LAPORAN PENDAHULUAN

(Hari Pertama)

I. Kasus(masalah utama)

..................................................................................................................................................

II. Proses terjadinya masalah

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
......................

III. A. Pohon masalah

 b. Data yang perlu dikaji

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.....................

IV. Diagnosa Keperawatan

a. ............................................................................................................................................
b. ............................................................................................................................................
c. ............................................................................................................................................
d. ............................................................................................................................................
e. ............................................................................................................................................

V. Rencana tindakan keperawatan

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA
 TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE..................

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

2. Diagnosa keperawatan:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

3. Tujuan khusus:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

4. Tindakan keperawatan:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

ORIENTASI
1. Salam Terapeutik:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

2. Evaluasi/ Validasi:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

3. Kontrak: Topik, waktu, dan tempat

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

KERJA: Langkah-Langkah Tindakan keperawatan

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
 ..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

TERMINASI:
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan:
Subyektif:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Obyektif:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telah dilakukan):
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

3. Kontrak yang akan datang (Topik, waktu, dan tempat):

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :___________________________(L/P) Tanggal Pengkajian :_____________________
Umur :___________________________ RM No. :_____________________
Alamat :___________________________
Pekerjaan :___________________________
Informan :___________________________

II. ALASAN MASUK

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
2. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak

Bila ya jelaskan___________________________________________________________________
3. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
4. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ya tidak

Bila ya jelaskan___________________________________________________________________

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal

Jelaskan :___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Masalah keperawatan :____________________________________________________________

7. Kesan Kepribadian klien: extrovert introvert lain-lain:__________________

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ya tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/ perawatan
 _______________________ __________________________ ___________________________
_______________________ __________________________ ___________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________________________

V. STATUS MENTAL

1. Penampilan
tidak rapi penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan : __________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

2. Kesadaran
 Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
compos mentis apatis/ sedasi somnolensia
sopor subkoma koma

 Kwalitatif
tidak berubah berubah
meninggi gangguan tidur: sebutkan______________________________
hipnosa disosiasi: sebutkan____________________________________

Jelaskan :___________________________________________________________________

3. Disorientasi
waktu tempat orang

Jelaskan :___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea

Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimase tremor gagap
stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia
command automatism atomatisma nagativisme reaksi konversi
verbigerasi berjalan kaku/ rigit kompulsif lain-2 sebutkan

5. Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar labil
inadequat anhedonia marasa kesepian eforia
ambivalen apati marah depresif/ sedih
cemas: ringan sedang berat panik

Jelaskan :___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

6. Persepsi
halusinasi ilusi depersonalisasi derealisasi

Macam Halusinasi
pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain, sebutkan...................
 Jelaskan :___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

7. Proses Pikir
 Arus Pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar
fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/ persevarasi
tangansial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi
main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain2 sebutkan..

Jelaskan :___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

 Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuh diri ideas of reference pikiran magis
alienasi isolaso sosial rendah diri
preokupasi pesimisme fobia sebutkan.........................
waham: sebutkan jenisnya
agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol pikir
kejaran dosa

Jelaskan :___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

 Bentuk Pikir
realistik nonrealistik
autistik dereistik

Jelaskan :___________________________________________________________________

8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
hipermnesia, sebutkan ...................................................................

Jelaskan :___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

10. Kemampuan Penilaian

gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan :___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

11. Daya Tilik Diri/ Insight

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :___________________________________________________________________
 Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

12. Interaksi selama Wawancara

bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
kontak mata kurang defensif curiga

Jelaskan :___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

VI. FISIK
1. Keadaan umum ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2. Tanda vital: TD:___________ N:___________ S:_____________ P:_______
3. UKur: TB:___________ BB:__________ turun naik
4. Keluhan fisik: tidak ya jelaskan...............................
_________________________________________________________________________________
5. Pemeriksaan fisik:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Jelaskan :__________________________________________________________________________
Masalah keperawatan : _______________________________________________________________

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri
a. Citra tubuh :___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b. Identitas :___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
c. Peran
:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
d. Ideal diri :___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
e. Harga diri :___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : _______________________________________________________________

2. Genogram
 3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________________

4. Spiritual dan kultural

a. Nilai dan keyakinan
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
c. Kegiatan ibadah
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah keperawatan:_______________________________________________________________

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ______________________ s/d _________________________
Tidur malam lama : ______________________ s/d _________________________
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : _____________________ s/d _____________________

