ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA

PNEUMOTHORAKS DI RUANG MELATI RSUD BANGIL

Oleh :

Muhammad fikri
NIM. 172303102100

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
KAMPUS
PASURUAN 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
PNEUMOTHORAKS

KONSEP DASAR
A. Definisi
Pneumotoraks merupakan suatu keadaan terdapatnya udara didalam rongga pleura.
Pneumotoraks terbagi menjadi beberapa jenis, yaitu pneumotoraks terbuka, pneumotoraks
tertutup dan pneumotoraks ventil.
1. Pneumotoraks terbuka
Pneumotoraks yang terjadi akibat adanya hubungan terbuka antara rongga pleura dan
bronchus dengan lingkungan luar. Dalam keadaan ini, tekanan intra pleura sana dengan
tekanan barometer (luar). Tekanan intrapleura disekitar nao (0) sesuai dengan gerakan
pernapasan. Pada waktu inspirasi tekanannya negatif dan pada waktu ekspirasi
tekanannya positif.
2. Pneumotoraks tertutup
Rongga pleura tertutup dan tidak berhubungan dengan lingkungan luar. Udara yg
dulunya ada di rongga pleura (tekanan positif) karena direasorpsi dan tidak ada
hubungannya lagi dengan dunia luar maka tekanan udara di rongga pleura menjadi
negative. Tetapi paru belum bias berkembang penuh, sehingga masih ada rongga pleura
yang tampak meskipun tekanannya sudah normal.
3. Pneumotoraks ventil
Ini merupakan pneumotoraks yang mempunyai tekanan positif berhubung adanya fistel
di pleura viseralis yang bersifat ventil. Udara melalui bronchus terus kepercabangannya
dan menuju kea rah pleura yang terbuka. Pada waktu inspirasi, udara masuk ke rongga
pleura yang pada permulaannya masih negatif.
B. PATOFISIOLOGIS
Saat inspirasi, tekanan intrapleura lebih negatif daripada tekanan intrabronkhial,
sehingga paru akan berkembang mengikuti dinding thoraks dan udara dari luar yang
tekanannya nol (0) akan masuk ke bronchus hingga sampai ke alveoli. Saat ekspirasi,
dinding dada menekan rongga dada sehingga tekanan intrapleura akan lebih tinggi dari
tekanan di alveolus maupun di bronchus, sehingga udara ditekan keluar malalui bronchus.
Tekanan intrabronkhial meningkat apabila ada tahanan jalan napas. Tekanan intrabronkhial
akan lebih meningkat lagi pada waktu batuk, bersin dan mengejan, karena pada keadaan ini
epiglitis tertutup. Apabila di bagian perifer dari bronchus atau alveolus ada bagian yang
lemah, bronchus atau alveolus itu akan pecah dan robek.
Pada waktu ekspirasi, udara yang masuk ke dalam rongga pleura tidak mau keluar
melalui lubang yang terbuka sebelumnya, bahkan udara ekspirasi yang mestinya
dihembuskan keluar dapat masuk ke dalam rongga pleura. Apabila ada obstruksi di bronchus
bagian proximal dari fistel tersebut akan membuat tekanan pleura semakin lama semakin
meningkat sehubungan dengan berulangnya pernapasan. Udara masuk ke rongga pleura saat
ekspirasi terjadi karena udara ekspirasi mempunyai tekanan lebih tinggi dari rongga pleura,
terlebih jika klien batuk, tekanan udara di bronchus akan lebih kuat dari ekspirasi biasa.
Secara singkat proses terjadinya pneumotoraks adalah sebagai berikut:
1. Alveoli disangga oleh kapiler yang lemah dan mudah robek dan udara masuk
kearah jaringan peribronkhovaskular. Apabila alveoli itu melebar, tekanan dalam
alveoli akan meningkat.
 2. Apabila gerakan napas kuat, infeksi dan obstruksi endobronkhial adalah faktor
presipitasi yang memudahkan terjadinya robekan
3. Selanjutnya udara yang terbebas dari alveoli dapat menggoyahkan jaringan
fibrosis di peribronkhovaskular ke arah hilus, masuk mediastinum, dan
menyebabkan pneumotoraks
C. MANIFESTASI KLINIS
Pneumo Tanda dan gejala Intervensi
toraks
Tertutup Pneumotoraks yang kecil atau terjadi Observasi, rawat jalan
lambat, tidak menimbulkan gejala
Pneumotoraks yang luas dan cepat Kolaborasi dengan tim medis:
menimbulkan: Pemberian oksigen
Nyeri tajam saat ekspirasi Tindakan kontraventil dengan
Peningkatan frekuensi napas aspirasi udara dari rongga
Produksi keringat berlebihan pleura
Penurunan tekanan darah Pemasangan WSD
Takikardi
Inspeksi dan palpasi: penurunan
sampai hilangnya pergerakan dada
pada sisi yang sakit
Perkusi: hiperresonan pada sisi yang
sakit
Auskultasi: penurunan sampai
hilangnya suara napas pada sisi yang
sakit
Spontan Napas pendek dan timbul secara tiba- Apabila penatalaksanaan
tiba tanpa ada trauma dari luar paru dengan WSD gagal,
dipertimbangkan untuk
dilakukan reseksi paru
Tension Inspeksi: sesak napas berat, penurunan Tindakan kontraventil
sampai hilangnya pergerakan dada Penutupan luka yang terbuka
pada sisi yang sakit
Pemasangan WSD
Palpasi: pendorongan trakea dari garis
tengah menjauhi sisi yang sakit dan
distensi vena jugularis
Auskultasi: penurunan sampai
hilangnya suara napas pada sisi yang
sakit
Terbuka Inspeksi: sesak napas berat, terlihat Tindakan kontraventil
adanya luka terbuka dan suara Penutupan luka yang terbuka
mengisap ditempat luka saat ekspirasi
Pemasangan WSD
Palpasi: pendorongan trakea dari garis
tengah menjauhi sisi yang sakit
Perkusi: hiperresonan pada sisi yang
sakit
Auskultasi: penurunan sampai
hilangnya suara napas pada sisi yang
sakit
D. PATHWAY
E. Pemeriksaan Penunjang
Gambaran radiologis pneumotoraks akan tampak hitam, rata, dan paru yang kolaps
akan tampak garis yang merupakan tepi paru. Kadang paru yang kolaps tidak membentuk
garis, tetapi berbentuk lobuler yang sesuai dengan lobus paru. Adakalanya paru yang
mengalami kolaps tersebut hanya tampak seperti massa yang berada di daerah hilus. Keadaan
ini menunjukkan kolaps paru yang luas sekali. Besarnya kolaps paru tidak selalu berkaitan
dengan berat ringan sesak napas yang dikeluhkan.

