, by Erich )

B. Etiologi

1.      Merokok.
Tak diragukan lagi merupakan faktor utama. Suatu hubungan statistik yang defenitif telah
ditegakkan antara perokok berat (lebih dari dua puluh batang sehari) dari kanker paru
(karsinoma bronkogenik). Perokok seperti ini mempunyai kecenderung sepuluh kali lebih
besar dari pada perokok ringan. Selanjutnya orang perokok berat yang sebelumnya dan telah
meninggalkan kebiasaannya akan kembali ke pola resiko bukan perokok dalam waktu
sekitar 10 tahun. Hidrokarbon karsinogenik telah ditemukan dalam ter dari tembakau rokok
yang jika dikenakan pada kulit hewan, menimbulkan tumor.
2.      Iradiasi.
Insiden karsinoma paru yang tinggi pada penambang kobalt di Schneeberg dan penambang
radium di Joachimsthal (lebih dari 50 % meninggal akibat kanker paru) berkaitan dengan
adanya bahan radioaktif dalam bentuk radon. Bahan ini diduga merupakan agen etiologi
operatif.
3.      Kanker paru akibat kerja.
Terdapat insiden yang tinggi dari pekerja yang terpapar dengan karbonil nikel (pelebur
nikel) dan arsenic (pembasmi rumput). Pekerja pemecah hematite (paru – paru hematite) dan
orang – orang yang bekerja dengan asbestos dan dengan kromat juga mengalami
peningkatan insiden.
4.      Polusi udara.
Mereka yang tinggal di kota mempunyai angka kanker paru yang lebih tinggi dari pada
mereka yang tinggal di desa dan walaupun telah diketahui adanya karsinogen dari industri
dan uap diesel dalam atmosfer di kota.
5.      Genetik.
Terdapat perubahan/ mutasi beberapa gen yang berperan dalam kanker
paru, yakni Proton oncogene, Tumor suppressor gene, Gene encoding enzyme.
 6.      Diet
Dari beberapa penelitian melaporkan bahwa rendahnya konsumsi terhadap betakarotene,
selenium, dan vit. A menyebabkan tingginya risiko terkena kanker paru.
Faktor Predisposisi
1.      Perokok aktif
2.      Wanita lebih suseptible terhadap carsinogen tobacco.
3.      Perokok pasif
4.      Pekerja radioaktif
5.      Asbestos worker
6.      Pekerja yang terpapar debu yang mengandung : arsen, chromium,
uranium, nikel, vinyl clorida, dan gas mustard.

C. Patofisiologi

Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/ sub bronkus menyebabkan cilia
hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan karsinogen. Dengan adanya
pengendapan karsinogen maka menyebabkan metaplasia,hyperplasia dan displasia. Bila lesi
perifer yang disebabkan oleh metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang pleura,
biasa timbul efusi pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pada kosta dan korpus vertebra.
Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang terbesar. Lesi ini
menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan diikuti dengan supurasi di bagian distal.
Gejala – gejala yang timbul dapat berupa batuk, hemoptysis, dispneu, demam, dan
dingin.Wheezing unilateral dapat terdengan pada auskultasi.
Pada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menunjukkan adanya metastase,
khususnya pada hati. Kanker paru dapat bermetastase ke struktur – struktur terdekat seperti
kelenjar limfe, dinding esofagus, pericardium, otak, tulang rangka

Pathway
D. Manifestasi klinis

1. Batuk yang terus menerus dan berkepanjangan

2. Napas pendek-pendek dan suara parau
3. Batuk berdarah dan berdahak
4. Nyeri pada dada, ketika batuk dan menarik napas yang dalam
5. Hilang nafsu makan dan berat badan

E. Klasifikasi
1. Karsinoma sel skuamosa (epidermoid) merupakan tipe histologik karsinoma
bronkogenik yang paling sering ditemukan, berasal dari permukaan
epitel bronkus.
2. Adenokarsinoma. Memperlihatkan susunan karsinoma seperti kelenjar bronkus dan
dapat mengandung mucus
3. Karsinoma sel bronchial alveolar merupakan sub tipe adenokarsinoma yang jarang
ditemukan dan berasal dari epitel alveolus/bronkiolus terminalis.
4. Karsinoma sel besar: sel-sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk dengan
sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam-macam.
5. Karsinoma sel kecil: seperti tipe sel skuamosa, biasanya terletak di tengah disekitar
percabangan utama bronki.

