LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

NYERI AKUT BERHUBUNGAN DENGAN AGEN PENCEDERA FISIOLOGIS

PADA PASIEN HIPERTENSI DI RUANG ANGGREK DI KLINIK ASY SYIFA

DISUSUN OLEH:
ADIL FIRDAUS
NIM: 192303102084

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
KAMPUS KOTA PASURUAN

2021
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

NYERI AKUT BERHUBUNGAN DENGAN AGEN PENCEDERA FISIOLOGIS
PADA PASIEN HIPERTENSI DI RUANG ANGGREK DI KLINIK ASY SYIFA

Telah disahkan pada :

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

(Adil Firdaus)

Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

(Bahrudin) (Ns. Ayu Dewi Nastiti,S.Kep.,M.Kep)

Mengetahui
Kepala Ruangan

(Hj. Indah Saraswati, S. ST)

 KONSEP DASAR

A. PENGERTIAN

Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami peningkatan

tekanan darah di atas normal yang mengakibatkan peningkatan angka morbiditas
dan angka kematian ( mortalitas ) ( Adib, 2009 ).
Hipertensi adalah suatu peningkatan tekanan darah di dalam arteri
(Ruhyanudin, 2007 ).
Definisi TD yang disebut hipertensi sulit ditentukan karena tersebar di
populasi sebagai distribusi normal dan meningkat seiring bertambahnya usia. Pada
dewasa muda TD > 140/90 mmHg bisa dianggap hipertensi dan terapi mungkin
bisa bermanfaat ( Gleadle, 2005 ).
Hipertensi adalah suatu peningkatan tekanann darah di dalaam arteri.
Secara umum, hipertensi merupakan suatu keadaan tanpa gejala, dimana tekanan
yang abnormal tinggi didalam arteti menyebabkan meningkatnya resiko tekanan
stroke, aneurisma, gagaal jantung, serangan jantung dan kerusakan ginjal (Faqih,
2007).
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu gangguan pada pembuluh
darah yang mengakibatkan suplai oksigen dan nutrisi yang dibawa oleh darah,
terhambat sampai ke jaringan tubuh yang membutuhkannya (Sustrani,2006).
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami peningkatan
tekanan darah di atas normal yang mengakibatkan angka kesakitan atau morbiditas
dan angka kematian atau mortalitas. Hipertensi merupakan keadaan ketika
seseorang mengalami peningkatan tekanan darah di atas normal atau kronis dalam
waktu yang lama( Saraswati,2009).
Hipertensi atau darah tinggi adalah penyakit kelainan jantung dan
pembuluh darah yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah. WHO (World
Health Organization) memberikan batasan tekanan darah normal adalah 140/90
mmHg. Batasan ini tidak membedakan antara usia dan jenis kelamin (Marliani,
2007).
 Tabel I : Klasifikasi Tekanan Darah untuk Dewasa di Atas 18 Tahun

Klasifikasi Tekanan Darah Tekanan Sistolik/Diastolik (mmHg)

Normal < 120 dan < 80
Pre-Hipertensi 120 – 139 atau 80 – 89
Hipertensi Stadium I 140 - 159 atau 90 – 99
Hipertensi Stadium II > 160 atau > 100

Besarnya tekanan darah selalu dinyatakan dengan dua angka. Angka yang
pertama menyatakan tekanan sistolik, yaitu tekanan yang dialami dinding
pembuluh darah ketika darah mengalir saat jantung memompa darah keluar dari
jantung. Angka yang kedua di sebut diastolic yaitu angka yang menunjukkan
besarnya tekanan yang dialami dinding pembuluh darah ketika darah mengalir
masuk kembali ke dalam jantung.
Tekanan sistolik diukur ketika jantung berkontraksi, sedangkan tekanan
diastolic diukur ketika jantung mengendur (relaksasi). Kedua angka ini sama
pentingnya dalam mengindikasikan kesehatan kita, namun dalam prakteknya,
terutama buat orang yang sudah memasuki usia di atas 40 tahun, yang lebih riskan
adalah jika angka diastoliknya tinggi yaitu diatas 90 mmHg (Adib, 2009).

