PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTUR
JL. Raya Bantur No.2203 Bantur Malang  (0341) 841113

NAMA : RM NO :
JENIS KELAMIN :
UMUR : STATUS : Umum/BPJS/
ALAMAT : NAMA KK :
TES DASS 42
(DEPRESSION ANCIETAS STRESS SCALE)
0 : Tidak sesuai dengan saya sama sekali, atau tidak pernah.
1 : Sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu, atau kadang kadang.
2 : Sesuai dengan saya sampai batas yang dapat dipertimbangkan, atau lumayan sering.
3 : Sangat sesuai dengan saya, atau sering sekali.

No PERNYATAAN 0 1 2 3

POIN STRESS
1 Saya marah karena hal-hal sepele.
2 Saya cenderung bersikap berlebihan terhadap suatu keadaan
3 Saya sulit untuk bersantai.
4 Saya merasa mudah kesal/jengkel.
5 Saya terlalu sering merasa cemas.
Saya cenderung tidak sabar ketika mengalami penundaan (misalnya:
6
kemacetan lalu lintas, menunggu sesuatu).
7 Saya merasa mudah tersinggung.
8 Saya merasa sulit beristirahat.
9 Saya merasa mudah marah.
10 Saya merasa sulit tenang setelah saya kesal.
11 Saya sulit bersabar dalam menghadapi gangguan.
12 Saya merasa gelisah.
13 Saya tidak terima bila ada sesuatu yang mengganggu pekerjaan saya.
14 Saya mudah gelisah.
Total : ..................... (Normal / Ringan / Sedang / Berat / Sangat Berat)
POIN CEMAS
15 Bibir kering.
Saya merasa sesak nafas (misalnya: seringkali terengah-engah atau
16 tidak dapat bernafas padahal tidak melakukan aktivitas fisik
sebelumnya).
17 Saya merasa goyah (misalnya, kaki terasa mau ’copot’).
Saya merasa sangat khawatir dan akan merasa sangat lega jika semua
18
ini berakhir.
19 Saya merasa lemas seperti mau pingsan.
Saya berkeringat secara berlebihan (misalnya: tangan berkeringat),
20 padahal temperatur tidak panas atau tidak melakukan aktivitas fisik
sebelumnya.
21 Saya takut tanpa alasan yang jelas.
22 Saya sulit menelan.
Saya merasakan denyut jantung saya sendiri (misalnya: merasa detak
23
jantung meningkat atau melemah).
24 Saya merasa saya hampir panik.
25 Saya takut hal-hal sepele menghambat saya
26 Saya merasa sangat ketakutan.
27 Saya merasa khawatir dengan keadaan yang membuat saya panik
28 Saya merasa gemetar (misalnya: pada tangan).
Total : ..................... (Normal / Ringan / Sedang / Berat / Sangat Berat)
 POIN DEPRESI
29 Saya sama sekali tidak dapat merasakan perasaan positif.
30 Saya tidak kuat lagi untuk melakukan suatu kegiatan.
31 Saya merasa tidak ada yang diharapkan di masa depan.
32 Saya merasa sedih dan tertekan.
33 Saya merasa kehilangan minat akan segala hal.
34 Saya merasa bahwa saya tidak berharga sebagai seorang manusia.
35 Saya merasa bahwa hidup tidak bermanfaat.
36 Saya tidak dapat menikmati hasil pekerjaan saya
37 Saya merasa putus asa dan sedih.
38 Saya tidak bersemangat dalam hal apapun.
39 Saya merasa bahwa saya tidak berharga.
40 Saya merasa masa depan saya suram.
41 Saya merasa hidup saya tidak berarti.
42 Saya tidak punya kemauan dalam melakukan kegiatan.
Total : ..................... (Normal / Ringan / Sedang / Berat / Sangat Berat)

SCORING DASS DEPRESI ANSIETAS STRESS

Normal 0–9 0-7 0 – 14
Ringan 10 – 13 8-9 15 – 18
Sedang 14 – 20 10 - 14 19 – 25
Berat 21 – 27 15 - 19 26 – 33
Sangat Berat 28 + 20+ 34+

Harap diperiksa kembali, jangan sampai ada yang terlewatkan. Terima kasih.

Kesimpulan : .......................................................................................................................................................
......................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

Saran :
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

Malang,....................................
Perawat Pemeriksa

(....................................................)