BAGIAN ILMU BEDAH Shortcase Ortopedi

FAKULTAS KEDOKTERAN Juli 2021

UNIVERSITAS HALU OLEO

Dislokasi Anterior Shoulder Dextra

Oleh :
Wa Ode Riski Ekwati, S.Ked
K1A1 11 023

Pembimbing :
dr. Mohammad Rizal Alisi, M.Kes, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HALU OLEO

KENDARI

2021
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. SA
Umur : 25 tahun
Alamat : Morosi
Pekerjaan : Wirausaha

B. ANAMNESIS (Selasa, 03 Agustus 2021; Pukul 06.00 WITA)

Keluhan utama : Nyeri bahu kanan
Anamnesis Terpimpin : Dirasakan sejak 1 hari yang lalu akibat terjatuh.
Mekanisme Trauma : Pasien terjatuh dari tangga ketika memperbaiki
genteng, kaki pasien tergelincir sehingga terjatuh dan tangan kanan pasien
tertumpu pada salah satu anak tangga.
Riwayat Trauma
 Riwayat pinsan (-), Mual (-), Muntah (-)
 Riwayat makan baik, minum obat (-), alcohol (-)
 Riwayat penagnagan sebelumnya (-)
Keluhan Lain : tidak ada keluhan lain
Tangan dominan : Tangan kanan

C. PEMERIKSAAN FISIK (Selasa, 03 Agustus 2021; Pukul 06.10 WITA)

1. Status Generalis
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)
Gizi : Normal
 2. Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 18 x/menit, reguler, simteris kiri dan kanan, tipe
thorakoabdominal
Suhu : 36,6oC/aksila
VAS : 5/10 (nyeri sedang)
3. Status present
Kepala : Dalam batas normal
Mata : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Dalam batas normal
Jantung : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Alat genitalia : Dalam batas normal
Ekstremitas Superior : Status lokalis
Ekstrmitas Inferior : Dalam batas normal

D. STATUS LOKALIS
Regio Klavicula dextra
I : Deformitas (+), edema (+), luka (-), hematom (-)
P : Nyeri tekan (+)
ROM : Gerakan aktif dan pasif shoulder join seperti ekstensi, flexi, adduksi
dan abduksi terbatas karena nyeri
NVD : Sensibilitas baik, pulsasi arteri Radialis (+), CRT < 2 detik
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Darah Rutin (02/08/2021)
WBC 12,65 x 10^3/uL
RBC 5,02 x 10^3/uL
HB 14,07 g/dL
PLT 368x 10^3/uL

2. Radiologi
Foto X-Ray toraks posisi AP (02/08/2021)
Gambar Rdiologi
Gambar 1. Kesan : Dislokasi Anterio Shoulder dextra
F. RESUME
Pasien Tn.SA 26 tahun, datang keluhan nyeri pada shoulder dextra yang
dirasakan sejak 1 hari yang yang lalu akibat terjatu dari tangga. Pasien terjatuh dari
tangga ketika memperbaiki genteng, ekstremitas bawah pasien tergelincir sehingga
terjatuh dan ekstremitas superior dextra pasien tertumpu pada salah satu anak
tangga. Pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal, VAS 5/10
(nyeri sedang). Pada regio clavicula dextra ditemukan deformitas (+), edema (+),
luka (-), hematom (-) dan Nyeri tekan (+). Gerakan aktif dan pasif shoulder join
seperti ekstensi, flexi, adduksi dan abduksi terbatas karena nyeri. NVD dalam
batas normal. Pemeriksaan darah rutin didapatkan peningkatan WBC 12.65 x
10^3/uL, Radiologi X-Ray foto Sholder dextra posisi AP didapatkan Dislokasi
Anterio Shoulder dextra.

G. DIAGNOSA KERJA
Dislokasi Anterio Shoulder dextra

H. DIAGNOSA BANDING
 1. Dislokasi Shoulder dextra posterior
2. Fractur kaput Humerus dextra
3. Fraktur Clavicula

I. TERAPI
1. Non Farmakologi
a Rest
Anjurkan pasien untuk beristirahat (bed rest)
b Immobilization
Tindakan imobilisasi dapat berupa pembatasan gerak pada extremitas
superior dextra agar tidak terjadi nyeri dan kerusakan yang lebih lanjut.
c Education
Pasien diedukasi untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi dan seimbang,
serta menjaga higinitas.
2. Farmakologi
a Cairan isotonis (IVFD RL 28 tpm)
b Antibiotik golongan cephalosporin generasi II (Ceftriaxon 1 gram/ 12 jam/
IV)
c Analgetik NSAID (Ketorolac 30 mg/ 8 jam/ IV)
d H2 Reseptor (Ranitidin 50 mg/8 jam/IV)
3. Konsul dokter ortopedi