6. Pengginaan obat
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya Tidak
Sistem pendukung Ya Tidak

8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
 Pengaturan keuangan Ya Tidak

9. Aktivitas di luar rumah

Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan :___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

IX. MEKANISME KOPING

Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya ...................... Lainnya ......................
Masalah keperawatan : ______________________________________________________________

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan ekonomi, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah lainnya, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________________

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presiptasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya _______________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________________

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : _________________________________________________________________

Terapi medik : _________________________________________________________________

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

____________________________ _____________________________
 ____________________________ _____________________________
____________________________ _____________________________
____________________________ _____________________________
____________________________ _____________________________

XIV. ANALISA DATA

No DATA MASALAH
XV. POHON MASALAH

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
 ______________________________
Mahasiswa

______________________________

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang :
Nama Pasien :
No. Register :

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : _________________ Ruangan : _____________________ RM No. : _________________

NO Tanggal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx & Jam
1 27-10- 1. Identifikasi halusinasi, jenis, isi, S:
2015 frekuensi, waktu terjadi, pencetus, “pagi mba”
perasaan respon “masih ingat mba. Mba diana”
10.00 2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi: “hehehe”
menghardik, obat, bercakap-cakap, “baik mba”
melakukan kegiatan harian “nyenyak saja mba.”
3. Latih cara mengontrol halusinasi “iya mba. Disini saja mba”
dengan menghardik “saya melihat sosok yang memakai baju
4. Memasukkan pada jadwal kegiatan warna hitam-hitam, berpostur besar,
untuk latihan menghardik bawa keris. Saya melihat di tembok, kaca.
Sosok hitam itu seperti ingin mau
membunuh saya.”
“biasanya muncul saat saya sendirian
mba. Biasanya muncul 2x sehari, saat
pagi hari dan menjelang maghrib.”
“biasanya muncul kalau saya kurang tidur
juga mba.”
“yaa saya jengkel mba. Sebel. Takut juga
mba.”
“Iya mba.”
“lupa mba”
“ada 5 mba”
“ iya mba. Ada 4 mba.”
“sudah pernah mba.”
“lupa mba”
“iya mba”
“iya mba.”
“pergi-pergi jangan ganggu aku lagi.
Kamu tidak nyata”
“diucapkan dalam hati mba”
“iya mba”
“3x atau sampai halusinasinya pergi mba”
“iya mba”
“iya mba”
“biasanya pergi biasanya enggak mba”
“iya mba”
“gak mau mba.”
“ya gak mau mba”
“iya mba. Kalau halusinasinya muncul
saya akan menghardiknya.”
“iya mba.”
“waktu pagi hari aja mba.”
“ya mba.”
“senang mba.”
“menghardik, lupa mba”
“menghardik, kegiatan, bercakap-cakap,
obat-obatan.”
“pergi-pergi jangan ganggu aku lagi,
kamu tidak nyata.”
“Dalam hati mba. Sampai halusinasinya
hilang mba”
“iya mba.”
“iya mba.”
“iya mba”
“disini saja mba.”
“besok aja mba”
“iya mba. Sama-sama mba”

O:
Klien kooperatif, kontak mata kurang,
sesekali melihat perawat.
TD: 120/80 mmHG
N: 80x/menit
RR: 20x/menit
S: 36,0

A:
Kognitif:
- Klien dapat mengidentifikasi tentang
halusinasinya
- klien dapat menyebutkan kembali
tentang cara mengontrol halusinasi
meskipun awalnya klien lupa.

Afektif
- Klien dapat mengakui jika bayangan
itu halusinasi
- Kllien dapat menyadari jika
halusinasinya datang, klien merasa
terganggu dan takut

Psikomotor
Klien dapat mempraktekkan kembali
tentang cara menghardik

P:
Klien: melanjutkan SP 2 tentang obat-
obatan, meningkatkan motivasi klien
untuk tidak malas dalam melaksanakan
jadwal kegiatan sehari-harinya.
Perawat:
Mengajarkan tentang obat-obatan yang
dikonsumsinya
 RENCANA TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

A. TOPIK:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

B. TUJUAN:
1. Tujuan Umum:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

2. Tujuan Khusus:
a................................................................................................................................................
b................................................................................................................................................
c. ...............................................................................................................................................