Perlu diamati ada tidaknya pendorongan. Apabila ada pendorongan jantung atau
trakhea ke arah paru yang sehat, kemungkinan besar telah terjadi pneumotoraks ventil dengan
tekanan intrapleura yang tinggi

F. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan pneumotoraks tergantung pada jenis pneumotoraks yang dialami,
derajat kolaps, berat ringannya gejala, penyakit dasar dan penyulit yang terjadi saat
pelaksanaan pengobatan yang meliputi :

1. Tindakan dekompresi
Membuat hubungan antara rongga pleura dengan lingkungan luar dengan cara:
a. Menusukkan jarum melalui dinding dada hingga masuk ke rongga pleura, dengan
demikian tekanan udara yang positif di rongga pleura akan berubah menjadi negatif.
Hal ini disebabkan karena udara keluar melalui jarum tersebut. Cara lainnya adalah
melakukan penusukkan jarum ke rongga pleura melalui tranfusion set.
b. Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontraventil :
2. Menggunakan pipa Water Sealed Drainage (WSD).
3. Pipa khusus (kateter thoraks) steril, dimasukkan ke rongga pleura dengan perantara
trokar atau dengan bantuan klem penjepit (pen) pemasukan pipa plastic (kateter thoraks)
dapat juga dilakukan melalui celah yang telah dibuat dengan bantuan insisi kulit dari sela
iga ke-4 pada garis axial tengah atau garis axial belakang. Selain itu, dapat pula melalui
sela iga ke-2 dari garis klavikula tengah. Selanjutnya, ujung selang plastik di dada dan
pipa kaca WSD dihubungkan melelui pipa plastik lainnya. Posisi ujung pipa kaca yang
berada di botol sebaiknya berada 2 cm di bawah permukaan air supaya gelembung udara
dapat dengan mudah keluar melalui perbedaan tekanan tersebut.
4. Pengisapan kontinu (continous suction).
Pengisapan dilakukan secara kontinu apabila tekanan intrapleura tetap positif.
Pengisapan ini dilakukan dengan cara memberi tekanan negatif sebesar 10-20 cm H2O.
 Tujuannya adalah agar paru cepat mengembang dan segera terjadi perlekatan antara
pleura viseralis dan pleura parietalis.
5. Pencabutan drain
Apabila paru telah mengembang maksimal dan tekana intrapleura sudah negatif kembali,
drain dapat dicabut. Sebelum dicabut, drain ditutup dengan cara dijepit atau ditekuk
selama 24 jam. Apabila paru tetap mengembang penuh, drain dapat dicabut.
a. Tindakan bedah
Pembukaan dinding thoraks dengan cara operasi, maka dapat dicari lubang yang
menyebabkan terjadinya pneumothoraks, lalu lubang tersebut dijahit,