B. ETIOLOGI

Penyebab hipertensi dibagi menjadi dua golongan yaitu hipertensi essensial

(primer) merupakan hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya dan ada
kemungkinan karena faktor keturunan atau genetik (90%). Hipertensi sekunder
yaitu hipertensi yang merupakan akibat dari adanya penyakit lain. Faktor ini juga
erat hubungannya dengan gaya hidup dan pola makan yang kurang baik. Faktor
makanan yang sangat berpengaruh adalah kelebihan lemak (obesitas), konsumsi
garam dapur yang tinggi, merokok dan minum alkohol.
Apabila riwayat hipertensi didapatkan pada kedua orang tua, maka
kemungkinan menderita hipertensi menjadi lebih besar. Faktor-faktor lain yang
mendorong terjadinya hipertensi antara lain stress, kegemukan (obesitas), pola
makan, merokok (M.Adib,2009).
 C. PATOFISIOLOGI
Hipertensi

Peningkatan
Peningkatan tekanan
tekanan darah
intravaskuler

Resistensi perifer Nyeri Akut Nyeri kepala

meningkat

Mual, muntah
Lumen vaskuler
menyempit
Gangguan rasa
nyaman
Penurunan Suplai oksigen dan
aliran darah otot rangka menurun

Penurunan suplai Metabolism

oksigen dan anaerob
nutrisi ke otak
Peningkatan
timbunan asam
Resiko perfusi laktat
selebral tidak efektif

Fatique

Intoleransi
aktivitas

A. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinik yang dapat ditemukan pada penderita hipertensi yaitu:

Sakit kepala, jantung berdebar-debar, sulit bernafas setelah bekerja keras atau
mengangkat beban berat, mudah lelah, penglihatan kabur, wajah memerah, hidung
berdarah, sering buang air kecil terutama di malam hari, telinga berdenging
(tinnitus), vertigo, mual, muntah, gelisah (Ruhyanudin, 2007).
Hipertensi sulit disadari oleh seseorang karena hipertensi tidak memiliki
gejala khusus. Menurut Sutanto (2009), gejala-gejala yang mudah diamati antara
lain yaitu : gejala ringan seperti, pusing atau sakit kepala, sering gelisah, wajah
merah, tengkuk terasa pegal, mudah marah, telinga berdengung, sukar tidur, sesak
napas, rasa berat ditengkuk, mudah lelah, mata berkunang-kunang, mimisan
(keluar darah dari hidung).
 KONSEP KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

 Pengkajian Keperawatan
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan proses
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Setiadi, 2012). Data
tersebut berasal dari pasien (data primer), keluarga (data sekunder), dan catatan
yang ada (data tersier). Pengkajian dilakukan dengan pendekatan proses
keperawatan melalui wawancara, observasi langsung, dan melihat catatan medis.
Adapun data yang diperlukan pada pasiengastritis yaitu sebagai berikut:
a. Identitas Klien
Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku, bangsa, agama,
pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal masuk rumah sakit, dan diagnosa
medis.
b. Keluhan Utama
Keluhan utama ditulis secara singkat dan jelas.Keluhan utama merupakan
keluhan yang membuat klien meminta bantuan pelayanan kesehatan, keluhan
utama adlah alasan klien masuk rumah sakit.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat penyakit sekarang merupakan penjelasan dari permulaan klien
merasakan keluhan sampai dengan dibawa ke rumah sakit.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit dahulu merupakan penyakit yang diderita klien yang
berhubungan dengan penyakit saat ini atau penyakit yang mungkin dapat
dipengaruhi atau mempengaruhi penyakit yang diderita klien saat ini.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat kesehatan keluarga dihubungkan dengan kemungkinan adanya
penyakit keturunan, kecenderungan, alergi dalam satu keluarga, penyakit
menular akibat kontak langsung maupun tidak langsung.Riwayat Psikososial
Meliputi mekanisme koping yang digunakan klien untuk mengatasi masalah
dan bagaiamana motivasi kesembuhan dan cara klien menerima keadaannya
f. Pola Kebiasaan Sehari-hari
 1) Pola Nutrisi
Gejala: 1) Makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan
tinggi garam, tinggi lemak, tinggi kolesterol (seperti
ma kanan yang digoreng, keju, telur), gula-gula
yang berwarna hitam, kandungan tinggi kalori.
2) Mual, muntah
3) Perubahan berat badan akhir-akhir ini
(meningkat/menurun)

Tanda: 1) Berat badan normal atau obesitas

2) Adanya oedema
2) Eliminasi
Gejala: Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu (seperti
infeksi/obstruksi atau riwayat penyakit ginjal masa yang
lalu).