C. LANDASAN TEORI
Yaitu: justifikasi TAK dibutuhkan pada kondisi klien yang akan disertakan

D. KLIEN
1. Karakteristik/ kriteria
2. Proses seleksi

E. PENGORGANISASIAN
1. Waktu : tanggal, hari, jam, lama tiap langkah kegiatan
2. Tim terapis : leader, Co leader, Fasilitator, Observer
3. Metoda/ media

F. PROSES PELAKSANAAN
1. Orientasi
 Salam dan perkenalan
 Penjelasan tujuan dan aturan main

2. Kerja
 Langkah-langkah kegiatan

3. Terminasi
 Evaluasi respons subjektif klien
 Evaluasi respons objektif (observasi perilaku klien selama kegiatan dikaitkan dengan tujuan)
 Tindak lanjut: apa yang dapat klien laksanakan setelah TAK
 Kontrak yang akan datang
 RENCANA KUNJUNGAN RUMAH

A. Identitas klien
B. Tujuan kunjungan rumah
C. Rencana tindakan keperawatan
1. Orientasi
a. Salam dan perkenalan
b. Kaji informasi tentang klien (validasi data)

2. Kerja (tindakan keperawatan)

a. Tindakan keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan
b. Tindakan keperawatan untuk keluarga (sesuai tugas kesehatan keluarga)
c. Bila klien sudah dirumah: ajarkan bagaimana keluarga untuk adaptasi dengan klien

3. Terminasi
a. Evaluasi respons keluarga terhadap kunjungan rumah (subjektif)
b. Evaluasi kemampuan keluarga terhadap asuhan klien (objektif)
c. Tindak lanjut: kesepakatan keluarga terlibat dalam asuhan (di rumah sakit atau di rumah)
d. Rencana pertemuan berikut (dirumah sakit dan atau di rumah)
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

1. Tuliskan nama klien, nomor rekam medik, nama ruangan tempat klien dirawat

2. Tuliskan tanggal dan jam, nomor urut diagnosa keperawatan pada kolom diagnosa

3. Pada kolom diagnosa tuliskan rumusan diagnosa dengan rumusan P.E.S (problem, etiologi, dan
simptoms dalam bentuk subyektif dan objektif), atau PE (problem dan etiologi)

4. Jika ditemukan masalah baru diluar data dasar yang ada di lembar pengkajian maka tulis :
a. Data subyektif dan data obyektif (DS dan DO)
b. Diagnosa keperawatan ditulis langsung dibawah DS dan DO

5. Kolom perencanaan diisi dengan:

a. Tujuan umum : bertujuan menyelesaikan permasalahan dari diagnosa keperawatan
b. Tujuan khusus : bertujuan menyelesaikan etiologi dan diagnosa keperawatan, tujuan khusus
dapat berypa tujuan pengetahuan psikomotor afektif yang diperlukan dari klien, selain itu tujuan
khusus dapat dikaitkan dengan kebutuhan klien terhadap sistem pendukung dan terapi medik
sertakan kriteria evaluasi
c. Rencana tindakan perawatan menggambarkan serangkaian tindakan untuk mencapai setiap tujuan
khusus yang disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan kesehatan jiwa

6. Kolom rasional, tulis alasan dan landasan teori untuk tiap tindakan yang direncanakan

7. Tanda tangan dan nama jelas dari perawat pada akhir penulisan diagnosa dan rencana tindakan
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat
II. IDENTITAS
1.Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama
perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik
yang akan dibicarakan.
2.Usia dan No. RM Lihat RM
3.Alamat
4.Pekerjaan
5.Mahasiswa menuliskan sumber data / informan

III. ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien/keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini?
2. Bagaimaa gambaran gejala tersebut ?

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini
2. Tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut.
3. Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
4. Bagaimana hasilnya ?

V. FAKTOR PREDISPOSISI
 RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu,
bila ya beri tanda 3 pada kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak
2. Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya. Apabila dia
dapat beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda 3 pada
kotak berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda 3
pada kotak kurang berhasil. Apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau
menetap maka beri tanda 3 pada kotak tidak berhasil.
3. Tanyakan apakah klien pernah mengalami gangguan fisik / penyakit termasuk gangguan
pertumbuhan dan perkembangan

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan
penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan
kriminal. Beri tanda 3 sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan
atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda 4 pada kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada
kotak ke dua. Jika klien pernah mengalami pelaku dan jelas tentang kejadian yang dialami klien
2. Tanyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik bio, psiko, sosio, kultural,
spiritual seperti (kegagalan, kehilangan / perpisahan / kematian, trauma selama tumbuh
kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu
3. Bagaimana kesan kepribadian klien ?