Pada pembedahan, jika dijumpai adanya penebalan pleura yang menyebabkan paru tidak
dapat mengembang, maka dapat dilakukan pengelupasan atau dekortikasi.Pembedahan paru
kembali bila ada bagian paru yang mengalami robekan atau bila ada fistel dari paru yang
rusak, sehingga paru tersebut tidak berfungsi dan tidak dapat dipertahankan kembali.
KONSEP ASKEP
Data yang dikumpulkan akan bergantung pada letak, keparahan, durasi patologi.
A. Pengkajian
1. Anamnesis
Identitas klien yang harus diketahui perawat meliputi nama, umur , jenis kelamin,
alamt rumah, agama tau kepercayaan, suku bangsa, bangsa yang dipakai, status
pendidikan, dan pekerjaan klien/ asuransi keseahtan
Keluhan utama meliputi sesak napas, bernapas terasa berat pada dada, dan
keluhan susah untuk melakukan pernapasan
2. Riwayat penyakit saat ini
Keluhan sesak napas sering kali datang mendadak dan semakin lama semakin
berat. Nyeri dada dirasakan pada sisi yang sakit, rasa berat, tertekan dan terasa lebih
nyeri pada gerakan pernapasan. Selanjutnya dikaji apakah ada riwayat trauma yang
mengenai rongga dada seperti peluru yang menembus dada dan paru, ledakan yang
menyebabkan peningkatan tekanan udara dan terjadi tekanan di dada yang mendadak
menyebabkan tekanan dalam paru meningkat, kecelakaan lalu lintas biasanya
menyebabkan trauma tumpul di dada atau tusukan benda tajam langsung menembus
pleura.
3. Riwayat penyakit dahulu
Perlu ditanyakan apakah klien pernah menderita penyakit seperti Tb paru di mana
sering terjadi pada pneumotorak spontan
4. Riwayat penyakit keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit
yang mungkin menyebabkan pneumotorak seperti kanker paru, dan lain-lain
5. Riwayat Psikososial
Pengkajian psikososial meliputi perasaan klien terhadap penyakitnya, bagaiman
cara mengatasinya, serta bagaimana prilaku kien pada tindakan yang dilakukan
terhadap dirinya.
6. Pengkajian Data Dasar
1) Aktivitas / Istirahat
Gejala : Dispnea dengn aktivitas atau istirahat
2) Sirkulasi
Tanda :
a. Takikardi
b. Frekuensi TAK teratur/ disritmia
c. S3/S4 atau irama gallop (gagal jantung sekunder terhadap efusi)
d. Nadi apikal berpinah oleh adanya penyimpangan mediastinal dengan tegangan
pneumotorak)
e. Tanda hormon (bunyi renyah sehubungan dengan denyut jantung,menunjukkan
udara dalamm mediatinum)
f. TD : hipotensi atau hipertensi
g. DVJ
3) Integritas EGO
Tanda : ketakutan,kegelisahan.
4) Maknanan atau cairan
Tanda : adanya pemasangan IV sena sentral atau infus tekanan
5) Nyeri atau kenyamanan
Gejala :
a. Nyeri dada unilateral, meningkat karena pernapasan,batuk
b. Timbul tiba-tiba gejala sementara batuk atau regangan pneumotorak spontan,
tajam dan nyeri, menusuk yang diperberat oleh napas dalam, kemungkinan
menyebabkan keleher, bahu, abdomen efusi pleura).
Tanda :
a. Berhati-hati pada area yang sakit
b. Perilaku distraksi
c. Mengkerutkan wajah
6) Pernapasan
Gejala :
a. Kesulitan bernafas
b. Bauk, riwayat bedah dada atau trauma, infeksi paru, Ca
c. Pneumotorak sebelumnya, ruptur episematus bulla spontan, bleb sub pleural
Tanda :
a. Pernapasan, peningkatan frekuensi (takipnea)
b. Peningkatan kerja napas, penggunaan otot aksesoris pernapasan pada dada leher,
retraksi iterkostal, ekspirasi abdominal kuat
c. Bunyi napas menurun atau tidak ada
d. Premitus menurun (sisi yang terlibat)
e. Perkusi pada ; Hipersonan di atas area bersih udara
 f. Observasi dan palpasi dada; gerakan dada tidak sama (pardoksik) bila trauma atau
kempes, penurunan pengembangan toraks
g. Kulit ;pucat, cianosis, berkeringat, krepitas sub kutan
h. Mental ; ansietas, gelisah, bingung,pengsan
7) Keamanan
Gejala :
a. Adanya trauma dada
b. Radiasi atau kemoterapi untuk keganasan
8) Pemeriksaan
Gejala :
a. GDA : variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengaruhi , gangguan
mekanisme pernapasan dan kemampuan mengkompensasi. P4CO2 mungkin
normal atau menurun, saturasi O2 biasanya menurun
b. Sinar X dada : Menyatakan akumulasi udara atau cairan pada era pleura, dapat
menunjukkan penyimpanan struktur mediatinal jantung)
c. Torasentesis : menyatakan darah atau cairan sero anguinora (hemotorak)
d. HB : Mungkin menurun, menunjukkan kehilangan darah
7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Radiologi
Gambaran radiologis pneumotorak akan tampak hitam, rata dan paru yang kolaps
akan tampak garis yang merupakan tepi paru. Kadang-kadang paru yang kolaps tidak
membentuk garis, tetapi berbentuk lobuler yang sesuai dengan lobus paru.
Adakalanya paru yang mengalami kolaps tersebut, hanya tampak seperti masa yang
berada di daerah hilus. Keadaan ini menunjukkan kolpas paru yang luas sekali.
Besarnya kolaps paru tidak selalu berkaitan dengan berat ringan sesak napas yang
dikeluhkan.
Perlu diamati ada tidaknya pendorongan. Apabila ada pendorongan jantung atau
trakhea ke arah paru yang sehat, kemungkinan besar telah terjadi pneumotorak
ventildengan tekanan intrapleura yang tinggi
B. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan pola nafas b.d deformitas dinding dada
b. Nyeri akut b.d nyeri dada
C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas
b.d deformitas dinding dada
2. Nyeri akut b.d nyeri dada
NOC NIC
Status Pernafasan Manajemen jalan nafas
1. Frekuensi pernafasan dari berat menjadi 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
sedang ventilasi
2. Irama pernafasan dari berat menjadi sedang 2. Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana
3. Penggunaan otot bantu nafas dari berat mestinya
menjadi ringan 3. Buang sekret yang memotivasi pasien
4. Dispnue saat beristirahat dari berat menjadi untuk melakukan batuk dan menyedot
ringan lendir
5. Suara nafas tambahan dari berat menjadi 4. Kelola nebulizer ultrasonik, sebagaimana
cukup mestinya
5. Monitor status pernafasan dan oksigenasi,
sebagaimana mestinya
Monitor pernafasan
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
2. Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan
3. Monitor suara nafas tambahan
4. Monitor batuk efektif pasien
5. Catat perubahan pada saturasi O₂
Tingkat Nyeri : Manajemen Nyeri
1. Panjangnya episode nyeri dari jangka waktu 1. Kaji nyeri secara komprehensif
yang lama (kurang lebih 15 menit) menjadi 2. pertahankan tirah baring selama fase akut
kurang dari 15 menit 3. Anjurkan teknik relaksasi dan distraksi
2. Ekspresi wajah dari grimace menjadi tidak 4. Berikan posisi senyaman mungkin dan
grimace lingkungan yang tenang
3. Pola istirahat dari yang terganggu menjadi 5. Kolaborasi dengan dokter dalam
tidak terganggu pemberian obat analgetik
4. Skala nyeri dari skala 6 diturunkan menjadi
kurang dari 2