F. Pemeriksaan diagnostic
1.      Radiologi
a.      Foto thorax posterior – anterior (PA) dan leteral serta Tomografi dada.
Merupakan pemeriksaan awal sederhana yang dapat mendeteksi adanya kanker paru.
Menggambarkan bentuk, ukuran dan lokasi lesi. Dapat menyatakan massa udara pada bagian
hilus, effuse pleural, atelektasis erosi tulang rusuk atau vertebra.
b.      Bronkhografi.
Untuk melihat tumor di percabangan bronkus.

2.      Laboratorium.
a. Sitologi (sputum, pleural, atau nodus limfe). dilakukan untuk mengkaji adanya/ tahap
karsinoma.
b. Pemeriksaan fungsi paru dan GDA dapat dilakukan untuk mengkaji kapasitas untuk
memenuhi kebutuhan ventilasi.
c. Tes kulit, jumlah absolute limfosit Dapat dilakukan untuk mengevaluasi kompetensi
imun (umum pada kanker paru).
 3.      Histopatologi.
a.      Bronkoskopi
Memungkinkan visualisasi, pencucian bagian,dan pembersihan sitologi lesi (besarnya
karsinoma bronkogenik dapat diketahui).
b.      Biopsi Trans Torakal (TTB).
Biopsi dengan TTB terutama untuk lesi yang letaknya perifer dengan ukuranc.   
Torakoskopi. Biopsi tumor didaerah pleura memberikan hasil yang lebih baik dengan cara
torakoskopi.
d.      Mediastinosopi.
Untuk mendapatkan tumor metastasis atau kelenjar getah bening yang terlibat.
e.       Torakotomi,
Totakotomi untuk diagnostic kanker paru dikerjakan bila bermacam – macam prosedur non
invasif dan invasif sebelumnya gagal mendapatkan sel tumor.
4.      Pencitraan.
a. CT-Scanning, untuk mengevaluasi jaringan parenkim paru dan pleura MRI,
untuk menunjukkan keadaan mediastinum.

G. Penatalaksanaan
1.      Penatalaksanaan Medik
Pembedahan, memiliki kemungkinan kesembuhan terbaik, namun hanya < 25% kasus yang
bisa dioperasi dan hanya 25% diantaranya ( 5% dari semua kasus ) yang telah hidup setelah 5
tahun. Tingkat mortalitas perioperatif sebesar 3% pada lobektomi dan 6% pada
pneumonektomi
a. Radioterapi radikal, digunakan pada kasus kanker paru bukan sel kecil yang tidak
bisa dioperasi. Tetapi radikal sesuai untuk penyakit yang bersifat lokal dan hanya
menyembuhklan sedikit diantaranya.
b. Radioterapi paliatif, untuk hemoptisis, batuk, sesak napas atau nyeri
local
c. Kemoterapi, digunakan pada kanker paru sel kecil, karena pembedahan
Tidak pernah sesuai dengan histologi kanker jenis ini. Peran kemoterapi pada kanker
bukan sel kecil belum jelas.
d. Terapi endobronkia, seperti kerioterapi, tetapi laser atau penggunaan
stent dapat
memulihkan gejala dengan cepat pada pasien dengan penyakit
endobronkial yang signifikan
e. Perawatan faliatif, opiat terutama membantu mengurangi nyeri dan
Dyspnea Steroid membantu mengurangi gejala non spesifik dan memperbaiki selera
makan
2.      Penatalaksanaan Keperawatan
a.   Bantu pasien untuk mencari posisi yang paling sedikit nyerinya
b.   Dalam tindakan psikologis kurangi ansietas dengan memberikan informasi yang sering,
sederhana, jelas tentang apa yang sedang dilakukan untuk    Mengatasi kondisi dan apa
makna respons terhadap pengobatan.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TUMOR PARU

A. Pengkajian
1.      Identitas
         Identitas  klien
Merupakan  biodata  klien  yang  meliputi  :  nama,  umur,  jenis  kelamin,  agama,  suku 
bangsa / ras,  pendidikan,  bahasa  yang  dipakai,  pekerjaan,  penghasilan  dan  alamat. 
2.      Riwayat Keperawatan
a.      Riwayat  penyakit  sekarang
Keluhan  utama
Keluhan  yang  biasa  muncul  pada  klien  Kanker paru – paru biasanya
batuk terus menerus, dahak berdarah, sesak nafas dan pendek – pendek,
sakit kepala.
b.      Riwayat  kesehatan terdahulu
Kemungkinan yang muncul pada riwayat kesehatan terdahulu pada pasien dengan Ca Paru
antara lain, perokok berat, lingkungan tempat tinggal di daerah yang tercemar polusi udara,
pernah menglami bronchitis kronik, pernah terpajan bahan kimia seperti asbestos.
c.       Riwayat  penyakit  keluarga
Di keluarga pasien ada yang pernah mengidap penyakit kanker paru –
paru.
d.      Riwayat  psikososial
Kaji  adanya emosi  kecemasan, pandangan klien terhadap dirinya, serta interaksi social
yang mungkin terhambat akibat gejala penyakit seperti batuk yang berkepanjangan.
e.       Pola – pola  fungsi  kesehatan    
1) Aktivitas/istirahat.:
Kelemahan, ketidakmampuan, mempertahankan
kebiasaan rutin, dispnoe karena aktivitas , kelesuan biasanya tahap
lanjut.
2) Sirkulasi Peningkaran Vena Jugulari, Bunyi jantung:
gesekan perikordial ( menujukan efusi ) tachycardia, disritmia,
jari tabuh.
3) Integritas Ego :
Ansietas, takut akan kematian, menolak kondisi
yang berat, gelisah, insomnia, pertanyan yang diulang-ulang.
4) Eliminasi ;
Diare yang hilang timbul (ketidakseimbngan ormonal,)Peningkatan
frekuesnsi/jumlah urine( Ketidakseimbngan Hormonal ).
5) Makanan/cairan :
Penurunan Berat badan, nafsu makan buruk,
penurunan masukan makanan, kesulitan menelan,
haus/peningkatan masukan cairan. Kurus, kerempeng, atau
penampilan kurang bobot ( tahap lanjut 0, Edema  wajah,
periorbital ( ketidakseimbangan hormonal ), Glukosa dalam urine .
6) Ketidaknyamanan/nyeri:
 nyeri dada, dimana tidak/dapat dipengaruhi oleh perubahan posisi.Nyeri bahu/tangan,
nyeri tulang/sendi, erosi kartilago sekunder terhadap peningkatan hormon
pertumbuhan.Nyeri abdomen hilang/timbul\
7) Pernafasan :
Batuk ringan atau perubahan pola batuk dari biasanya , peningkatan produksi sputum,
nafas pendek, pekerja terpapar bahan karsinogenik, serak, paralisis pita suara, dan
riwayat merokok.Dsipnoe, meni gfkat dengan kerja, peningkatan fremitus taktil,
krekels/mengi pada inspirasi atau ekspirasi ( ganguan aliran udara ). Krekels/mengi
yang menetap penyimpangan trakeal( area yang mengalami lesi ) Hemoptisis.
8) Keamanan :
Demam,  mungkin ada/tidak, kemerahan, kulit pucat.
9) Seksualitas :
Ginekomastia, amenorea, atau impoten.
10) Penyuluhan/pembelajaran :
Faktor resiko keluarga, : adanya riwayat kanker paru, TBC. Kegagalan untuk
membaik.
f.       Pemeriksaaan Fisik
1) Inspeksi
- Pola, frekuensi, kedalaman,jenis nafas, durasi inspirasi ekspirasi.
Kesimetrisan dada, Retraksi otot-otot dada, penggunaan otot-otot bantu
pernafasan. Penggunaan otot bantu napas, yang terlihat dengan mengangkat
bahu, menunjukan peningkatan kerja pernapasan. Kaji postur tubuh, Pasien
dengan penyakit paru obstruktif sering duduk dan menyangga diri dengan tangan
atau menyangga dengan siku di meja sebagai upaya untuk tetap mengangkat
klavikula sehingga memperluas kernampuan ekspansi dada.
- Sianosis (kebiruan)
Pada pasien dengan kanker paru – paru biasanya terjadi sianosis akibat dari
gangguan pola nafas yang menyebabkan terjadinya hipoksia
- Bentuk kuku
pada pasien dengan kanker paru – paru biasanya
memiliki kuku berbentuk tabuh
- kaji adanya edema
Biasanya terjadi edema pada muka, leher,dan lengan
- kulit pucat
akibat kesulitan bernafas
- frekuensi batuk
batuk biasanya terus-menerus
- karakteristik sputum