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami
gangguan jiwa, jika ada beri tanda 3 pada kotak ya dan jika tidak beri tanda 3 pada kotak tidak.
Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana
hubungan klien dengan anggota keluarga terdekat. Tanyakan apa gejala yang dialami serta
 riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VI. STATUS MENTAL

Beri tanda 3 pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi.
Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik,
baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai di luar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat,
identitas, situasi/kondisi)
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Kesadaran
 Kwantitatif/penurunan kesadaran
 Compos mentis : sadarkan diri
 Apati : individu mulai mengantuk acuh tak acuh terhadap rangsang yang
masuk, diperlukan rangsang yang kuat untuk menarik perhatian
 Somnolensia : jelas sudah mengantuk, diperlukan rangsang yang kuat lagi
untuk menarik perhatian
 Sopor : ingatan, orientasi dan
pertimbangan sudah hilang
 Subkoma dan koma : tidak ada respon terhadap rangsang yang keras

 Kwalitatif
a. Tidak berubah : Mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan
lingkungannya dan dirinya (sesuai dengan kenyataan)
b. Berubah : Tidak mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan
lingkungannya dan dirinya pada taraf tidak sesuai dengan kenyataan
c. Gangguan tidur : Dapat berupa insomnia, somnambulisme, nightmare, narkolepsi
d. meninggi : Keadaan dengan respon yang meninggi terhadap rangsang seperti
suara terasa lebih keras, warna terlihat lebih tenang dll
e. Hipnosa : Kesadaran yang sengaja diubah menurun / menyempit
f. Disosiasi : Tingkah laku / kejadian yang memisahkan dirinya secra psikologik
dengan kesadarannya contoh : trans, fugue dll

3. Orientasi waktu, tempat dan orang jelas

Jelaskan data objektif dan subjektif terkait hal-hal diatas
Masalah keperawatan sesuai dengan data

4. Aktivitas Motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
Kelambatan
a. Hipokinesa, hipoaktifitas : gerakan atau aktivitas yang berkurang
b. Sub stupor katatonik : reaksi terhadap lingkungan sangat
berkurang gerakan dan aktivitas
menjadi lambat
c. Katalepsi : mempertahankan secara
kaku posisi badan tertentu juga bila hendak
diubah orang lain
d. Flexibilitas serea : mempertahankan posisi yang
dibuat orang lain
Peningkatan
a. Hiperkinesa, hiperaktivitas : gerakan atau aktivitas yang berlebihan
b. Gaduh gelisah katonik : aktivitas motorik yang tidak bertujuan yang berkali-kali seakan
tidak dipengaruhi rangsang luar
 c. Tik : gerakan involunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok oto yang
relatif kecil
d. Grimase : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol
e. Tremor : jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjujurkan tangan
f. Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulangkali mencuci tangan,
mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan
g. Mannerism : pergerakan yang stereotipe dan testrsi (seperti bermain sandiwara)
h. Ekhopraksia : meniru gerakan orang lain pada saat dilihatnya.
i. Verbegerasi : berkali-kali mengucapkan sebuah kata yang tidak tercantum

Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

5. Afek-emosi
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Adekuat : afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada
b. Inadekuat : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada
c. Datar/dangkal : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan
d. Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
e. Labil : emosi yang cepat berubah-ubah
f. Anhedonia : ketidak mampuan merasakan kesenangan
g. Kesepian : merasa dirinya ditinggalkan
h. Eforia : rasa gembira yang berlebihan
i. Ambivalensi : afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama terhadap seseorang,
obyek atau sesuatu hal.
j. Apati : berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua hal disertai rasa
terpencil dan tidak peduli
k. Marah : sudah jelas
l. Depresif/sedih : seperti perasaan susah, tak berguna, gagal, putus asa dsb
m. Cemas : perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya, sebutkan tingkatnya

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

6. Persepsi
a. Apakah ada halusinasi ? kalau ada termasuk jenis apa ?
b. Apakah ada ilusi ? kalau ada deskripsikan
 Jenis-jenis halusinasi sudah jelas
 Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi
 Masalah keperawatan sesuai dengan data
c. Apakah ada depersonalisasi : perasaan aneh tentang dirinya atau perasaan bahwa pribadinya
tidak seperti biasanya, tidak
menurut kenyataan.
d. Derealisasi : perasaan aneh tentang lingkungannya dan tidak menurut kenyataan