Kontrol Nyeri :
1. Mengenali kapan nyeri yang terjadi dari
tidak pernah tau menjadi tau
2. Menggunakan analgesik yang
direkomendasikan dari yang tidak pernah
menggunakan menjadi menggunakan
3. Mengenali apa yang terkait dengan gejala
nyeri dari yang tidak pernah mengenali
menjadi tau
D. Implementasi Keperawatan
Pelaksaan merupakan langkah keempat dalam proses keperawatan dengan
melaksanakan berbagi strategi keperawatan (tindakan keperawatan yang telah direncakan
dalam rencana tindakan keperawatan (Hidayat,2004)). Menurut Gaffar, LOJ, (2002)
implementasi merupakan pelaksanaan keperawatan oleh perawat dan klien. Hal-hal yang
harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah intervensi dilaksanakan sesuai
dengan rencana setelah dilakukan validasi, penguasaan keterampilan interpersonal,
intelektual, dan teknikal. Intervensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi
yang tepat. Keamaan fisik dan psikologi dilindungi dan di dokumentasi keperawatan berupa
pencatatan dan pelaporan. Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai
tujuan yang ditetapkan, yang mencakup penilaian kesehatan, p encegahan penyakit,
pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping.

E. Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang
menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaan sudah
berhasil dicapai (Nursalam, 2005). Sedangkan menurut (Hidayat, 2004) evaluasi merupakan
tahapan akhir dari proses keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Nanda. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-
Noc Edisi Revisi Jilid 3. Jogja : Mediaction.

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3.
Jakarta: EGC

Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi
6. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2006. Pedoman Nasional

Penanggulangan Tuberkulosis. Depkes RI : Jakarta.

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC)

Second Edition. New Jersey:Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2001. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam edisi ketiga. Balai Penerbit FKUI : Jakarta.