3) Pola aktivitas / istirahat

Gejala: Kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton

Tanda : 1) Frekuensi jantung meningkat

2) Perubahan irama jantung
3) Takipnea
g. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan yang dilakukan mulai dari ujung rambut sampai ujung kaki
dengan menggunakan 4 teknik, yaitu inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
Menurut Doengoes (2014), data dasar pengkajian pasien gastritis meliputi:
1. Keadaan Umum
a) Tanda-tanda vital
- Tekanan darah mengalami hipotensi
- Takikardia, disritmia (hipovolemia/hipoksemia), kelemahan/nadi
perifer lemah
- Pengisiaan kapiler lambat/perlahan (vasokontriksi)
- Pada respirasi tidak mengalami gangguan
b) Kesadaran
 Tingkat kesadaran dapat terganggu, rentak dari cenderung tidur,
disorientasi/bingung, sampai koma (tergantung pada volume
sirkulasi/oksigenasi)
2. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
a) Kepala dan Muka
Wajah pucat dan sayu (kekurangan nutrisi), wajah berkerut (Sukarmin,
2013)
b) Mata
Mata cekung (penurunan cairan tubuh), anemis (penurunan oksigen ke
jaringan), konjungtiva pucat dan kering (Sukarmin, 2013)
c) Mulut dan Faring
Mukosa bibir kering (penurunan cairan intrasel mukosa), bibir pecah-
pecah, lidah kotor, bau mulut tidak sedap (penurunan hidrasi bibir dan
personal hygiene) (Sukarmin, 2013).
d) Abdomen
- Inspeksi: Keadaan kulit : warna, elastisitas, kering, lembab, besar
dan bentuk abdomen rata atau menonjol. Jika pasien melipat lutut
sampai dada sering merubah posisi, menandakan pasien nyeri.
- Auskultasi: Distensi bunyi usus sering hiperaktif selama
perdarahan, dan hipoaktif setelah perdarahan.
- Perkusi: Pada penderita gastritis suara abdomen yang ditemukan
hypertimpani (bising usus meningkat).
- Palpasi: Pada pasien gastritis dinding abdomen tegang. Terdapat
nyeri tekan pada regio epigastik (terjadi karena distruksi asam
lambung) (Doengoes, 2014)
e) Integumen
Warna kulit pucat, sianosis (tergantung pada jumlah kehilangan darah),
kelemahan kulit/membran mukosa berkeringan (menunjukkan status
syok, nyeri akut, respon psikologik) (Doengoes, 2014)
h. Pemeriksaan penunjang
 Laboratorium
- Penilaian resiko kardiovaskuler : gula darah puasa, profil lipid,
asam urat
 - Penilaian penyebab hipertensi : TSH
 Elektrokardiografi : digunakan untuk menilai apakah terjadi
komplikasi seperti infark miokard akut atau gagal jantung
 Foto polos thoraks : digunakan untuk menilai apakah ada
pembesaran ventrikel atau edema paru
 Ekokardiografi : digunakan untuk melihat fungsi katup dan bilik
jantung
 Doppler perifer : digunakan untuk melihat struktur pembuluh
darah,
 Skrining hipertensi endokrin
 CT scan kepala
B. ANALISA DATA
 Data Subjektif
Diperleh dari hasil pengkajian terhadap pasien dengan teknik wawancara, data
ini berupa keluhan atau persepsi subjektif pasien pada status
kesehatannya.Data subjektif pada pasien hipertensi, yaitu pusing
 Data Objektif
Diperoleh dari hasil pengukuran tekanan darah, nadi, suhu dan pernapasan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan hipertensi yang muncul