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

7. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara
7.1 Arus pikir
a. Koheren : kalimat / pembicaraan dapat dipahami dengan baik
b. Inkoheren : kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit dipahami
c. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan
d. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
e. Asosiasi longgar : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat
lainnya, dan klien tidak menyadarinya
 f. Flight of Ideas : pembicaraan yang melompat dari satu topik ke topik lainnya masih ada
hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
g. Bloking : pembicaraan terhenti tiba0tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali
h. Perseverasi : berulang-ulang menceritakan sesuatu ide, tema secara berlebihan
i. Logorea : pembicaraan cepat tidak terkontrol
j. Neologisme : membentuk kata-kata baru yang tidak dipahami oleh umum
k. Irelevansi : ucapan yang tidak ada hubungannya dengan pertanyaan atau dengan
hal yang sedang dibicarakan
l. Assosiasi bunyi : mengucapkan perkataan yang mempunyai persamaan bunyi
m. Main kata-kata : membuat sajak secara tidak wajar
n. Afasi : bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan orang lain), motorik (tidak
bisa atau sukar berbicara)
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
Masalah keperawatan sesuai dengan data

7.2 Isi pikir

Data didapatkan melalui wawancara
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha menghilangkannya
b. Phobia : ketakutan yang phatalogis / tidak logis terhadap obyek / situasi tertentu
c. Ekstasi : kegembiraan yang luar biasa
d. Fantasi : isi pikiran tentang sesuatu keadaan atau kejadian yang diinginkan
e. Bunuh diri : ide bunuh diri
f. Ideas of reference : pembicaraan orang lain, benda-benda atau sesuatu kejadian yang
dihubungkan dengan dirinya.
g. Pikiran Magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil
/ diluar kemampuannya
h. Preokupasi : pikiran yang terpaku pada satu ide
i. Alienasi : perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain, berbeda, asing
j. Rendah diri : merendahkan atau menghina diri sendiri, menyalahkan diri sendiri
tentang suatu hal yang pernah atau tidak pernah dilakukan
k. Pesimisme : mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak hal dalam
hidupnya
l. Waham
 Agama : Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan
secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
 Somatik / hipokondrik : Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan
secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Kebesran : Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya
yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Curiga : Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang
berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Nihilistik : Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia / meninggal yang
dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Kejaran : Yakin bahwa ada orang / kelompok yang mengganggu, dimata-matai
atau kejelekan sedang dibicarakan orang banyak
 Dosa : Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan yang besar yang
tidakbisa diampuni

Waham bizar
 Sisip pikir : Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disispkan di dalam pikiran
yang disampaikansecara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Siar pikir : Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun
dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Kontrol pikir : Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
Masalah keperawatan sesuai dengan data
 7.3 Bentuk pikir
a. Realistik : cara berpikir sesuai kenyataan / realita
yang ada
b. Nonrealistik : cara berpikir yang tidak sesuai dengan
kenyataan
c. Autistik : cara berpikir berdasarkan
lamunan/fantasi/halusinasi/wahamnya sendiri
d. Dereistik : cara berpikir dimana proses mentalnya
tidak ada sangkut pautnya dengan kenyataan,
logika, atau pengalaman.
8. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang :Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih
dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam
minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : Tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
terjadi
d. Amnesia : Sebutkan macamnya Amnesia retrograde
/ anterograde
e. Paramnesia : Ingatan yang keliru karena distorsi pemanggilan
kembali contoh:
 De javu : Seperti sudah pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya belum
 Jamais vu : Seperti belum pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya sudah
 Konfabulasi : Secara tidak sadar mengisi lubang-lubang dalam ingatannya
dengan cerita yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Fasse reconaisance : Pengelan kembali yang keliru, merasa bahwa itu benar tetapi
sesungguhnya tidak benar
f. Hipermnesia : Penahanan dalam ingatan dan pemanggilan
kembali yang berlebihan
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data

9. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan : Perhatian klien mudah berganti dari satu obyek ke obyek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi : Klien selalu minta agar pertanyaan diulang / tidak dapat
menjelaskan kembali pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung : Tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan pada
benda-benda nyata
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data

10. Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : Dapat mengambil keputusan yang sederhana
dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan
kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu
sebelum mandi. Jika diberi oenjelasan, klien
dapat mengambil keputusan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : Tidak mampu mengambil keputusan walaupun
dibantu orang lain. Contoh : berikan
kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum mandi. Jika diberi
penjelasan klien masih tidak mampu mengambil
keputusan
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data

11. Daya Tilik Diri / insight

Data diperoleh dari wawancara
 a. Mengingkari penyakit yang diderita : Tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik,
emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu
pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : Menyalahkan orang lain / lingkunagn yang
menyebabkan kondisi saat ini

Jelaskan sesuai dengan data terkait

Masalah keperawatan sesuai dengan data

12. Interaksi selama wawancara

Data ini didapatkankan melalui hasil wawancara dan observasi perawat / keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya
d. Curiga : menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data

VII. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ :
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. Tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan beri tanda 3 sesuai hasil
4. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada
beri tanda 3 di kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak
5. Kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan
keluhan yang ada
6. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada

VIII. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Citra tubuh :
 Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai

b. Identitas diri, tanyakan tentang :

 Status dan posisi klien sebelum dirawat
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok)
 Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan

c. Peran : Tanyakan,
 Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat
 Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut

d. Ideal diri : Tanyakan,

 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempot kerja, masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya

e. Harga diri : Tanyakan,

 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2a, b, c, d
 Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya

f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan
keluarga, contoh :
 45

: Perempuan : pisah

: Laki-laki : stillbirth/ aborsi

: cerai : konflik

: meninggal : sangat dekat

: orang tinggal serumah : dekat

: perkawinan : distant/ berjarak

: klien : proyeksi
45 : umur : cut off/ menghindar

b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat
bicara, minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,
 Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan
agama yang dianut
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jia
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan,
 Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok
 Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

IX. AKTIFITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka / tidak suka /
pantang) dan cara makan
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan
2. BAB/BAK
a. Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK
  Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
 Membersihkan diri dan merapikan pakaian

3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting
kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan

4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas
kaki
b. Observasi penampilan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan pakaian

5. Istirahat dan Tidur

a. Observasi dan tanyakan tentang :
 Lama dan waktu tidur siang / malam
 Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa
 Aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi / cuci muka dan menyikat
gigi

6. Penggunaan Obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian
 Reaksi obat

7. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawat lanjut
 Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, instituisi dan lembaga
pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya
8. Aktivitas di Dalam Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien dalam :
 Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
 Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
 Mencuci pakaian sendiri
 Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari

9. Aktivitas di luar Rumah

a. Tanyakan kemampuan klien
 Belanja untuk keperluan sehari-hari
 Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan
pribadi, kendaraan umum
 Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik/telepon/air, kantor pos dan
bank)

Jelaskan data terkait

Masalah keperawatan ditulis sesuai data

X. MEKANISME KOPING
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda 3 pada kotak koping yang
dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.

XI. MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki klien
beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

XII. PENGETAHUAN
 Data didapatkan melalui wawancara pada klien . Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan
dalam masalah.

XIII. ASPEK MEDIK

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-obatan
klien saatini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu subyektif dan data objektif
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan

XV. ANALISA DATA

Tulis dan kelompokkan data subyektif dan obyektif serta masalah apa yang timbul

XVI. POHON MASALAH

XVII.DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (Etiologi) berdasarkan pohon masalah.
Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.
Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas
mahasiswa.
 ANALISA PROSES INTERAKSI

Pencatatan dan pelaporan merupakan alat komunikasi antar tim keperawatan dan tim kesehatan. Aspek
yang penting dicatat dan dilaporkan dalam keperawatankesehatan jiwa adalah pola perilaku dan hubungan
interpersonal perawat-klien. Catatan harus mencakup contoh bukan hanya interpretasi. Ada tiga macam
catatan yaitu catatan perkembangan (proses keperawatan), hubungan perawat-klien dan resume. Catatan
hubungan perawat-klien adalah resume interaksi yang terjadi selama perawat berhubungan individual klien,
kelompok klien, pada terapi modalitas keperawatan.

Catatan hubungan perawat-klien secara verbal dapat berupa:

 Video-tape, tape-recording
 Catatan secara garis besar
 Catatan interaksi

Analisa Proses Interaksi (API) merupakan alat kerja yang dipakai perawat (mahasiswa) untuk memahami
interaksi yang terjadi antara perawat dan klien.