Tambayong, J. 2003. Patofisiologi untuk Keperawatan. EGC : Jakarta

FORMAT PENGKAJIAN
DATA KEPERAWATAN
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. V
Jenis kelamin : Lk
Umur : 70 tahun
Status perkawinan : menikah
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Bangil
No. Register : 127xxx
Tanggal MRS : 21 April 2019
Tanggal pengkajian : 22 April 2019

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit :
 Pasien mengatakan sesak nafas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Tiga jam yang lalu klien mendadak mengeluh sesak napas dan semakin lama semakin
berat, disertai nyeri dada seperti tertusuk pada sisi dada sebelah kanan, rasa berat,
tertekan dan terasa lebih nyeri pada gerakan pernapasan. Tidak ada riwayat trauma yang
mengenai rongga dada seperti tertembus peluru, ledakan, trauma tumpul dada akibat
kecelakaan lalu lintas maupun tusukan benda tajam langsung menembus pleura. Karena
keluhan sesak napas dirasakan semakin berat, klien dibawa keluarga ke IGD RSUD
Bangil, disarankan rawat inap untuk dilakukan tindakan pemasangan selang WSD.
Klien masuk Ruang Melati pada jam 09.00 WIB

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Setahun yang lalu klien pernah menderita penyakit TB Paru, sudah menjalani
pengobatan OAT selama enam bulan

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien baik
pneumotoraks ataupun TB paru

AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT
1. Waktu tidur :
SMRS :pasien tidur siang jam 12.00 dan tidur malam jam 22.00, total tidur 6-8
jam/hari
 MRS : pasien tidur saat merasa ngantuk dan karena tidurnya tidak nyenyak porsi
tidur berkurang
2. Waktu bangun :
SMRS : pasien bangun pagi jam 04.00 dan siang jam 15.00
MRS : pasien tidak dapat tidur dengan nyenyak
3. Masalah tidur :
SMRS : pasien tidak mempunyai masalah tidur
MRS : pasien tidak dapat tidur dengan pulas
4. Hal-hal yang mempermudah tidur :
SMRS : capek setelah bekerja
MRS :setelah minum dan injeksi obat
5. Hal-hal yang mempermudah pasien terbangun :
SMRS : saat merasa lelah dan mengantuk
MRS : saat ramai karena pasien sebelah dan saat kepala terasa pusing

B. POLA ELIMINASI
1. BAB :
SMRS : 1x/hari, padat, bau khas
MRS :pasien BAB1x
2. BAK :
SMRS :BAK 5-6x/hari, warna kuning, dan bau khas
MRS :bewarna kuning, 5x/hari volume +- 2000ml
3. Kesulitan BAB/BAK :
-
4. Upaya/cara mengatasi masalah tersebut :

C. POLA MAKAN DAN MINUM

1. Jumlah dan jenis makanan :
SMRS : 3x sehari, nasi, lauk, sayur. 1 porsi habis
MRS : makanan dari rumah sakit
2. Waktu pemberian makan :
SMRS : pagi, siang, malam, atau merasa lapar
MRS :pagi, siang, malam
3. Jumlah dan jenis cairan :
SMRS : saat pasien merasa haus
MRS :minum sedikit tapi sering, terpasang infus RL
4. Waktu pemberian cairan :
SMRS :saat pasien hasu dan setelah makan
MRS :setelah makan dan saat haus
5. Pantangan :
SMRS : tidak ada pantangan
MRS :makanan berkadar lemak jenuh tinggi, tinggi yodium
6. Masalah makan dan minum :
a. Kesulitan mengunyah : tidak ada kesulitan mengunyah
 b. Kesulitan menelan : tidak ada gangguan menelan
c. Mual dan muntah : pasien merasa mual saat setelah makan
d. Tidak dapat makan sendiri : pasien bias makan sendiri
7. Upaya mengatasi masalah : tidak ada kelainan

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE

1. Pemeliharaan badan :
SMRS : Pasien mandi 2x/hari
MRS :Pasien diseka oleh keluarga setiap jam 5 pagi dan 5 sore
2. Pemeliharaan gigi dan mulut :
SMRS : pasien selalu menyikat gigi
MRS : pasien hanya 1x menyikat gigi
3. Pemeliharaan kuku :
SMRS : psaien selau menggunting kuku saat merasa panjang
MRS :pasien belum menggunting kuku

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :

SMRS : pasien pergi bekerja
MRS :pasien berbaring ditempat tidur, aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan
perawat

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi :
Pasien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan
B. Orang yang paling dekat dengan klien :
istri pasien
C. Rekreasi
Hobby : membajak sawah
Penggunaan waktu senggang : bekerja
Dampak di rawat di RS : pasien tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari
D. Hubungan dengan orang lain/interaksi sosial : pasien dapat merespon dengan baik saat
diajak berbicara
E. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :istri pasien

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan beribadah :
Pasien tetap melakukan shalat walaupun sakit

B. Keyakinan terhadap sehat/sakit :

Pasien yakin akan sembuh

C. Keyakinan terhadap penyembuhan :

Pasien menyatakan pasti cepat sembuh dan cepat pulang dari RS
PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan umum/Keadaan Umum :
Lemah