 Resiko perfusi selebral tidak efektif

 Intoleransi aktivitas
 Gangguan rasa nyaman
 Nyeri akut
B. RENCANA TINDAKAN
Tabel 4.1 Daftar Intervensi Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan SDKI Cetakan III 2017
No SDKI
1 (D.0077) Nyeri Akut b.d
Agen Pencedera Fisiologis
Definisi: Pengalaman
sensorik atau emosional
yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual
atau fungsional, dengan
onset mendadak atau lambat
dan berintensitas ringan
hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3
bulan.
Penyebab:
1. Agen Pencedera
Fisiologis
2. Agen Pencedera Kimiawi
3. Agen Pencedera Fisik
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif: Mengeluh Nyeri
Objektif:
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit Tidur
SLKI SIKI
(L.08066) Tingkat Nyeri (I.08230) Manajemen Nyeri
Definisi: Pengalaman sensorik atau emosional Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola
yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual pengalaman sensorik atau emosional yang
atau fungsional, dengan onset mendadak atau berkaitan dengan kerusakan jaringan atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan fungsional dengan onset mendadak atau lambat
konstan. dan berintensitas ringan hingga berat dan
Kriteria Hasil: konstan.
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun Tindakan:
- Sikap protektif menurun Observasi
- Gelisah menurun - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
- Kesulitas tidur menurun frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Muntah menurun - Identifikasi skala nyeri
- Mual menurun - Identifikasi respon nyeri non verbal
- Frekuensi nadi membaik - Identifikasi faktor yang memperberat dan
- Tekanan darah membaik memperingan nyeri
- Nafsu makan membaik - Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
- Pola tidur membaik hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer
(L.08063) Kontrol Nyeri yang sudah diberikan
Definisi: Tindakan untuk meredakan - Monitor efek samping penggunaan analgetik
pengalaman sensorik atau emosional yang tidak Terapeutik
menyenangkan akibat kerusakan jaringan. - Berikan teknin non farmakkologis untuk
Kriteria Hasil: mengurangi rasa nyeri
- Melaporkan nyeri terkontrol - Kontrol lingkungan
- Kemampuan mengenali onset nyeri Edukasi
- Kemampuan mengenali penyebab nyeri - Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif: -
Objektif:
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berfikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis
- Dukungan orang terdekat - Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Menurunkan keluhan nyeri - Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
- Penggunaan analgesik - Ajarkan teknin non farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik.

Kondisi Klinis Terkait

1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom koroner akut
5. Glaukoma
D. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah inisiatif dari rencana tindakan yang spesifik untuk
membantu pasien mencapai tujuan yang diharapkan (Nursalam, 2014).
Implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan keperawatan oleh perawat dan
klien. Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah
intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, penguasaan
keterampilan interpersonal, intelektual, dan teknikal. Intervensi harus dilakukan
dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat. Keamanan fisik dan psikologi
dilindungi dan dokumentasi keprawatan berupa pencatatan dan pelaporan. Tujuan dari
pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan,
yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan
dan memfasilitasi koping (Gaffar, 2002).
E. Evaluasi
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan
keperawatan (Nursalam, 2014).
Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon pasien terhadap tindakan keperawatan
yang telah dilaksanakan, evaluasi dapat dibagi dua yaitu evalusai hasil atau formatif
yang dilakukan setiap selesai melakukan tindakan dan evalusi proses atau sumatif
yang dilakukan dengan membandingkan respon pasien paada tujuan khusus dan
umum yang telah di tentukan. Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunkan SOP.
S : Respon subjektif pasien terhadap tindakan keperawatan yang dilaksanakan.
O : Respon objektif pasien terhadap tindakan keperawatan yang dilaksanakan.
A : Analisa ulang atas data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah
masalah masih tetap muncul atau ada masalah atau ada masalah yang kontradiktif
dengan masalah yang ada.
P : Perencanaan atau tindakan lanjutan berdasarkan hasil analisa responden pasien
 DAFTAR PUSTAKA

Adib, M. (2009). Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung dan Stroke.
Edisi I. Yogyakarta: CV. Dianloka.

Gleadle, J. (2005). Anamesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Erlangga.

Muttaqin, A. (2009). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika.

Ruhyanudin, F. (2007). Asuhan keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem

Kardiovaskuler. Jakarta: UPT Penerbitan Universitas Muhammadiyah Malang.

Sudoyo, A. W; Bambang, S & Idrus, A, et al. (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Edisi
Keempat Jilid 3. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Nursalam. 2014. Metedologi Penelitian Ilmu Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis

Jilid 1. Yogyakarta : Medication Publishing

Doengoes M.E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC.
PPNI, T. P. 2017.Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan
Diagnostik((cetakan III)I ed). Jakarta : DPP PPNI
PPNI, T. P. 2018.Standart Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan
Tindakan Keperawatan ((cetakan II)I ed). Jakarta : DPP PPNI
PPNI, T. P. 2019.Standart Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan ((cetakan II)I ed). Jakarta : DPP PPNI
 FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Adil Firdaus

NIM : 192303102084
Tempat Pengkajian : Klinik Asy syifa

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 60 thn
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Tampung
No. registrasi :-
Tgl. MRS : 7 Februari 2021
Tgl. pengkajian : 7 Februari 2021
Diagnosa medis : Hipertensi
B. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
a. Keluhan utama / alasan masuk rumah sakit
Klien mengatakan 2 hari lalu mengalami sakit kepala di sertai mual dan muntah
serta nafsu makanya berkurang
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 07-02-2021 jam 14.00 WIB. Klien datang ke UGD dengan ditemani
keluarga. Keluarga klien mengatakan klien pusing serta mual dan muntah dengan
tekanan darah 280/120 mmhg
 c. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan Tn.S tidak memiliki Riwayat hipertensi
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan keluarganya tidak memliliki riwayat penyakit seperti
klien.

C. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. POLA TIDUR/ISTIRAHAT
1. Waktu Tidur : SMRS : 22.00 – 04.00
MRS : Saat pasien mengantuk
2. Waktu Bangun : SMRS: 04.00 pagi
MRS : Pasien sering terbangun saat bising
3. Masalah Tidur : SMRS: Pasien tidak ada masalah tidur
MRS: Pasien susah tidur karena bising
4. Hal-hal yang mempermudah tidur :
SMRS: Pasien mudah tidur bila suasana hening
MRS : Pasien mengantuk setelah meminum obat
5. Hal-hal yang mempermudah pasien terbangun :
SMRS: Pasien mudah terbangun jika mendengar kebisingan
MRS : Pasien mudah terbangun jika mendengar kebisingan
b. POLA ELIMINASI
1. BAB : SMRS: 1-2x sehari warna kuning
MRS: Belum BAB

2. BAK : SMRS: 7-8x sehari

MRS: 3-4x sehari

3. Kesulitan BAB/BAK :-
4. Upaya/cara mengatasi masalah tersebut : -

c. POLA MAKAN DAN MINUM

1. Jumlah dan jenis makanan : SMRS: Makan 1 piring habis 3x sehari
MRS: Makan sepiring habis ½ porsi 3x sehari

2. Waktu pemberian makan : SMRS: 3x sehari

MRS: 3x sehari
 3. Jumlah dan jenis cairan : SMRS: Air Putih 5-6 gelas perhari

MRS: Infus NS dan air putih

4. Waktu pemberian cairan : SMRS: Saat pasien haus

MRS: Saat pasien haus dan saat infus habis

5. Pantangan : pasien tidak memiliki pantangan makanan dan

minuman
6. Masalah makan dan minum :
a. Kesulitan mengunyah : Tidak ada kesulitan
b. Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan
c. Mual dan muntah : SMRS: Pasien mual ketika makan
MRS: Pasien mual ketika makan

d. Tidak dapat makan sendiri: Dibantu istri pasien

7. Upaya mengatasi masalah : Memberi makanan sedikit-sedikit tapi sering.

d. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE

1. Pemeliharaan badan :
SMRS: pasien mandi 2x sehari, pagi dan sore hari
MRS: pasien diseka 2x sehari (diseka)

2. Pemeliharaan gigi dan mulut :

SMRS: pasien gosok gigi 2x sehari
MRS: Pasien hanya berkumur dengan air biasa
3. Pemeliharaan kuku :
SMRS: dipotong bila kuku Panjang
MRS: belum di potong

e. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN:

SMRS: Bekerja
MRS: Hanya berbaring di tempat tidur

D. DATA PSIKOSOSIAL
 a) Pola Komunikasi : Baik, pasien mampu menjawab
pertanyaan yang di ajukan dengan baik.
b) Orang yang paling dekat dengan klien : Istri Pasien
c) Rekreasi
Hobby : memancing

Penggunaan waktu senggang : istirahat

d) Dampak dirawat di RS : Pasien tidak dapat beraktivitas seperti

biasa
e) Hubungan dengan orang lain/interaksi sosial: Hubungan pasien dengan perawat
serta dengan pasien lain baik.

f) Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : Istri pasien

E. DATA SPIRITUAL
1) Ketaataan beribadah : SMRS: pasien solat 5 waktu
MRS: pasien solat 5 waktu dengan berbaring

2) Keyakinan terhadap sehat/sakit : Pasien mengatakan percaya bahwa sakit yang

diderita adalah cobaan dari Allah SWT
3) Keyakinan terhadap penyembuhan : Pasien yakin sembuh jika diobati

F. PEMERIKSAAN FISIK
1) Kesan Umum/Keadaan Umum: Pasien tampak kesakitan dan lemah
nampak gelisah
2) Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36.7oC Nadi : 84x/menit
Tekanan darah : 280/120 mmHg Respirasi : 20x/menit
Tinggi badan : 165 cm badan : 69 kg (MRS)
SpO2 : 97%

3) Pemeriksaan kepala dan leher:

a) Kepala dan rambut
1. Bentuk kepala : Bulat
2. Ubun-ubun : Tertutup
 3. Kulit kepala : Bersih
4. Rambut : Pendek
5. Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut rata
6. Bau : Tidak berbau
7. Warna : Hitam
8. Wajah : Simetris
9. Warna kulit : Sawo matang
10. Struktur wajah : Lonjong
b) Mata
1. Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap, simetris kanan dan kiri
2. Kelopak mata (palpebra) : Tidak ada oedema
3. Konjumgtiva dan sclera : Konjungtiva anemis,
Sklera normal

4. Pupil : Isokor
5. Kornea dan iris : Kornea dan iris simetris
6. Ketajaman penglihatan/visus : tidak terkaji
7. Tekanan bola mata : tidak terkaji
c) Hidung
1. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal, tidak ada polip
2. Lubang hidung : Bersih
3. Cuping hidung : Tidak ada pernapasan cuping
d) Telinga
1. Bentuk telinga : Simetris
2. Ukuran telinga : Sedang
3. Ketegangan telinga : Normal
4. Lubang telinga : Bersih
5. Ketajaman pendengaran :Dapat mendengarkan dengan jelas
e) Mulut dan faring
1. Keadaan bibir : Mukosa bibir kering
2. Keadaan gusi dan gigi : Gusi bersih
3. Keadaan lidah : Bersih
4. Orofarings : normal, tidak ada nyeri tekan
f) Leher
 1. Posisi trachea : Simetris
2. Tiroid : Tidak ada inflasi dan tidak ada pembesaran tiroid
3. Suara : Normal
4. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
5. Vena jugularis : Teraba, tidak ada pembesaran vena jugularis
6. Denyut nadi carotis: Teraba
4) Pemeriksaan Integumen (kulit)
a. Kebersihan : Kulit kering
b. Kehangatan : Akral hangat terasa
c. Warna : Sawo matang
d. Tekstur : Turgor baik kurang dari 2 detik
e. Kelembaban : Lembab
f. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit
5) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara : Tidak dikaji
b. Warna payudara dan areola : Tidak dikaji
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting : tidak dikaji
d. Axilla dan clavicula : Tidak dikaji
6) Pemeriksaan Thorax/Dada
1. Inspeksi Thorax
Bentuk thorax : Normal Chest
Pernafasan
Frekwensi : 20x/menit
Irama : Reguler
Tanda-tanda kesulitan bernafas : Tidak ada
2. Pemeriksan Paru
a. Palpasi getaran suara (vokal fremitus) : Simetris paru kanan dan kiri
b. Perkusi : Sonor
c. Asukultasi :
Suara nafas : Vesikuler (tidak ada wheezing, ronchi dan craces)
Suara ucapan : Suara ucapan jelas
Suara tambahan : Tidak ada suara tambahan
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspkesi dan palpasi
 Pulsasi : Tidak ada palpasi
Ictus cordis : Beradapada ICS V pada linel midclavicula kiri selebar
1 cm
b. Perkusi
Batas-batas jantung : Kanan atas : ICS II linel parasvenal dextra
Kanan bawah : ICS IV linel parasvenal dextra
Kiri atas : ICS II linel parasvenal sinistra
Kiri bawah : ICS V Mid Clavicula sinistra
c. Auskultasi
Bunyi jantung I : ICS IV strenalis (Trikuspidalis)
ICS V linel mid clavicula/apex (mitral)
Bunyi jantung II : ICS II linel sternalis dekstra (aorta)
ICS II line sternalis sinistra
ICS III sternalis dextra
ICS II sebelah kanan sternum
Bunyi jantung tambahan : Tidak ada jantung tambahan

Bising/murmur : Tidak Ada

Frekwensi denyut jantung : 58x/menit

4. Pemeriksaan Abdomen:
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : Simetris
Benjolan/massa : Tidak ada benjolan
Bayangan pembuluh darah abdomen : Tidak ada bayangan pembuluh
darah abdomen
b. Auskultasi
Peristaltik usus : 10x/menit
Bunyi jantung anak/BJA : Tidak Ada BJA
c. Palpasi
Tanda nyeri tekan : Tidak ada tanda nyeri tekan
Benjolan/massa : Tidak ada benjolan masa
Tanda-tanda ascites : Tidak ada tanda-tanda ascites
Hepar : Tidak ada pembesaran hepar
 Lien : Tidak ada pembesaran lien
Titik McBurney : Tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi
Suara abodmen : Tympani
Pemeriksaan ascites : Tidak ada ascites
e. Lainnya : Tidak ada
7) Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
a. Genetalia
Rambut pubis : Tidak dikaji
Meathus urethra : Tidak dikaji
Kelainan-kelainan pada genelatia eksterna dan daerah inguinal : Tidak dikaji
b. Anus dan perineum
Lubang anus : Tidak dikaji
Kelainan pada anus : Tidak dikaji
Perineum : Tidak dikaji
8) Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas) 4 4
a. Kesimetrisan otot : Simetris 4 4
b. Pemeriksaan oedem : Tidak ada oedem
c. Kekuatan otot : Tidak terkaji
d. Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kuku : Tidak ada luka
dan tidak ada
kelainan ekstremitas dan kuku
9) Pemeriksaan Neurologi
a. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/GCS : 4,5,6
kompos mentis
b. Tanda-tanda rangsangan otak (meningeal sign) : Tidak
terkaji
c. Syaraf otak (nervus cranialis) : Tidak
terkaji
d. Fungsi motorik : Tidak ada atropi
e. Fungsi sensorik :
Penghantaran (+),penciuman (+) pendengaran (+) peraba (+)

f. Refleks :
 Refleks fisiologis : Bisep (+) Trisep (+) Biakiokardialis (+) patella (+) Acites
(+) Abdomen (+)

Refleks patologis : Bobinsla (-) Sordon (-) Openhelm (-) Gonda (-)
Chaddock (-) Scuffer (-)

10) Pemeriksaan Status Mental:

a. Kondisi emosi/perasaan : Status emosi gelisah
b. Orientasi : Baik, tidak ada kebingungan
c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : Baik
d. Motivasi (kemampuan) : Motivasi pasien untuk sembuh
baik
e. Persepsi : Persepsi pasien baik
f. Bahasa : Bahasa Jawa dan Bahasa Indonesia

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis: Hipertensi
B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang medis:
1. Laboratorium : Darah lengkap
2. Rotgen :-
3. ECG :-
4. USG :-
5. Lain-lain :-
PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
Terapi
Infus : asering 1:1 20 tpm
Obat injeksi :
- Antrain 3x1 mg iv (jam 08.00, 16.00, 24.00)
- Dypend 1x1mg im
- Ranit 2x1 mg iv (08.00, 20.00)
- NB Drib 1x1 mg iv (08.00, 20.00)
- Ondansetron 2 x 1 mg iv (08.00, 20.00)
- Captropil 2x25 mg

Perawat

Bagus Pujo Santoso

(NIM:192303102085)
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn.S

Umur : 60 thn
No.Register : 2045xxx

NO DATA PENUNJANG INTERPRESTASI DATA MASALAH

.
1. Ds : Hipertensi
Px menga-takan sakit kepala Nyeri Akut b.d
pada bagian belakang Agen Pencedera
Do: peningkatan tekanan Fisiologis
- Pasien tampak meringis intrakranial
- Skala nyeri 7/10
- TD : 280/120mmhg nyeri kepala
P : nyeri bertambah jika
melakukan aktivitas
Nyeri Akut
Q : nyeri terasa cekot cekot

R : nyeri kepala belakang

S : Skala nyeri 7

T : nyeri menetap

2. Ds:
Pasien mengatakan badanya Hipertensi Intoleransi
lemah dan tidak bisa Aktivitas b.d
beraktivitas seperti biasanya Kelemahan
Do: Peningkatan tekanan darah
- Klien tirah baring
- Tampak lemah
- akral hangat Resistensi perifer meningkat

Lumen vaskuler menyempit

Penurunan aliran darah

Suplai oksigen dan nutrisi

 otot rangka meningkat

Metabolism anaerob

Peningkatan timbunan asam

laktat

Fatique

Intoleransi Aktivitas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.s

Umur : 60 thn
No.Register :

NO TGL DIAGNOSA
TGL TERATASI TTD
. MUNCUL KEPERAWATAN

1. 7 februari 2021 Nyeri Akut b.d Agen

Pencedera Fisiologis

2. 7 februari 2021 Intoleransi Aktivitas b.d

kelemahan
 RENCANA ASUHAN KEPER 1AWATAN
Nama Pasien : Tn.S
Umur : 60 thn
No register : -
TGL NO SDKI SLKI
1-2- 1 (D.0077) Nyeri Akut b.d Agen (L.08066) Tingkat Nyeri:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2021 cedera fisiologis
selama 3x24 jam pasien diharapkan:
- Keluhan nyeri menurun dari 2 menjadi 5
- Meringis menurun dari 2 menjadi 5
- Muntah menurun dari 3 menjadi 5
- Mual menurun dari 3 menjadi 5
- Tekanan darah membaik dari 1 menjadi 3
- Nafsu makan membaik dari 2 menjadi 5
SIKI
(I.08238) Manajemen Nyeri:
Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola
pengalaman sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan atau
fungsional dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat
dan konstan.
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Iddentifikasi skala nyeri
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
- Kontrol lingkungan yang memperberat