2) Palpasi
- Nyeri pada dada Ketika pemeriksa menekan bagian dada, pasien akan merasa
nyeri
- Taktil fremitus
Pada pasien normal vibrasi taktil fremitus ada. Ini dapat menurun
atau tidak ada bila terdapat sesuatu dintara tangan pemeriksa dan paru pasien serta
dinding dada. Sebagai contoh, bila ada efusi pleura, penebalan pleural atau
pnemotorak akan menyebabkan pemeriksa tidak mungkin merasakan vibrasi ini
atau vibrasi menurun
 - Denyut nadi,frekuensi,irama dan kekuatan
- Capillary refill
3) Perkusi
- Mengetuk dada memastikan adanya pembesaran organ paru
- Ada penumpukan cairan (sekret)
4) Auskultasi
- Suara nafas
Pada obstruksi jalan napas seperti penyakit paru obstruksi menahun (PPOM) atau
atelektasis, intensitas bunyi napas menurun. Pada penebalan pleural, efusi pleural,
pneumotoraks, dan kegemukan ada substansi abnormal Jaringan fibrosa, cairan,
udara, atau lemak antara stetoskop dan paru di bawahnya; substansi ini menyekat
bunyi napas dari stetoskop, membuat bunyi napas menjadi tidak nyaring.
- Suara tambahan nafas
Bunyi napas bronkial, selain terdengar pada trakea orang normal, juga terdengar
pada beberapa situasi dimana ada konsolidasi contohnya pneumonia. Bunyi napas
bronkial juga terdengar di atas efusi pleural dimana paru normal tertekan. Bunyi
crackles terjadi pada pneumonia, gagal jantung kongestif, dan fibrosis pulmonalis.
Baik crackles inspirasi maupun ekspirasi dapat terauskultasi pada bronkiektaksis.
Bunyi ekstra seperti mengi berarti adanya penyempitan jalan napas. Ini dapat
disebabkan oleh asma, benda asing, mukus di jalan napas, stenosis, dan lain-lain.
- Tekanan darah
- Denyut jantung

B. Data Penunjang
- Foto dada, PA dan lateral
- CT scan/MRI
- Bronchoscope
- Sitologi

3.      Diagnosa Keperawatan

1.      Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
2.      Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas.
3.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoksia kronik pada jaringan paru.
4.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan secara umum.
5.      Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penekanan saraf oleh tumor paru.

4.      INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

1 Ketidakefektifan pola nafas NOC : NIC :

berhubungan dengan penurunan   Respiratory status:  Airway Management
ekspansi paru ventiolation          Buka jalan nafas dengan teknik
  Respiratory status: chin lift atau jaw thrust bila perlu
Definisi : Inspirasi atau ekspirasi Airway patency          Posisikan pasien untuk
yang tidak memberi ventilasi   Vital sign status memaksimalkan ventilasi
 Kriteria Hasil :          Identivikassi pasien perlunya
Batasan Karakteristik:   Mendemonstrasikan pemasangan alat jalan nafas buatan
          Perubahan kedalaman bernafas batuk efektif          Pasang mayo bila perlu
          Perubaham ekskursi dada dengan suara nafas         Lakukan fisioterapi bila perlu
          Mengambil posisi  tiga titik yang besih, tidak          Kluarkan sekret dengan batuk
          Bradipneu ada sianosis dan atau suction
          Penurunan tekanan ekspirasi dyspneu ( mamou          Auskultassi suara nafas, catat
          Penurunan ventilasi se menit mengeluarkan adanya suara tambahan
          Penurunan kapsitas vital septum,mampu          Lakulkan suction pada mayo
          Dipneu bernafas dengan          Berikan brinkodilator bila perlu
          Peningkatan diameter anterior mudah, tidak ada          Berikan pelembab udara kassa
posterior pursed lips) basah NaCl lembab
          Pernapasan cuping hidung   Menunjukkan jalan         Atur intake untuk cairan
          Ortopneu nafas yang paten mengoptimalkan keseimbangan.
          Fese ekspirassi memanjang ( klien tidak merasa         Monitor respirasi dan status O2
          Pernapasan bibir tercekik, irama Oxygen Therapy
          Takipneu nafas, frekuensi          Bersihkan mulut, hidung dan
          Penggunaan otot eksesorius pernafasan dalam sekret trakea
untuk bernapas rentang normal,          Pertahankan jalan nafas yang
Faktor faktor yang berhubungan : tidak ada suara paten
          Ansietas abnormal)          Atur peralatan oksigen
          Posisi tubuh   Tanda- tanda vital          Monitor aliran oksigen
          Defomitas tulang dalam rentang          Pertahankan posisi pasien
          Defomitas dinding dada normal(tekanan          Observasi adanya tanda – tanda
          Keletihan darah, nadi, hiperventilasi
          Hiperventilasi pernafasan)          Monitor adanya kecemasan
          Sindrom hipoventilasi pasien terhadan oksigenasi
          Gangguan muskuloskeletal
          Kerusakan neurologis Vital Sign Monitoring
          Imaturitas neurologis          Monitor TD,nadi,suhu,dan RR
          Disfungsi neuromuskular          Catat adanya fluktuasi tekanan
          Obesitas darah
          Nyeri          Monitor Vs saat pasien
          Keletihan otot pernafasan berbaring, duduk n, atau berdiri
cedera medula spinalis          Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
         Monitor TD, nadi,
RR,sebelum,selama,dan setelah
aktivitass
         Monitor kualitas dari nadi
         Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
         Monitor suara paru
         Monitor pola pernafasan
abnormal
         Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
         Monitor sianosis perifer