B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36 ℃ Nadi : 92x/menit
Tekanan Darah : 110/70 mmhg Respirasi : 32
x/menit Tinggi badan : 170cm Berat
badan : 60kg Pemeriksaan kepala dan leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk kepala : simetris
Ubun-ubun : tidak teraba
Kulit kepala : sedikit bersih
b. Rambut : pendek
Penyebaran dan keadaan rambut : rambut tidak merata
Bau : sedikit bau
Warna : hitam bercampur uban
c. Wajah : normal
Warna kulit : sawo matang
Struktur wajah : ada kerutan
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan :
Mata lengkap dan simetris
b. Kelopak mata (palpebra) :
Kelopak mata tidak edema
c. Konjungtiva dan sclera :
Tidak anemis, tidak ada lesi
d. Pupil : isokor
e. Kornea dan iris : tidak ada peradangan pada kornea, tidak ada lesi pada iris
f. Ketajaman penglihatan/Visus : 6/6, pasien dapat melihat dengan jelas
g. Tekanan Bola Mata : tidak ada nyeri tekan
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :
Tidak ada fraktur, posisi septum nasi simetris
b. Lubang hidung :
Tidak ada radang, tidak ada lesi
c. Cuping hidung :
Tidak ada pernafasan cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk telinga : simetris
Ukuran telinga : normal
Ketegangan telinga : lentur
b. Lubang telinga : terdapat sedikit serumen
c. Ketajaman pendengaran : pasien dapat mendengar dengan jelas
 5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : keadaan
b. Keadaan gusi dan gigi : gusi dan gigi bersih
c. Keadaan lidah : pucat
d. Orofaring : pasien tidak nerasakan sakit pada leher saat menelan, tidak ada
pembekakan tonsilitis
6. Leher
a. Posisi trachea : simetris
b. Tiroid : tidak ada pembesaran tiroid
c. Suara : pelo
d. Kelenjar Limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
e. Vena Jugularis : tidak ada distensi pada vena jugularis
f. Denyut Nadi Carotis : teraba dengan jelas 80x/mnt
C. Pemeriksaan Integumen (kulit)
a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : hangat
c. Warna : sawo matang
d. Tekstur : halus
e. Kelembaban : kering
f. Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan
D. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara : normal dan simetris
b. Warna payudara dan areola : aerola hitam
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting : tidak ada kelainan
d. Axilla dan Clavicula : tidak ada benjolan
E. Pemeriksaan Thorax/Dada
1. Inspeksi Thorax
a. Bentuk Thorax : bentuk dada kana lenih cembung
b. Pernapasan
- Frekwensi : 32x/mnt
- Irama : reguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernapas : penggunaan otot bantu nafas tambahan,
gerajaba pernafasab dada kanantertinggal

2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara (Vokal Fremitus) : Taktil fremitus getaran menurun di dada
kanan
b. Perkusi : hipersonor di dada kanan
c. Auskultasi :
- Suara napas : vesikuler, menghilang di dada kanan
- Suara ucapan : jelas
- Suara tambahan : -
 3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan palpasi
- Pulsasi : tidak ada pulsasi
- Ictus cordis : berada pada ics V pada linea midclavikula kiri sebesar 1 cm
b. Perkusi :
- Batas-batas jantung : ics II line sternalis dekstra sinistra, ics IV line sinistra
dextra, ics IV midklavikula sinistra
c. Auskultasi :
- Bunyi Jantung I : lup tunggal pada ruang ics IV line sinistra kiri,
dup ics IV linea midklavikula kiri
- Bunyi Jantung II : dup tunggal pada ruang ics II linea sternalis
kanan dan ics II linea sternalis kiri
- Bunyi Jantung Tambahan : tidak ada bunyi jantung tambahan
- Bising/Murmur : tidak suara bising dan murmur
- Frekwensi Denyut jantung : 78x/mnt

F. Pemeriksaan Abdomen :
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : membesar
- Benjolan/Massa : tidak ada
- Bayangan Pembuluh Darah abdomen : tidak terlihat
b. Auskultasi
- Peristaltik usus : Bising usus klien aktif di empat kuadran
dengan frekuensi 12 kali/ menit
- Bunyi Jantung Anak/BJA :-
c. Palpasi
- Tanda Nyeri Tekan : tidak ada nyeri tekan.
- Benjolan/Massa : tidak ada benjolan / massa
- Tanda-tanda ascites : tidak ada tanda-tanda asites
- Hepar : tidak ada pembesaran hepar
- Lien : tidak ada pembesaran lien
- Titik McBurney : tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi
- Suara Abdomen : tymphani
- Pemeriksaan ascites : tidak ada ascites
G. Pemeriksaan Kelamin Dan Daerah Sekitarnya
1. Genetalia
a. Rambut Pubis : penyebaran merata
b. Meatus Urethra : lubang meathus uretra normal
c. Kelainan-kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
: Tidak ada kelainan