(D.0056) Intoleransi Aktivitas b.d
kelemahan
(L.05047)Toleransi Aktivitas
Setelah dilakukan Tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan :
- Kemudahan melakukan aktivitas
sehari hari meningkat dari 1 menjadi 3
- Perasaan lemah menurun dari 2
menjadi 4
- Tekanan darah membaik dari 1
menjadi 3
rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
(I.05178)Menejemen Energi
Definisi : mengidentifikasi dan mengelola
penggunaan energi untuk mengatasi atau
mencegah kelelahan dan mengoptimalkan
proses pemulihan
Tindakan :
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
Terapeutik :
- Sediakan lingkungan yang nyaman
 - Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur
Edukasi :
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.S

Umur : 33 thn
No.Register : 2045xxx

NO NO
TGL PUKUL TINDAKAN TT
. DX.

1. 7-02- 18.30 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

2021 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
1 18.45 - Mengidentifikasi skala nyeri
Skala nyeri: 7/10
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
19.00 memperingan nyeri
- Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
19.10 hidup
- Memonitori keberhasilan terapi komplementer
19.20 yang sudah diberikan
- Memonitori efek samping penggunaan analgetik
- Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
19.30 nyeri
- Mengolaborasikan pemberian analgetik
19.45

2. 7-02- 18.30 - mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang

2021 mengakibatkan kelelahan
2
- mrmonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
18.45
melakukan aktivitas
19.00 - meyediakan lingkungan yang nyaman
19.15
- memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur
19.30 - menganjurkan tirah baring
19.45 - mengkolaborasi pemberian gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan

Nama : Tn. S
Umur : 60 thn
No Tanggal 07-02-2021
DX
S : Klien mengatakan nyeri
kepala disertai mual,muntah
P : nyeri bertambah jika
melakukan aktivitas
Q : nyeri terasa cekot cekot
R : nyeri kepala belakang
T : nyeri menetap
O:
- k/u : lemah
- skala nyeri : 7
- kes : composmentis
- wajah grimace
- Tanda – Tanda Vital :
suhu tubuh : 36C
TD : 280/100 mmhg
nadi : 84 x/m
rr : 22 x/m
spo2 : 97%
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervansi
S: pasien mengatakan badannya
lemes sehingga tidak bisa
melakukan aktivitas seperti
biasanya
O:
EVALUASI
Tanggal 08-02-2021
S : klien mengatakan nyeri
kepala sedikit berkuarang di
sertai mual (-)muntah(-)
P : nyeri bertambah saat
melakukan aktivitas
Q : nyeri terasa cekot cekot
R : nyeri kepala belakang
T : nyeri hilang menetap
O:
- k/u : lemah
- skala nyeri : 6
- kes : composmentis
- wajah : grimace
- Tanda – Tanda Vital :
suhu tubuh : 36C
TD : 170/100
nadi : 80x/m
rr : 20 x/m
spo2 : 97%
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervansi
S: pasien mengatakan
badannya lemes sehingga tidak agak bugar
bisa melakukan aktivitas
seperti biasanya
O:
Tanggal 09-02-2021
S : klien mengatakan nyeri
kepala sedikit berkuarang di
sertai mual (-)muntah(-)
P : nyeri bertambah saat
melakukan aktivitas
Q : nyeri terasa cekot cekot
R : nyeri kepala belakang
T : nyeri hilang Timbul
O:
- k/u : cukup baik
- skala nyeri : 5
- kes : composmentis
- wajah : grimace
- Tanda – Tanda Vital :
suhu tubuh : 36C
TD : 140/90 mmhg
nadi : 80 x/m
rr : 20 x/m
spo2 : 97%
A: Masalah teratasi Sebagian
P : Lanjutkan intervansi
S : pasien mengatkan badanya
O:
- k/u : cukup baik
- akral hangat
 - k/u : lemah - k/u : lemah - duduk dengan bantuan
- akral hangat - akral hangat keluarga
- tirah baring - tirah baring A : masalah teratasi Sebagian
- duduk dengan bantuan - duduk dengan bantuan P : lanjutkan intervensi
keluarga keluarga
A : masalah belum teratasi A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi P : lanjutkan intervensi