TujuanAPI adalah:
1.Meningkatkan kemampuan mendengar
2.Meningkatkan kemampuan berkomunikasi
3.Memberi dasar belajar, artinya berupa alat untuk mengkaji kemampuan perawat/ mahasiswa dalam
berinteraksi dengan klien, dan data bagi CI/ supervisor/ pembimbing untuk memberi arahan.
4. Meningkatkan kepekaan perawat terhadap kebutuhan klien, serta mempermudah perkembangan
dan perubahan pendekatan perawat
5. Membantu perawat merencanakan tindakan keperawatan

Dalam API seyogyanya terdiri dari:

1. Komunikasi verbal dan non verbal perawat dan klien
2. Analisa danb identifikasi perasaan perawat serta kemungkinan komunikasi yang dapat dilakukan
perawat
3. Analisa dan identifikasi persepsi perawat terhadap emosi dan komunikasi klien
4. Kesan atau evaluasi terhadap efektifitas dari komunikasi berdasarkan data 1 sampai dengan 4
5. Rencana lanjutan tindakan keperawatan

Petunjuk pengisisn:
1. Initial klien : tulis intial bukan nama lengkap
2. Status interaksi : pertemuan ke berapa dan fase hubungan
3. Lingkungan :
 Tempat interaksi
 Situasi tempat interaksi
 Posisi mahasiswa dan klien
4. Deskripsi klien : penampilan umum klien
5. Tujuan :
  Tujuan yang akan dicapai dalam interaksi selama 20-30 menit
 Tujuan ini berpusat pada klien
 Tujuan terkait dengan proses keperawatan klien
6. Komunikasi verbal : ucapan verbal perawat dan klien
7. Komunikasi non verbal : non verbal klien dan perawat pada saat bicara atau saat
mendengarkan

8. Analisa berpusat pada perawat :

Pusatkan analisa proses yang berhubungan dengan komponen sebagai berikut:
a. Perasaan sendiri
Perawat waspada tentang respon perasaan sendiri dan menunjukkan peningkatan kemampuan
untuk menjelaskan riwayat/ latar belakang arus dan analisa, apa dan mengapa perasaan itu
muncul. Bagaimana perasaan perawat dipengaruhi oleh klien.
b. Tingkah laku non verbal
Cari/ kenali, diskusikan dan analisa tingkah laku non verbal diri sendiri
c. Isi pembicaraan yang muncul dan terselubung
cari/ kenali, bedakan dan diskusikan teknik komunikasi yang digunakan
d. Tujuan interaksi
Perawat berperan sebagai apa? Dan pasien sebagai apa?
Apa anggapan perawat tentang kejadian yang telah terjadi?
Bagaimana seharusnya mereka berinteraksi?
Bagaimana pengaruh proses interaksi pada mereka?
Apakah mereka perlu berubah? Dan jika perlu berubah, mengapa?
Apakah interaksi ini mempengaruhi tujuan dan rencana interaksi yang akan datang?
Berdasarkan tujuan anda saat ini, bagaimana anda mengkaji interaksi ini?
e. Mengubah intervensi

9. Analisa berpusat pada klien

Pusatkan analisa proses interaksi pada komponen sebagai berikut:
a. Tingkah laku non verbal
Cari/ kenali, diskusikan dan analisa tingakh laku non verbal klien
b. Isi pembicaraan yang muncul dan terselubung (latent)
Cari/ kenali, bedakan dan diskusikan
c. Perasaan klien
Temukan/ cari arti tingkah laku klien
Identifikasi dan diskusikan keadaan perasaan klien
Bagaiman perasaan klien dipengaruhi oleh perawat?
d. Kebutuhan klien
Cari kebutuhan klien dengan menggunakan data dari interaksi yang baru terjadi, interksi
sebelumnya, riwayat klien dan teori

10. Alasan teoritis (rasional)

Sintesa dan terapan teori pada proses interpersonal: berikan alasan teoritis intervensi anda atau
intervensi lain dan tunjukkan peningkatan kemampuan dalam mendiskusikan tingkah laku klien
dalam rangka teori psikodinamika, teori adaptasi, setiap sumber-sumber teori lainyang dikenal.
Anda diharapkan menggunakan teori komunikasi, teori komunikasi terapeutik, teori interpersonal,
dan setiap pelajaran dasar ilmu pengetahuan tingkah laku yang diperoleh.
Disamping itu juga digunakan teori perawatan psikiatri yang didapat dari bacaan dan kuliah di kelas.