2 Ketidakefektifan pembersihan
jalan nafas berhubungan dengan
obstruksi jalan nafas.
Definisi : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan
kiebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
          Tidak ada batuk
          Suara napas tambahan
          Perubahan frekuensi napas
          Perubahan irama napas
          Sianosis
          Kesulitan berbicara atau
mengeluarakan suara
          Penurunan bunyi napas
          Dipsneu
          Sputum dalam jumlah yang   Menunjukkan jalan
berlebihan
          Batuk yang tidak efektif
          Orthopneu
          Gelisah
          Mata terbuka lebar
Faktor Yang berhubungan:
         Lingkungan:
          Perokok pasif
          Pengisap asap
          Merokok
         Obstruksi jalan nafas:
          Spasme jalan nafas
          Mokus dalam jumlah
berlebihan
          Eksudat dalam jalan alveoli
          Mareti asing dalam jalan nafas
          Adanya jalan nafas buatan
          Sekresi bertahan/sisa sekresi
          Sekresi dalam bronki
         Fisiologis:
          Jalan nafas alergik
          Asma
          Penyakit paru obstruktif kronik
         Monitor adanya cushing
triad(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi,peningkatan sistolik)
         Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NOC: NIC:
  Respiratory Status: Airway Suction
Ventilation          Pastikan kebutuhan oral /
  Respiratory status: trakeal suctioning
Airway patency          Auskultassi suara nafas
sebelum dan sesudah suctioning
Kriteria Hasil:          Informasikan pada klien dan
  Mendemonstrasikan kluarga tentang suctioning
batuk efektif dan          Minta pasien nafas dalam
suara nafas yang sebelum suction dilakukan
bersih, tidak ada          Berikan O2 dengan
sianosis dan menggunakan nasal untuk
dyspneu(mampu memfasilitassi suction nasotrakeal
mengelurkan          Gunakan alat yang steril setiap
sputum,mampu melakukan tindakan
bernafas dengan          Anjurkan passien untuk
mudah,tidak ada istirahat dan nafass dalam setelah
suara nafas kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
abnormal)          Monitor status oksigen pasien
         Ajarkan keluarga bagaimana
nafas yang paten cara melakukan suction
( klien tidak merasa          Hentikan suction dan berikan
tercekik, irama oksigen apabila pasien
nafas,frekuensi menunjukkan
pernafasan dalam bradikardi,peningkatan saturassi O2
rentang ,dll.
normal,tidak ada
suara nafas Airway Management
abnormala)          Buka jalan nafas, gunakan
  Mampu teknik chin lift atau jaw thrust bila
mengidentifikasika perlu
n dan mencegah          Posisikan pasien untuk
faktor yang dapat memaksimalkan ventilasi
menghambat bjalan          Identifikasi pasien perlunya
nafas pemasangan alat jalan nafas buatan
         Pasang mayo bila perlu
         Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
         Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
         Auskultassi suara nafass , catat
adanya suara tambahan
         Lakukan suction pada mayo
           Hiperplasihiperplasi dinding          Berikan bronkodilator bila
bronkial perlu
          Infeksi          Berikan pelembab udara kassa
          Disfungsi neuromuskular basah NaCl lembab
         Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
         Monitor rspirasi dan status O2
3 Gangguan pertukaran gas NOC : NOC:
berhubungan dengan hipoksia   Respiratory Airway Management
kronik pada jaringan paru. Status:Gas          Buka jalan nafas, gunakan
Definisi : Kelebihan atau defisit exchange teknik chin lift atau jaw thrust bila
pada oksigenasi atau eleminassi   Respiratory status: perlu
karbon dioksida pada membran Ventilation          Posisikan passien untuk
