SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Merupakan orang tua dari mahasiswa/I yang Bernama:

Nama :

NIM :

Tingkat/Semester :

Program Studi :

Menyampaikan bahwa saya MENGIZINKAN/TIDAK MENGIZINKAN anak saya untuk

mengikuti Praktik ke Rumah Sakit, Puskesmas dan Lahan Praktik sebagai pelaksanaan kegiatan
akademik di STIKes Budi Luhur Cimahi dengan alasan:

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab. Atas
perhatian saya ucapkan terima kasih.

2021
Orang Tua/Wali

( )