2. Anus dan Perineum

a. Lubang anus : ada dan normal
 b. Kelainan-kelainan pada anus : tidak ada kelainan
c. Perineum : tidak ada lesi

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas)

a. Kesimetrisan otot : simetris
b. Pemeriksaan Oedem : tidak ada oedem
c. Kekuatan otot :55
55
d. Kelainan-kelainan pada ektremitas dan kuku : tidak ada kelainan

I. Pemeriksaan Neurologi
a. Tingkat Kesadaran (secara Kwantiatif)/ GCS
Composmetis, 456

b. Tanda-tanda rangsangan otak

Mual-, pusing-, kejang-, muntah-, panas-, kaku kuduk-

c. Syaraf otak (nervus cranialis)

Olfaktorius+. Optikus+, oculamotorius+, throkelearis+, terigenious+, abdusen+,
vasialis+, auditorius+, galssofaringeal+, vagus+, accesarious+, hipoglosus+

d. Fungsi Motorik
Dapat menggerakan ekstremitas atas dan bawah dengan baik

e. Fungsi Sensorik
Panca indera dapat berfungsi dengan baik

f. Refleks :
a. Refleks Fisiologis : bisep+, trisep+, brakiokardialia+, patella+, acites+,
b. Refleks Patologis : Babinski-, openheim-, chaddock-, gonda-, Gordon-,
scuffer-.

J. Pemeriksaan Status Mental :

a. Kondisi emosi/perasaan
Kondisi pasien stabil (normal)

b. Orientasi
Mampu mengenal tempat, eaktu dan orang

c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhiungan)

Baik, pasien dapat bercerita saat ditanya

d. Motivasi (kemauan)
Pasien sangat semangat untuk sembuh
 e. Persepsi
Baik

f. Bahasa
Indonesia dan jawa

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : Pneuomothoraks
B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :
1. Laboraturium :
- Foto thoraks AP-Lat tanggal 18-4-2011 : gambaran pneumotoraks kanan,
paru kolaps
- Foto thoraks AP-Lat tanggal 19-4-2011: ujung selang di IC 4-5
- Foto thoraks AP-Lat tanggal 22-4-2011 : ujung selang di IC 4-5. tak tampak
pneumotoraks, paru ekspansi
2. ECG : -
3. USG : -
4. Lain-lain : -

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

1. IVFD RL 20 tpm
2. Rimstar 2 x 2 tab
3. Codein 10 mg tab 0-1-1
4. Hepa Q 2 x 1 tab
5. Oksigen 2 lpm
6. Ranitidin 2 x 1 amp IV
7. Tramadol 2 x 1 mg drip
8. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV

Data post pemasangan WSD

- Terpasang selang WSD di IC 4-5 mid axila kanan
- Adanya luka 1 cm dengan jahitan matras mengelilingi selang WSD
- Selang WSD disambung dengan selang penghubung ke botol WSD
- Undulasi Positif
- Tampak gelembung udara keluar dari ujung selang dalam botol WSD saat ekspirasi
dan batuk
- Tak ada tanda krepitasi pada kulit disekitar selang WSD
Perawat

NIM.
 ANALISA DATA
NAMA PASIEN : Tn. V
UMUR :70 tahun
NO. REGISTER :127xxx
DATA PENUNJANG INTERPRETASI DATA MASALAH
DS : Pneumothoraks Ketidakefektifan pola nafas
Klien mengeluh sesak napas,
bernapas terasa berat, susah Pneumotoraks terbuka
untuk melakukan pernapasan
dan nyeri dada kanan saat
bernapas Membuka ruang intra pleura
ke dalam tekanan atmosfer

DO:
Udara terhisap ke dalam
 Klien tampak sesak napas,
ruang intrapleura
keringat dingin, nyeri dada
kanan saat bernapas dan
gelisah Kolaps paru
 Bentuk dada kanan lebih
cembung
 Gerakan pernapasan dada Penurunan ekspansi paru
kanan tertinggal
 Penggunaan otot bantu
Ketidakefektifan pola nafas
napas tambahan
 Pola napas cepat dan
dangkal
 TTV : TD 110/70 mmHg,
RR 32 x/mnt, N 92 x/mnt,
T 36 C
 Palpasi:getaran menurun
di dada kanan
 Perkusi: hipersonor di
dada kanan
 Auskultasi: suara napas
menghilang di dada kanan
 Radiologi:foto thorax
kolaps pada paru kanan
Ds : Pneumotoraks Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri dada
seperti tertusuk pada sisi dada Pneumotoraks tertutup
sebelah kanan, rasa berat,
tertekan dan terasa lebih nyeri
pada gerakan pernapasan Cedera tumpul
P : sesak napas
Q : seperti tertusuk Fraktur rusuk, menusuk dan
R : dada sebelah kanan mmerobek membrane pleura
S:4 Terputusnya kontinuitas tulan
T : terasa lebih nyeri pada dan jaringan
gerakan pernafasan
Nosiseptor mengeluarkan zat
Do : kimia bradikinin
Pasien terlihat memegangi
Menurunnya ambang nyeri
dada sebelah kanan