alveolar - kapiler   Vital Sign status mamaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil :          Identifikasi pasien perlunya
          PH darah arteri abnormal   Mendemonstrasikan pemasangan alat jalan nafas buatan
          PH arteri abnormal peningkatan          Pasang mayo bila perlu
          Pernafasan ventilassi dan          Lakukan fisioterapi dada jika
abnormal(mis,pucat,kehitaman) oksigenassi yang perlu
          Konfusi adekuat          Keluarkan sekret dengan batuk
          Sianosis(pada neonatus saja)   Memelihara atau suction
          Penurunan karbondioksida kebersihan paru –          Auskultassi suara nafass , catat
          Diaforesis paru dan bebas dari adanya suara tambahan
          Dispneu tanda – tanda          Lakukan suction pada mayo
          Sakit kepala saat bangun distress pernafasan         Berikan bronkodilator bila
          Hiperkapnia   Mendemonstrasikan perlu
          Hipoksemia batuk efektif dan          Berikan pelembab udara kassa
          Hipoksia suara nafas yang basah NaCl lembab
          Iritabilitas bersih,tidak ada          Atur intake untuk cairan
          Nafas cuping hidung sianosis dan mengoptimalkan keseimbangan
          Gelisah dyspneu ( mampu          Monitor rspirasi dan status O2
          Samnolen mengeluarkan Respiratory Monitoring
          Takikardi sputum, mampu          Monitor rata – rata ,kedalaman,
gangguan penglihatan bernafas dengan irama, dan usaha respirasi
Faktor-faktor yang berhubungan : mudah,tidak ada          Catat pergerakan dada, amati
          Perubahan membran alveolar – pursed lips) kesimetrisan,pengguanaan otot
kapiler   Tanda – tanda vital tambahan,retraksi otot
          Ventilasi - perfusi dalam rentang supraclavicular dan intercostal
normal          Monitor suara nafas,seperti
dengkur
         Monitor pola
nafas:bradipneu,takipneu,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
         Catat lokassi trakea
         Monitor kelelahan otot
diafragma(gerakan paradoksis)
         Auskultassi suara nafas ,catat
 area penurunan/ tidak adaventilasi
dan suara nafas tambahan
         Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles dan
rocki pada jalan nafs trauma
         Auskultassi suara paru setelah
tindakan untuik mengetahui
hasilnya.
4 Intoleransi aktivitas berhubungan NOC: NIC :
dengan kelemahan secara umum.  Energy Consevation Activity Therapy
  Activity tolerance          Kolaborasikan dengan tenaga
  SelfCare: ADls rehabilitasi medik dalam
Kriteria Hasil : merencanakan program terapi yang
          Berpartisipassi tepat
dalam aktifitas fisik         Bantu klien untuk
tanpa disertai mengidentifikasi aktivitas yang
peningkatan mampu dilakukan
tekanan darah , nadi          Bantu untuk memilih aktivitas
dan RR yang konsisten yang sesuai dengan
          Mampu kemampuan fisik , psikologi dan
melakukan sosial
aktifitass sehari         
-  Bantu untuk mengidentifikasi
harib (ADLs)secara dan mendapatkan sumber yang
mandiri diperlukan untuk aktivitas yang di
          Tanda – tanda inginkan
vital normal          Banytu untuk mendapatkan alat
          Energy bantuan aktivitas seperti kursi roda,
psikomotor krek,
          Level kelemahan          Bantu untuk mengidentivikasi
          Mampu kegiatan yang disukai
berpindah:dengan          Bantu klien untuk membuat
atau tanpa bantuan jadwal latihan diwaktu luang
alat          Bantu pasien / keluarga
          Status untuk ,mengidentifikasi kekurangan
kardiopulmonari dalam beraktifitas
adekuat          Sediakan penguatan positif bagi
          Sirkulassi status yang aktif beraktivitas
baik          Bantu pasien untuk
          Status respirasi: mengembangkan motivasi diridan
pertukaran gas dan penguatan
ventilasi adekuat          Monitor respon
fisik,emosi,sosial dan spiritual

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan

Hasil

5. Nyeri akut NOC NIC

          Pain Level, Pain Management
Definisi : Pengalaman sensori          Pain control          Lakukan pengkajian nyeri secara
dan emosional yang tidak          Comfort level komprehensif termasuk lokasi,
menyenangkan yang muncul karakteristik, durasi frekuensi, kualitas
akibat kerusakan jaringan Kriteria Hasil : dan faktor presipitasi
yang aktual atau potensial          Mampu mengontrol          Observasi reaksi nonverbal dan
atau digambarkan dalam hal nyeri (tahu penyebab ketidaknyamanan
kerusakan sedemikian rupa nyeri, mampu          Gunakan teknik komunikasi
(International Association for menggunakan tehnik terapeutik untuk mengetahui pengalaman
the study of Pain): awitan nonfarmakologi untuk nyeri pasien
yang tiba-tiba atau lambat dan mengurangi nyeri,          Kaji kultur yang mempengaruhi
intensitas ringan hingga berat mencari bantuan) respon nyeri
dengan akhir yang dapat          Melaporkan bahwa         Evaluasi pengalaman nyeri masa
diantisipasi atau diprediksi nyeri berkurang dengan lampau
dan berlangsung 6 bulan menggunakan          Evaluasi bersama pasien dan tim
manajemen nyeri kesehatan lain tentang ketidakefektifan
Batasan Karakteristik :          Mampu mengenali kontrol nyeri masa Iampau
         Perubahan selera makan nyeri (skala, intensitas,         Bantu pasierl dan keluarga untuk
         Perubahan tekanan darah frekuensi dan tanda mencari dan menemukan dukungan
         Perubahan frekwensi nyeri)          Kontrol lingkungan yang dapat
jantung          Menyatakan rasa mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
         Perubahan frekwensi nyaman setelah nyeri pencahayaan dan kebisingan
pernapasan berkurang          Kurangi faktor presipitasi nyeri
         Laporan isyarat          Pilih dan lakukan penanganan nyeri
         Diaforesis (farmakologi, non farmakologi dan inter
         Perilaku distraksi personal)
(mis,berjaIan mondar-mandir          Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
mencari orang lain dan atau menentukan intervensi
aktivitas lain, aktivitas yang          Ajarkan tentang teknik non
berulang) farmakologi
         Mengekspresikan          Berikan anaIgetik untuk mengurangi
perilaku (mis, gelisah, nyeri
merengek, menangis)          Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
         Masker wajah (mis, mata          Tingkatkan istirahat
kurang bercahaya, tampak          Kolaborasikan dengan dokter jika ada
kacau, gerakan mata keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
berpencar atau tetap pada satu          Monitor penerimaan pasien tentang
fokus meringis) manajemen nyeri
         Sikap melindungi area Analgesic Administration
nyeri          Tentukan lokasi, karakteristik,
         Fokus menyempit (mis, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
gangguan persepsi nyeri, pemberian obat
hambatan proses berfikir,          Cek instruksi dokter tentang jenis
penurunan interaksi dengan obat, dosis, dan frekuensi
orang dan lingkungan)          Cek riwayat alergi
         Indikasi nyeri yang dapat          Pilih analgesik yang diperlukan atau
diamati kombinasi dari analgesik ketika
          Perubahan posisi untuk pemberian lebih dari satu
menghindari nyeri          Tentukan pilihan analgesik tergantung
         Sikap tubuh melindungi tipe dan beratnya nyeri
         Dilatasi pupil          Tentukan analgesik pilihan, rute
         Melaporkan nyeri secara pemberian, dan dosis optimal
verbal          Pilih rute pemberian secara IV, IM
         Gangguan tidur untuk pengobatan nyeri secara teratur
         Monitor vital sign sebelum dan
Faktor Yang Berhubungan : sesudah pemberian analgesik pertama kali
         Agen cedera (mis,          Berikan analgesik tepat waktu
biologis, zat kimia, fisik, terutama saat nyeri hebat
psikologis)          Evaluasi efektivitas analgesik, tanda

5. IMPLEMENTASI
Dari hasil entervensi yang telah tertulis implementasi / pelaksanaan yang dilakukan
disesuaikan dengan keadaan pasien dirumah sakit pekasanaan perupakan pengelolahan dan
perwujudan, dan rencana tindakan yang meliputi beberapa bagina, yaitu validasi, rencana
keperawatan, memberikan asuhan keperawatan dan pengumpulan data.

6.      EVALUASI
1.      Evaluasi adalah perbandingan yang sistematik dan terencana tentang keresahan klien dengan
berdasar tujuan yang telah ditetapkan.
2.      Dalamevaluasi tujuan tersebut terdapat 3 alternatif yaitu :
- Tujuan tercapai : Pasien menunjukkan perubahan dengan standart
yang telah ditetapkan.
- Tujuan tercapai sebagian : Pasien menunjukkan perubahan sebagai sebagian
sesuai dengan standart yang telah ditetapkan.
- Tujuan tidak tercapai : Pasien tidak menunjukkan perubahan dan
kemajuan sama sekali.
 DAFTAR PUSTAKA

Behrman E Richar. 2000. Ilmu Kesehatan Anak. Vol 2. Edisi 15. Jakarta: EGC

Carpenito – Moyet, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : Penerbit     Buku
Kedokteran EGC

Doenges E Mailyn,1999.  Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk perencanaan dan

pendokumentasian perawatan pasien. Edisi 3. Jakarta, EGC

Mansjoer, A,.2000.Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III, Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius
Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Klinis Proses- Proses Penyakit . Jakarta :EGC