Nyeri akut
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. V

UMUR : 70 tahun
NO. REGISTER :127xxx

TGL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TERATASI TT

22 April 2019 Ketidakefektifan pola nafas Belum teratasi

22 April 2019 Nyeri akut Belum teratasi

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. V
UMUR : 70 tahun
NO. REGISTER :127xxx

NO. DIAGNOSA NOC NIC TT

KEPERAWATAN
1 Ketidakefektifan pola Status Pernafasan Manajemen jalan nafas
nafas b.d deformitas 1. Frekuensi pernafasan dari berat menjadi 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
dinding dada sedang ventilasi
2. Irama pernafasan dari berat menjadi 2. Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana
sedang mestinya
3. Penggunaan otot bantu nafas dari berat 3. Buang sekret yang memotivasi pasien
menjadi ringan untuk melakukan batuk dan menyedot
4. Dispnue saat beristirahat dari berat lendir
menjadi ringan 4. Kelola nebulizer ultrasonik, sebagaimana
5. Suara nafas tambahan dari berat menjadi mestinya
cukup 5. Monitor status pernafasan dan oksigenasi,
sebagaimana mestinya
Monitor pernafasan
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
2. Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan
3. Monitor suara nafas tambahan
4. Monitor batuk efektif pasien
5. Catat perubahan pada saturasi O
2 Nyeri akut b.d nyeri Tingkat Nyeri :
dada 1. Panjangnya episode nyeri dari jangka
waktu yang lama (kurang lebih 15 menit)
menjadi kurang dari 15 menit
2. Ekspresi wajah dari grimace menjadi tidak
grimace
3. Pola istirahat dari yang terganggu menjadi
tidak terganggu
4. Skala nyeri dari skala 6 diturunkan
menjadi kurang dari 2
Manajemen Nyeri
1. Kaji nyeri secara komprehensif
2. pertahankan tirah baring selama fase akut
3. Anjurkan teknik relaksasi dan distraksi
4. Berikan posisi senyaman mungkin dan
lingkungan yang tenang
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat analgetik
 CATATAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. V
UMUR : 70 tahun
NO. REGISTER :127xxx

Jam NO. TINDAKAN TT

TGL DX.
KEP
22-04- 14.15 1 1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
2019 ventilasi
2. Melakukan fisioterapi dada, sebagaimana
mestinya
3. Membuang sekret yang memotivasi pasien
untuk melakukan batuk dan menyedot lendir
4. Mengelola nebulizer ultrasonik, sebagaimana
mestinya
5. Memonitor status pernafasan dan oksigenasi,
sebagaimana mestinya
6. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
7. Mencatat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan
8. Menonitor suara nafas tambahan
9. Memonitor batuk efektif pasien
10. Mencatat perubahan pada saturasi O

18.30 2 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif

2. Mempertahankan tirah baring selama fase akut
3. Menganjurkan teknik relaksasi dan distraksi
2. Memberikan posisi senyaman mungkin dan
lingkungan yang tenang
3. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat analgetik
 EVALUASI
NAMA PASIEN : Tn. V
UMUR : 70 tahun
NO. REGISTER :127xxx

Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd

1 22-04-2019 S:
14.15 Klien mengeluh sesak napas, bernapas terasa berat, susah
untuk melakukan pernapasan dan nyeri dada kanan saat
bernapas
O:
 Klien tampak sesak napas, keringat dingin, nyeri dada
kanan saat bernapas dan gelisah
 Bentuk dada kanan lebih cembung
 Gerakan pernapasan dada kanan tertinggal
 Penggunaan otot bantu napas tambahan
 Pola napas cepat dan dangkal
 TTV : TD : 110/70 mmHg, RR : 32 x/mnt, N : 92
x/mnt, T : 36 C
 Palpasi:getaran menurun di dada kanan
 Perkusi: hipersonor di dada kanan
 Auskultasi: suara napas menghilang di dada kanan
 Radiologi:foto thorax kolaps pada paru kanan

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
2 22-04-2019 S:
18.30 Pasien mengatakan nyeri dada seperti tertusuk pada sisi
dada sebelah kanan, rasa berat, tertekan dan terasa lebih
nyeri pada gerakan pernapasan
P : sesak napas
Q : seperti tertusuk
R : dada sebelah kanan
S:4
T : terasa lebih nyeri pada gerakan pernafasan
O : Pasien terlihat memegangi dada sebelah kanan

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi