Case Report Session (CRS)

*Kepaniteraan Klinik Senior/G1A219105

**Pembimbing/dr. Ali Imran Lubis, Sp. Rad

LOW BACK PAIN + Adenokarcinoma Prostat

Diana Octavina, S. Ked*

dr. Ali Imran Lubis, Sp. Rad **

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Case Report Session (CRS)

LOW BACK PAIN + Adenokarcinoma Prostat

Oleh

Diana Octavina, S.Ked

G1A219105

Sebagai Syarat Dalam Mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior

Bagian Radiologi RSUD Raden Mattaher

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi

Laporan ini telah diterima dan dipresentasikan

Jambi, Agustus 2021

Pembimbing

dr. Ali Imran Lubis, Sp.Rad

 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT atas segala limpahan
rahmat dan karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan laporan CRS (Case Report
Session) ini dengan judul “Low Back Pain + Adenokarsinoma Prostat”. Laporan ini
merupakan bagian dari tugas Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Radiologi
RSUD Raden Mattaher Jambi.

Terwujudnya laporan ini tidak lepas dari bantuan, bimbingan dan dorongan dari
berbagai pihak, oleh karena itu penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada
dr. Ali Imran Lubis, Sp. Rad. selaku pembimbing yang telah memberikan arahan
sehingga laporan CRS (Case Report Session) ini dapat terselesaikan dengan baik
dan kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian laporan.

Penulis menyadari laporan ini masih banyak kekurangannya, untuk itu saran dan
kritik yang bersifat membangun sangat diharapkan oleh penulis. Sebagai penutup
semoga kiranya laporan Case Report Session ini dapat bermanfaat bagi kita
khususnya dan bagi dunia kesehatan pada umumnya.

Jambi, September 2021

Penulis
 BAB I

PENDAHULUAN

Nyeri Punggung Bawah (NPB) adalah masalah kesehatan yang umum terjadi
pada semua rentang populasi namun sering kali dianggap sebelah mata. Nyeri
punggung bawah terjadi dengan proporsi yang sama di berbagai negara, yang dapat
mempengaruhi kualitas hidup dan performa dalam bekerja serta merupakan alasan
paling umum untuk konsultasi kesehatan. Sebagian kecil kasus nyeri punggung
disebabkan oleh hal yang spesifik sedangkan kebanyakan penyebabnya bersifat
1
tidak spesifik.

Keluhan NPB sering dijumpai pada praktik sehari-hari. Sebanyak 17-31%

dari total populasi pernah mengalami NPB semasa hidupnya. Oleh karena NPB
sangat dipengaruhi oleh aktivitas fisik dan posisi tubuh, maka pasien NPB memiliki
keterbatasan dalam bergerak (disabilitas). Hal tersebut menyebabkan penurunan
1
kualitas hidup serta memiliki dampak sosial dan ekonomi yang buruk.

Pada Global Burden of Disease Study (GBD) tahun 2010, NPB merupakan
penyumbang terbesar kecacatan global. Para ahli memperlihatkan bahwa NPB
berada diantara sepuluh penyakit dan cedera terbanyak, dengan angka rata-rata
Disability-Adjusted Life Years (DALYs) lebih tinggi dibanding HIV, cedera
kecelakaan lalu lintas, tuberculosis, kanker paru, PPOK dan komplikasi kelahiran
1
prematur.

Dampak sosioekonomi akibat NPB cukup signifikan dalam hal kehilangan

pekerjaan. NPB merupakan penyebab kedua penyakit yang menyebabkan
ketidakmampuan (disability) pada orang dewasa di Amerika Serikat dan juga
merupakan sebagai alasan umum untuk tidak masuk kerja. Dampak nyeri punggung
bawah tidak hanya mempengaruhi individu tetapi juga negara, melalui pengeluaran
medis yang terjadi serta mengurangi produktivitas pekerja. Di negara-negara
industri maju seperti Amerika, biaya yang dikeluarkan akibat hilangnya jam kerja
1,2
dan biaya pengobatan per tahun bisa mencapai lebih dari 200 milyar dolar.

Prevalensi nyeri punggung bawah di negara negara Eropa mencapai lebih

dari 70% dan puncaknya terjadi pada usia produktif yaitu antara 35 sampai 55
tahun. Di Indonesia sendiri data epidemiologi mengenai nyeri punggung bawah
belum ada. Data kelompok Studi Nyeri PERDOSSI menyatakan sebesar 18,37%
dari keseluruhan pasien nyeri adalah NPB. Data epidemiologi lain memperkirakan
sekitar 40% penduduk pulau Jawa Tengah berusia 65 tahun pernah menderita nyeri
punggung dengan prevalensi 18,2% pada laki-laki dan 13,6% pada perempuan.
Insidensi berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di Indonesia
3,4
berkisar 3-17%.
 BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R
Umur : 69 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Legok Kec. Telanaipura
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Masuk RS : 27 Agustus 2021

2.2 ANAMNESIS
Keluhan utama:
Nyeri punggung bawah menjalar hingga ke kaki sejak ± 4 minggu SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
± 4 minggu SMRS, pasien mengeluhkan nyeri punggung bawah yang hilang
timbul dan menjalar sampai ke kaki, keluhan dirasakan semakin sering dan semakin
memberat jika pasien beraktifitas dan dirasakan membaik ketika pasien berbaring.
± 1 hari SMRS, keluhan nyeri punggung bawah yang menjalar sampai ke kaki
dirasakan semakin memberat, keluahan dirasakan terus menerus dan membuat
pasien kesulitan untuk berjalan serta beraktifitas dan pasien dilarikan ke IGD RSUD
Raden Mattaher Jambi. Pasien juga mengeluhkan nyeri di seluruh tubuh terutama
dibagian leher, kepala, dada dan badan terasa ngilu.
Pasien memiliki riwayat operasi kanker prostat tahun 2019 dan pasien sedang rutin
menjalani kemoterapi setiap 3 bulan sekali untuk kanker prostat. Saat ini pasien
tidak berkerja lagi dan pasien tinggal dirumah sendirian. BAB agak keras berwarna
hitam (+), BAK tidak ada keluhan.

Riwayat penyakit dahulu:

 Riwayat Ca Prostat (+) operasi tahun 2019
 Riwayat darah tinggi, DM (-)
 Riwayat hiperkolestrol (+)
 Riwayat alergi (-)

Riwayat penyakit keluarga :

 Riwayat keluhan serupa (-)

Riwayat Sosial Ekonomi :

 Os bekerja sebagai buruh
 Os seorang perokok
 Os tinggal sendiri di rumahnya

2.3 Pemeriksaan Fisik

TANDA VITAL
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 21 x/menit
Suhu : 36,7 ºC
Spo2 : 98%

STATUS GENERALISATA
Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : Baik
Pigmentasi : Dalam batas normal
Jar. Parut : (-)
Edema : (-)
Ikterus : (-)
 Kelenjar
Pembesaran Kel. Submandibula : (-)
Jugularis Superior : (-)
Submental : (-)
Jugularis Interna : (-)

Kepala
Bentuk kepala : Normocephal
Ekspresi muka : Tampak sakit berat
Simetris muka : Simetris
Rambut : normal
Perdarahan temporal : (-)
Nyeri tekan syaraf : (-)

Mata
Exophthalmus/endopthalmus : (-/-)
Edema palpebra : (-/-)
Conjungtiva anemis : (-/-)
Sklera Ikterik : (-/-)
Pupil : Isokor (+/+)
Lensa : Tidak keruh
Reflek cahaya : (+/+)
Gerakan bola mata : Baik kesegala arah

Hidung
Bentuk : Normal Selaput lendir : normal
Septum : Deviasi (-) Penumbatan : (-)
Sekret : (-) Perdarahan : (-)

Mulut
Bibir : Sianosis (-)
Gigi geligi : Dbn
Gusi : Berdarah (-)
 Lidah : Tremor (-)

Leher
Kelenjar getah bening : Pembesaran (-)
Kelenjar tiroid : Pembesaran (-)

Thorax
Bentuk : Simetris
 Paru-paru
 Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
 Palpasi : Fremitus taktil normal, nyeri tekan (-), krepitasi (-)
 Perkusi : Sonor (+/+)
 Auskultasi : Vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
 Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis teraba 2 jari di ICS V linea midclavicula sinistra
 Perkusi batas jantung
 Kanan : ICS III Linea parasternalis dekstra
 Kiri : ICS V Linea midklavikularis sinistra
 Atas : ICS II Linea parasternalis sinistra
 Pinggang jantung : ICS III Linea parasternalis sinistra
 Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
 Inspeksi : Datar, distensi abdomen (-)
 Auskultasi : Bising usus (+)
 Palpasi : Tidak nyeri
 Perkusi : Timpani

Ekstremitas atas
Gerakan : Dbn
Nyeri sendi : (-)
Akral : Hangat, CRT < 2 detik
Edema : (-)
Extremitas bawah
Gerakan : (3/5)
Nyeri sendi : (-)
Akral : Hangat, CRT < 2 detik
Edema : (-)
Meningeal Sign (-)
Refleks Fisiologi (+)
Refleks Patologi (-)

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Hematologi ( 27/08/2021 )
Hb : 10.5 g/dL
HCT :30.4 %
Eritrosit : 3.16 x10^6/uL
Leukosit : 6.07 x10^3/uL
Trombosit: 273 x10^3/uL

Kimia klinik ( 27/08/2021 )

- GDS : 119 mg/dl

- Faal ginjal ( 27/08/2021 )

Ureum : 29 mg/dl
Kreatinin : 0.71 mg/dl

- Elektrolit
Na : 136.5 mmol/dl
K : 3.29 mmol/dl
Cl : 103.9 mmol/dl
Ca ion++ : 1.20 mmol/dl
Rontgen Thoraks

Hasil :
Sklerotic longus bone ec suspek metastase dd primer malignancy + low grade
osteoartritis lumbal
2.5 Diagnosa Kerja
Low Back Pain + Adenokarsinoma Prostat

2.6 Diagnosa Banding

- HNP
- Spondilosis
- Osteoarthritis

2.7 Penatalaksanaan
Non Medikamentosa
- Menjelaskan ke pasien tentang penyakit yang diderita
- Mengkonsumsi obat dengan teratur, dan sesuai anjuran
- Melakukan tirah baring, selanjutnya dapat dilakukan latihan tertentu, atau terlebih
dahulu dipasang korset. Tujuan latihan ini adalah untuk mencegah terjadinya
kontraktur dan mengembalikan lagi fungsi otot-otot.

Medikamentosa
- IVFD Nacl 0.9 gtt XX + ketorolac 1 mg
- Inj. Ketorolac 2x1 mg
- Inj. Ranitidine 2x1 amp

2.8 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam
Quo ad santionam : dubia ad malam
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi

Os. Vertebrae terdiri dari 33 tulang: 7 buah tulang servikal, 12 buah tulang torakal, 5
buah tulang lumbal, 5 buah tulang sakral dan tulang koksigeus. Tulang servikal,
torakal dan lumbal masih tetap dibedakan sampai usia berapapun, tetapi tulang
sakral dan koksigeus satu sama lain menyatu membentuk dua tulang yaitu tulang
sakrum dan koksigeus. Diskus intervertebralis merupakan penghubung antara dua
korpus vertebrae. Sistem otot ligamentum membentuk jajaran barisan (aligment)

tulang belakang dan memungkinkan mobilitas vertebrae.5

Gambar 1. Columna Vertebralis

Sebuah tulang punggung terdiri atas dua bagian yakni bagian
anterior yang terdiri dari badan tulang atau corpus vertebrae, dan
bagian posterior yang terdiri dari arcus vertebrae. Arcus vertebrae
dibentuk oleh dua "kaki" atau pediculus dan dua lamina, serta
didukung oleh penonjolan atau procesus yakni procesus articularis,
procesus transversus, dan procesus spinosus. Procesus tersebut
membentuk lubang yang disebut foramen vertebrale. Ketika tulang
punggung disusun, foramen ini akan membentuk saluran sebagai
tempat sumsum tulang belakang atau medulla spinalis. Di antara dua
tulang punggung dapat ditemui celah yang disebut foramen

intervertebralis.5

Gambar 2. Anatomi Os. Vertebrae

Os Vertebrae Lumbal

Ukuran tulang vertebrae lumbal semakin bertambah dari L1 hingga

L5 seiring dengan adanya peningkatan beban yang harus disokong.
Pada bagian depan dan sampingnya, terdapat sejumlah foramina
kecil untuk suplai arteri dan drainase vena. Pada bagian dorsal
tampak sejumlah foramina yang lebih besar dan satu atau lebih
orificium yang besar untuk vena basivertebral. Corpus vertebrae
berbentuk seperti ginjal dan berukuran besar, terdiri dari tulang
korteks yang padat mengelilingi tulang medular yang berlubang-
lubang (honeycomb-like). Permukaan bagian atas dan bawahnya
disebut dengan endplate. End plates menebal di bagian tengah dan
dilapisi oleh lempeng tulang kartilago. Bagian tepi end plate juga
menebal untuk membentuk batas tegas, berasal dari epiphyseal plate
yang berfusi dengan corpus vertebrae pada usia 15 tahun. Lengkung
vertebrae merupakan struktur yang berbentuk menyerupai tapal
kuda, terdiri dari lamina dan pedikel. Dari lengkung ini tampak tujuh
tonjolan processus, sepasang prosesus superior dan inferior, prosesus
5,6
spinosus dan sepasang prosesus tranversus.

Diskus Intervertebralis

Sendi-sendi corpus vertebra termasuk jenis sendi kondral sekunder

(simfisis) yang dirancang untuk menanggung beban dan kekuatan.
Permukaan vertebra berdekatan memperoleh hubungan melalui

sebuah diskus intervertebralis dan ligamentum.7

Diskus Intervertebralis menyusun seperempat dari panjang columna

vertebralis. Diskus ini paling tebal didaerah cervical dan lumbal,
tempat banyak terjadinya gerakan columna vertebralis. Diskus
bersifat semielastis. Ciri fisik ini memungkinkannya berfungsi
sebagai peredam benturan bila beban pada columna vertebralis
mendadak bertambah dan kelenturan/daya pegas memungkinkan
vertebra yang kaku dapat bergerak satu dengan yang lain. Daya pegas
ini berangsur menghilang dengan bertambahnya usia. Diskus
intervertebralis tidak ditemukan antara C1-C2, di dalam Os Sacrum

dan di dalam Os Coccygeus.6,7

Diskus intervertebralis terdiri dari Annulus Fibrosus dan Nucleus

Pulposus. Annulus fibrosus terdiri atas jaringan kartilago, di
dalamnya serabut kolagen tersusun di dalam lamel yang kosentris,
dimana lamel-lamel yang lain berjalan dalam arah sebaliknya.
Serabut yang lebih perifer melekat erat pada ligamentum
longitudinale anterius dan posterius columna vertebralis. Nucleus
Pulposus pada anak dan remaja terdiri dari zat gelatin yang banyak
mengandung air, sedikit serabut kolagen dan sedikit tulang rawan.
Biasanya berada dalam tekanan dan terletak sedikit lebih ke
posterior diskus. Sifat nucleus pulposus yang setengah cair
memungkinkan berubah bentuk dan vertebra dapat menjungkit ke
depan dan ke belakang di atas yang lain, seperti gerakan fleksi dan
ekstensi columna vertebralis. Permukaan atas dan bawah corpus
vertebra yang berdekatan yang menempel pada diskus diliputi oleh

cartilage hialin yang tipis.6,7

 Gambar 3. Diskus Intervertebralis

Peningkatan beban kompresi yang mendadak pada kolumna

vertebralis menyebabkan nucleus pulposus yang semicair menjadi
gepeng. Dorongan keluar nucleus ini dapat ditahan oleh gaya pegas
annulus fibrosus disekelilingnya. Kadang dorongan ini terlalu kuat
bagi annulus sehingga menjadi robek dan nucleus pulposus keluar
dan menonjol ke dalam kanalis vertebralis serta dapat menekan

radiks saraf spinalis, nervus spinalis atau bahkan medulla spinalis.7

Dengan bertambahnya usia, kandungan air di dalam nucleus

pulposus berkurang dan digantikan oleh fibrokartilago. Serabut
kolagen annulus berdegenerasidan sebagai akibatnya annulus tidak
lagi berada dalam tekanan. Pada usia lanjut, diskus ini tipis, kurang
lentur dan tidak dapat dibedakan lagi antara nucleus dengan annulus.
 Gambar 4. Contoh masalah Diskus Intervertebralis

Foramen Intervertebralis

Foramen intervertebralis terletak disebelah dorsal collumna

vertebralis antara tulang belakang atas dan bawahnya. Pada bagian
superior dibatasi oleh pendikulus vertebrae bawahnya dan pada
bagian anterior oleh sisi dorso lateral discus serta sebagian korpus
dan pada bagian dorsal oleh processus articularis facetnya dan tepi
lateral ligament flavum. Pada foramen intervertebralis terdapat
jaringan yang penting meliputi radiks, saraf sinuvertebra, pembuluh

darah, jaringan penyanggah

Gambar 5. Foramen intervertebralis

Ligamen dan Otot

Tulang belakang disokong oleh berbagai ligamentum yang
merupakan jaringan ikat yang menghubungkan satu tulang ke tulang
lainnya. Ligamentum tersebut dari anterior ke posterior meliputi:

1) Ligamentum Longitudinal Anterior

Merupakan ligamentum luas dan fibrous yang berasal dari dasar

tengkorak, meliputi bagian anterior dari korpus vertebralis dan
diskus vertebralis dari C1 hingga sakrum. Ligamentum ini melekat
pada tiap-tiap korpus disebelah ventral mulai dari tulang occipital
turun ke sacrum. Ligamentum ini semakin melebar ke kaudal dan
selalu terikat erat dengan korpus vertebralis, tetapi tidak pada diskus
intervertebralis. Ligamentum ini berfungsi untuk mengontrol
gerakan ekstensi tulang belakang dan mencegah gerakan
hiperekstensi.

2) Ligamentum Longitudinal Posterior

Ligamen ini berjalan dari dasar tengkorak dan C2 hingga ke sakrum,

berhubungan dengan bagian posterior dari korpus vertebralis dan
diskus intervertebralis, sehingga ligamentum ini membentuk satu-
kesatuan dengan dinding kanalis vertebralis. Hal tersebut berkaitan
dengan pencegahan terjadinya protrusi diskus ke arah posterior,
tetapi tidak mencegah ke arah posterolateral, serta mencegah
terjadinya gerakan hiperfleksi kolumna vertebralis.

3) Ligamentum flavum

Ligamentum ini terletak diseberang dari ligamentum longitudinalis

posterior dan terletak diantara arkus-arkus vertebra pada dorsal
columna vertebralis. Ligamentum ini berwarna kuning, disebabkan
oleh deretan serabut-serabut elastin yang terputus- putus hingga
membentuk pita, walaupun dalam keadaan istirahat ligamentum ini
tetap teregang. Sewaktu fleksi columna vertebralis kembali pada
sikap tegak. Ligamen ini lebih lentur dibandingkan dengan
ligamentum lain. Ligamen ini berfungsi mempertahankan keutuhan
posisi tulang belakang saat membungkuk dan sebaliknya. Ligamen
ini juga berfungsi melindungi medulla spinalis,

4) Ligamentum Intertransversarium

Ligamentum merupakan ikatan pendek, melekat langsung pada tepi

luar permukaan sendi pada processus tranversus. Peran ligamentum
ini adalah untuk membatasi gerakan fleksi lateral ke kiri dan kanan.

5) Ligamentum Interspinosum

Ligamentum ini merupakan ikatan pendek yang melekat diantara

processus spinosus yang satu dengan yang lain. Terdiri dari lapisan-
lapisan yang tipis yang menghubungkan processus spinosus C1
hingga S1 pada tiap segmen. Pada bagian anterior, serat ligamentum
ini berhubungan dengan flavum, sedangkan pada bagian posterior
berhubungan dengan ligamentum supraspinosum. Ligamentum ini
untuk membatasi gerakan fleksi ke depan atau membungkuk.

6) Ligamentum Supraspinale

Ligamentum ini melekat mengelilingi processus spinolus dimana

mulai dari processus spinolus vertebra cervical ke-7 dan terbentang
sejauh sacrum serta menghubungkan vertebra dan sacrum. Melekat
pada apeks prosesus spinosus. Ligamentum ini terdiri dari serat yang
panjang dan tebal yang berjalan secara vertikal, mulai dari C7
hingga sakrum. Di atas C7, ligamentum ini disebut ligamentum
nuchae.
 Gambar 6. Ligamen penyokong vertebrae

Untuk memperkuat dan menunjang tugas tulang belakang dalam

menyangga berat badan, maka tulang belakang di perkuat oleh otot

dan ligament, antara lain:7

Ligament:

1. Ligament Intersegmental (menghubungkan seluruh panjang

tulang belakang dari ujung ke ujung):
a. Ligament Longitudinalis Anterior
b. Ligament Longitudinalis Posterior
c. Ligament Praspinosum

2. Ligament Intrasegmental (Menghubungkan satu ruas tulang

belakang ke ruas yang berdekatan)
a. Ligamentum Intertransversum
b. Ligamentum flavum
c. Ligamentum Interspinosum

3. Ligamentum-ligamentum yang memperkuat hubungan di

antara tulang occipitalis dengan vertebra CI dengan C2, dan
ligamentum sacroilliaca di antara tulang sacrum dengan tulang
pinggul

Otot-otot:

1. Otot-otot dinding perut

2. Otot-otot extensor tulang punggung
3. Otot gluteus maximus
4. Otot illiopsoas
5. Otot Hamstrings

Di daerah lumbal, fleksio dilakukan oleh m. rectus abdominis dan

mm. psoas. Ekstensio dilakukan oleh mm. postvertebrales.
Laterofleksio dilakukan oleh mm. postvetebralis, m.quadratus
lumborum, dan otot-otot serong dinding anterolateral abdomen. M.
psoas mungkin ikut dalam gerakan ini. Rotasio dilakukan oleh otot-

otot rotator dan otot-otot dinding anterolateral abdomen.7

Gambar 7. Otot pada Os. Vertebrae

Otot Postvertebralis

Pada posisi berdiri, garis gaya berat berjalan melalui dens axis, di
belakang pusat sendi koksa, dan di depan sendi lutut dan
pergelangan kaki. Akibatnya bila tubuh dalam posisi ini, sebagian
besar berat badan jatuh di depan kolumna vertebralis. Oleh karena
itu, otot postvertebralis pada manusia berkembang dengan lebih baik.
Tonus posturnal otot-otot postvertebralis ini merupakan faktor utama

dalam mempertahankan kelengkungan normal kolumna vertebralis.6

Otot-otot punggung profunda membentuk kolum jaringan otot yang

lebar dan tebal, yang menempati lekukan di kanan kiri prosesus
spinosus. Otot-otot ini terbentang dari sakrum sampai kranium.
Prosesus spinosus dan prosesus transversus vertebra berfungsi
sebagai pengungkit yang mempermudah kerja otot. Otot-otot
terpanjang terletak superfisial dan berjalan vertical dari sakrum ke
angulus kosta, prosesus transversus, dan prosesus spinosus vertebra
bagian atas. Otot-otot dengan panjang sedang (intermedia) berjalan
miring dari prosesus spinosus ke prosesus transversus. Otot-otot
paling pendek dan paling dalam berjalan di antara prosesus spinosus

dan diantara prosesus transversus vertebra yang berdekatan.6

 Gambar 8. Otot yang membantu pergerakan vertebra

Gerakan kolumna vertebralis

a. Fleksio adalah gerakan ke depan, dan ekstensio adalah gerakan

ke belakang. Keduanya dapat dilakukan leluasa di daerah servikal
dan lumbal, tetapi terbatas di daerah torakal.
b. Laterofleksio adalah melengkungnya tubuh ke salah satu sisi.
Gerakan ini mudah dilakukan di daerah servikal dan lumbal, tetapi
terbatas di daerah torakal.
c. Rotasio adalah gerakan memutar kolumna vertebralis. Gerakan
ini sangat terbatas di daerah lumbal.
d. Sirkumdiksio adalah kombinasi dari seluruh gerakan-gerakan

diatas7

Perdarahan Punggung

Di daerah servikal, cabang-cabang yang berasal dari a.occipitalis,

sebuah cabang a.carotis externa dari a.vertebralis, sebuah cabang
a.subclavia dari a.cervicalis profunda, sebuah cabang dan truncus
costoservikalis, cabang dari a.subclavia, dan dari a.cervicalis
ascenden, sebuah cabang dari a.thyroidea inferior. Di daerah torakal,
cabang-cabang berasal dari aa. Intercostales posteriors, dan di daerah
lumbal cabang-cabang dari a.subcostalis dan lumbalis. Di daerah
sakrum, cabang-cabang berasal dari a.iliolumbalis dan a.sacralis
lateralis, cabang- cabang dari a.iliaca interna. Vena-vena yang
mengalirkan darah dari struktur- struktur di punggung membentuk
pleksus rumit yang terbentang sepanjang kolumna vertebralis dari
kranium sampai ke koksigis. Vena-vena ini dapat dibagi menjadi (a)
yang terletak di luar kolumna vertebralis dan mengelilinginya
membentuk pleksus venosus vertebralis eksternus dan (b) yang
terletak di dalam kanalis vertebralis dan membentuk pleksus venosus
vertebralis internus. Pleksus- pleksus ini berhubungan secara bebas
dengan vena-vena di leher, toraks, abdomen dan pelvis. Di atas,
pleksus ini berhubungan dengan sinus venosus oksipitalis dan

basilaris di dalam kavum kranial melalui foramen magnum.5

Pleksus venosus vertebralis internus terletak di dalam kanalis

vertebralis tetapi di luar durameter medulla spinalis. Pleksus ini
tertanam di dalam jaringan areolar dan menampung cabang-cabang
dari vertebra dengan perantaraan vv.basivertebralis dan dari
meningen serta medulla spinalis. Pleksus internus bermuara ke
dalam v.intervertebralis, yang berjalan ke luar bersama dengan saraf
spinal melalui foramen intervertebralis. Lalu, vena ini akan
bergabung dengan cabang-cabang dari pleksus venosus vertebralis
eksternus dan selanjutnya bermuara berturut-turut ke dalam

v.vertebralis, v.intercostalis, v.lumbalis, dan v.sacralis lateralis.5

Persarafan Punggung
Kulit dan otot-otot pinggang dipersarafi secara segmental oleh rami
posterior 31 pasang saraf spinalis. Rami posterior C1, C6, C7 dan C8
serta L4 dan L5 mempersarafi otot punggung profunda, tetapi tidak
mempersarafi kulitnya. Ramus posterior C2 (n. occipitalis major)
berjalan ke atas melalui tengkuk dan mempersarafi kulit kepala, rami
posterior berjalan ke bawah dan lateral serta mempersarafi sebagian
kulit, sedikit di bawah tempat keluarnya foramen intervertabralis.
Setiap ramus posterior terbagi menjadi dua, yaitu cabang medial dan

lateral.5

Gambar 9. Dermatom

Aliran Limfe Punggung

Pembuluh-pembuluh limfe profunda mengikuti vena dan bermuara

ke dalam nodi lymphoidei cervicalis profunda, mediastinalis
posterior, aortica lateralis dan sacralis. Pembuluh limfe dari kulit
leher bermuara ke nodulus servikalis, yang berasal dari batang tubuh
diatas crista iliaca bermuara ke nodus axillaris, dan yang berasal dari
daerah di bawah crista iliaca bermuara ke nodus inguinalis

superficialis.5

3.2 Nyeri Punggung Bawah (Low Back Pain)

3.2.1 Definisi

Nyeri punggung bawah (NPB) atau Low back pain (LBP) merupakan
nyeri, ketegangan otot, atau kekakuan yang terlokalisir di antara
batas iga bagian bawah dan lipatan gluteus inferior, dengan atau
tanpa penjalaran ke paha dan/atau tungkai (sciatica). NPB adalah
sindroma nyeri yang terjadi pada daerah punggung bagian bawah
atau daerah lumbosakral. dan sakroiliakal, umumnya pada daerah L4-
L5 dan L5-S1, nyeri ini sering disertai penjalaran ke tungkai sampai
kaki. Pada prinsipnya, NPB disebabkan oleh kerusakan jaringan
saraf dan nonsaraf yang sangat dipengaruhi oleh aspek psikologis.
Nyeri pada NPB ini merupakan suatu kondisi yang tidak spesifik dan
mengacu pada keluhan nyeri akut ataupun nyeri kronik. LBP juga
didefinisikan sebagai nyeri yang dirasakan di daerah punggung
bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau
keduanya. Nyeri yang dirasakan ini dapat berhubungan dengan
spinal lumbalis, diskus intravertebralis, ligamen yang mengelilingi
spinalis dan diskus, medula spinalis dan saraf, otot dari punggung
bawah, organ dalam dari pelvik dan abdomen, atau kulit yang

menutupi area lumbalis. 8

3.2.2 Etiologi

Pasien yang datang dengan NPB harus dieksplorasi etiologinya,

karena sebenarnya NPB adalah suatu gejala, bukan penyakit
sehingga harus ditentukan etiologi yang mendasari kondisi
patologisnya untuk tata laksana dan prognosisnya.

Kongenital

a. Spina bifida

Defek pada arcus spinosus lumbal/sacral akibat gangguan proses

pembentukan sehingga tidak terdapat ligament interspinosus yang
menguatkan daerah tersebut. Hal ini menyebabkan mudah timbulnya

lumbosacral strain yang bermanifestasi sakit pinggang.9

b. Spondilolisis

Bagian posterior ruas tulang belakang terputus sehingga tidak

terdapat diskontinuitas antara prosesus artikularis superior dan
inferior. Kelainan ini terjadi karena arcus neuralis putus tidak lama

setelah neonatus dilahirkan.9

c. Spondilolistesis

Suatu keadaan dimana terjadi pergeseran lumbar ke arah anterior ruas

vertebrae. Biasanya antara lumbar L4 dan L5.9

Trauma

a. Trauma besar

Trauma besar merupakan tercabutnya insersi otot erector trunci,

dimana pada keadaan ini penderita dapat menunjuk daerah yang
nyeri tekan pada daerah tersebut (udem atau hematom). Ruptur
ligament interspinosum, secara mutlak atau parsial mengakibatkan
nyeri tajam pada tempat ruptur yang makin berat jika pasien
membungkuk. Fraktur korpus vertebrae lumbal, penderita merasakan
nyeri setempat yang kemudian dapat disertai radiasi ke tungkai

(referred pain).9

b. Trauma kecil:
 NPB muskular akut atau sprain terjadi saat punggung
bawah terpapar trauma eksternal, seperti terbentur orang lain atau
mengangat beban berat, sehingga terjadi kerusakan otot dan fasia.
Trauma tersebut juga dapat menimbulkan herniasi diskus
intervertebralis lumbalis dan mengkompresi saraf.
 NPB muskular kronik terjadi akibat penggunaan otot
berulang secara terus- menerus.
 Traumatic vertebral body fractures biasanya menimbulkan
NPB terkait osteoporosis, meskipun tidak terpapar trauma yang
hebat.

Inflamasi

a. Rheumatoid arthritis

Rheumatoid arthritis merupakan penyakit autoimun yang menyerang

persendian tulang. Sendi yang terjangkit mengalami peradangan
sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan kemudian sendi
mengalami kerusakan. Akibat peradangan pada sinovium (sinovitis)
yang menahun, maka akan terjadi kerusakan pada tulang rawan,

sendi, tulang, tendon, dan ligament di sendi.9

b. Spondilitis angkilopoetika

Kelainan pada artikulasio sakroiliaka yang merupakan bagian dari

poliarthritis rheumatoid. Rasa nyeri timbul akibat terbatasnya
gerakan pada kolumna vertebralis, artikulasio sakroiliaka, artikulasio

costovertebralis dan penyempitan foramen intervertebralis.9

c. Spondilitis tuberkulosa
Adalah infeksi tulang belakang yang seringkali bermanifestasi
sebagai nyeri punggung bawah. Mikroorganisme patogen dapat
menghancurkan korpus vertebralis atau diskus intervertebralis.
Anamnesis mengenai riwayat penyakit TB dapat membantu
diagnosis penyakit ini. Pencitraan MRI merupakan salah satu
pemeriksaan penunjang untuk melihat gambaran destruksi tulang,
abses, serta keterlibatan jaringan lunak sekitar tulang dan medulla
spinalis.

d. Ankylosing spondylitis

Adalah suatu penyakit rematik dengan faktor rematoid negatif yang

menyebabkan tulang vertebra menyambung seperti bambu (bamboo
spine), osifikasi ligamentum supraspinosus dan interspinosus
(dagger sign), dan fusi sendi sakroiliaka. Penyatuan tersebut
menyebabkan elastisitasnya berkurang dan postur tubuh
membungkuk ke depan. Jika tulang iga terlihat, maka pasien
menjadi sulit untuk bernafas dalam.

Tumor

a. Tumor benigna

Osteoma osteoid yang bersarang di pedikel atau lamina vertebra

dapat mengakibatkan nyeri hebat yang dirasakan terutama pada
malam hari. Hemangioma merupakan tumor yang berada di dalam
kanalis vertebralis dan dapat membangkitkan nyeri punggung
bawah. Meningioma merupakan suatu tumor intradural namun
ekstramedular. Tumor ini dapat menjadi besar sehingga menekan
pada radiks-radiks. Maka dari itu tumor ini seringkali

membangkitkan nyeri hebat pada daerah lumbosakral.9

b. Tumor maligna

Tumor ganas di vertebra lumbosakralis dapat bersifat primer dan

sekunder. Tumor primer yang sering dijumpai adalah myeloma
multiple. Tumor sekunder yaitu tumor metastatik mudah bersarang
di tulang belakang, oleh karena tulang belakang kaya akan
pembuluh darah. Tumor primernya bisa berada di glandula mamae,
prostat, ginjal, paru dan glandula tiroid, yang dapat bermetastasis ke
tulang lumbal sebagai lesi multiple yang berbercak-bercak dan
tumor primer seperti schwanoma dan angioma dapat berkembang

pada daerah lumbal dan menimbulkan nyeri yang sangat hebat.9

Gangguan metabolik

Osteoporosis akibat gangguan metabolik yang merupakan penyebab

banyak keluhan nyeri pada pinggang dapat disebabkan oleh
kekurangan protein atau gangguan hormonal (menopause, penyakit
cushing). Sering oleh karena trauma ringan timbul fraktur karena
kolaps korpus vertebra. Penderita menjadi bongkok dan pendek

dengan nyeri difus di daerah pinggang.9

Osteoporosis merupakan satu penyakit metabolik tulang yang

ditandai oleh menurunnya massa tulang, oleh karena berkurangnya
matriks dan mineral tulang disertai dengan kerusakan mikro
arsitektur dari jaringan tulang, dengan akibat menurunnya kekuatan
tulang, sehingga terjadi kecenderungan tulang mudah patah.
Menurunnya massa tulang dan memburuknya arsitektur jaringan
tulang ini, berhubungan erat dengan proses remodeling tulang. Pada
proses remodeling, tulang secara kontinyu mengalami penyerapan
dan pembentukan. Hal ini berarti bahwa pembentukan tulang tidak
terbatas pada fase pertumbuhan saja, akan tetapi pada kenyataannnya
berlangsung seumur hidup. Sel yang bertanggung jawab untuk
pembentukan tulang disebut osteoblas, sedangkan osteoklas
bertanggung jawab untuk penyerapan tulang.Pembentukan tulang
terutama terjadi pada masa pertumbuhan.Pembentukan dan
penyerapan tulang berada dalam keseimbangan pada individu
berusia sekitar 30 - 40 tahun.Keseimbangan ini mulai terganggu dan
lebih berat ke arah penyerapan tulang ketika wanita mencapai
menopause. Pada osteoporosis akan terjadi abnormalitas bone
turnover, yaitu terjadinya proses penyerapan tulang lebih banyak dari
pada proses pembentukan tulang. Peningkatan proses penyerapan
tulang dibanding pembentukan tulang pada wanita pascamenopause
antara lain disebabkan oleh karena defisiensi hormon estrogen, yang
lebih lanjut akan merangsang keluarnya mediator-mediator yang
berpengaruh terhadap aktivitas sel osteoklas, yang berfungsi sebagai
sel penyerap tulang. Jadi yang berperan dalam terjadinya
osteoporosis secara langsung adalah jumlah dan aktivitas dari sel
osteoklas untuk menyerap tulang, yang dipengaruhi oleh
mediatormediator, yang mana timbulnya mediator-mediator ini
dipengaruhi oleh kadar estrogen. NPB pada orang tua dan jompo,
terutama kaum wanita, seringkali disebabkan oleh osteoporosis.
Sakitnya bersifat pegal. Nyeri yang tajam atau radikular merupakan
keluhan. Dalam hal itu terdapat fraktur kompresi yang menjadi
komplikasi osteoporosis tulang belakang.

Infeksi

Nyeri punggung bawah yang disebabkan infeksi akut misalnya

kuman pyogenik (stafilokokus, streptokokus). Sedangkan nyeri
punggung bawah yang disebabkan infeksi kronik misalnya

spondylitis TB, osteomyelitis kronik.9

Proses Degeneratif

Spondilosis
Pada spondilosis terjadi rarefikasi korteks tulang belakang,
penyempitan discus dan osteofit-osteofit yang dapat menimbulkan

penyempitan dari foramina intervertebralis.9

Hernia nukleus pulposus (HNP)

Perubahan degeneratif mengenai annulus fibrosus discus

intervertebralis yang bila suatu saat terobek dapat disusul dengan
protusio discus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia
nukleus pulposus (HNP). HNP paling sering mengenai discus

intervertebralis L4-L5 dan L5-S1.9

Osteoarthritis

Pada osteoartrhritis terjadi degenerasi akibat trauma kecil yang

terjadi berulang-ulang selama bertahun-tahun. Terbatasnya
pergerakan sepanjang kolumna vertebralis akan menyebabkan
tarikan dan tekanan otot-otot/ligament pada setiap gerakan sehingga

menimbulkan nyeri punggung bawah.9

Stenosis spinal

Pada setiap tingkat terdapat tiga persendian, yaitu satu di depan yang
dibentuk oleh korpus vertebrae dengan discus intervertebralis dan
dua di belakang yang dibentuk oleh prosesus artikularis superior dan
inferior kedua korpus vertevra yang ada di atas dan di bawah diskus
intervertebralis tersebut. Kelainan degeneratif yang terjadi di sekitar
ketiga persendian itu berupa osteofit dan proliferasi jaringan kapsul
persendian yang kemudian mengeras (hard lesion). Bangunan
degeneratif itu menyempitkan lumen kanalis intervertebralis

setempat dan menyempitkan foramen intervertebra.9

Sebagai referred pain

Nyeri punggung bawah dirasakan oleh seseorang dari penyakit organ
intraabdominal seperti penderita ulkus peptikum, pankreatitis,
penyakit hati, tumor lambung, penyakit ginjal dan seterusnya. Juga
dapat timbul dari organ-organ abdomen bagian posterior, seperti

uterus, ovarium, dan kandung kemih9

Psikoneurotik

Nyeri punggung bawah yang tidak mempunyai dasar organik dan

tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau batas-batas anatomis.9

3.2.3 Patofisiologi

Nyeri Punggung Bawah (NPB) secara umum seringkali terkait

dengan trauma mekanik akut, tetapi dapat juga sebagai akumulasi
dari beberapa trauma dalam kurun waktu tertentu. Akumulasi trauma
dalam jangka panjang seringkali ditemukan pada tempat kerja.
Kebanyakan kasus NPB terjadi dengan adanya pemicu seperti kerja
berlebihan, penggunaan kekuatan otot berlebihan, ketegangan otot,
cedera otot, ligamen, maupun diskus yang menyokong tulang
belakang. tetapi keadaan ini dapat juga disebabkan oleh keadaan
non-mekanik seperti peradangan pada ankilosing spondilitis dan

infeksi, neoplasma, dan osteoporosis.9

Patofisiologi dari NPB sangatlah kompleks. Beragam struktur

anatomi dan elemen dari tulang lumbal (tulang, ligamen, tendon,
otot, dan diskus) diyakini sangat berperan dalam timbulnya
gangguan. Sebagian besar dari elemen lumbal memiliki inervasi
sensorik, sehingga dapat memicu sinyal nosiseptif yang timbul
sebagai respons terhadap stimulus kerusakan jaringan. Sebab lainnya
adalah gangguan pada saraf, contohnya adalah skiatika. Pada kasus
NPB kronis, seringkali dijumpai penyebabnya adalah campuran

antara nosiseptif dan neurologis.10

Daerah lumbal, khususnya daerah LV-SI mempunyai tugas yang

berat, yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan
disangga oleh sendi L5-S1. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk
gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan hampir 57%
aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi LV-SI.
Daerah lumbal terutama LV-SI merupakan daerah rawan, karena
ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi
permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah

postero lateral.11

3.2.4 Faktor Risiko

Faktor risiko yang ditemukan didalam penelitian di R.S. DR Hasan

Sadikin, Bandung menunjukkan penyebab NPB, antara lain ialah
usia, jenis kelamin, body mass index, kebiasaan merokok, kurang
olahraga, dan posisi saat melakukan tindakan anestesia,seperti posisi
statis, posisi canggung, manual handling procedure, dan kombinasi

ketiganya.12

- Usia

Nyeri pinggang merupakan keluhan yang berkaitan erat dengan

umur. Secara teori, nyeri pinggang atau nyeri punggung bawah dapat
dialami oleh siapa saja dan pada umur berapa saja. Namun demikian,
keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok umur 0-10 tahun, hal ini
mungkin berhubungan dengan beberapa faktor etiologi tertentu yang
lebih sering dijumpai pada umur yang lebih tua. Biasanya nyeri ini
mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan
insiden tertinggi dijumpai pada decade kelima. Bahkan keluhan nyeri
pinggang ini semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar
55 tahun.

- Jenis Kelamin

Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap

keluhan nyeri pinggang sampai umur 60 tahun, tetapi pada
kenyataannya keluhan lebih sering terjadi pada wanita, misalnya
pada saat mengalami siklus menstruasi. Selain itu proses menopause
juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat
penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya
nyeri pinggang. Status Antropometri pada orang yang memiliki berat
badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri pinggang lebih besar,
karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat. Hal
ini dikarenakan seseorang dengan kelebihan berat badan akan
berusaha untuk menyangga berat badan dari depan dengan
mengontraksikan otot punggung bawah. Dan bila ini berlanjut terus
menerus, akan meyebabkan penekanan pada bantalan saraf tulang
belakang.

- Pekerjaan

Faktor risiko ditempat kerja yang banyak menyebabkan gangguan

otot rangka terutama adalah kerja fisik berat, penanganan dan cara
pengangkatan barang, gerakan berulang, posisi atau sikap tubuh
selama bekerja, getaran dan kerja statis, sehingga riwayat pekerjaan
sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta
penanggulangan keluhan ini.

- Aktivitas /olahraga

Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang

sering tidak disadari oleh penderitanya seperti duduk, berdiri, tidur
dan mengangkat beban pada posisi yang salah dapat menimbulkan
nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantor yang terbiasa duduk
dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau
seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya
pada waktu menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan
membungkuk atau menekuk kedepan. Posisi tidur yang salah seperti
tidur pada kasur yang tidak menopang tulang belakang. Kasur yang
diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang bagian
tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri
langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang
salah, seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih
dahulu. Selain sikap tubuh yang salah yang seringkali menjadi
kebiasaan, beberapa aktivitas berat seperti melakukan aktivitas
dengan posisi berdiri lebih dari 1 jam dalam sehari, melakukan
aktivitas dengan posisi duduk yang monoton lebih dari 2 jam dalam
sehari ,berjalan lebih dari 3,2 km dalam sehari dapat pula
meningkatkan risiko timbulnya nyeri pinggang.

- Kebiasaan merokok

Hubungannya dengan kejadian NPB, diduga karena perokok

memiliki kecenderungan untuk mengalami gangguan pada peredaran
darahnya, termasuk ke tulang belakang.

- Abnormalitas struktur

Ketidaknormalan struktur tulang belakang seperti pada skoliosis,

lordosis, maupun kifosis, menjadikan beban yang ditumpu oleh
tulang belakang tidak pada tempatnya, sehingga memudahkan
timbulnya berbagai gangguan pada struktur tulang belakang.

- Riwayat episode NPB sebelumnya

Individu dengan riwayat episode NPB, memiliki kecenderungan dan
risiko untuk berulangnya kembali gangguan tersebut.

3.2.5 Klasifikasi

Berdasarkan lama perjalanan penyakitnya, nyeri punggung bawah

diklasifikasikan menjadi tiga yaitu akut, subakut, dan kronis. Nyeri
punggung bawah akut didefinisikan sebagai timbulnya episode nyeri
punggung bawah yang menetap dengan durasi kurang dari enam
minggu. Untuk durasi antara 6-12 minggu didefinisikan sebagai nyeri
punggung bawah subakut, sedangkan untuk durasi lebih lama dari 12

minggu adalah nyeri punggung bawah kronis.13

Macnab menyusun klasifikasi NPB sebagai berikut: (a) viserogenik,

(b) vaskulogenik, (c) neurogenik, (d) psikogenik, dan (e)

spondilogenik.4

a. NPB Viserogenik

NPB yang bersifat viserogenik disebabkan oleh adanya proses

patologik di ginjal atau visera di daerah pelvis, serta tumor
retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat dengan
aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP
viserogenik yang mengalami nyeri hebat akan selalu menggeliat
untuk mengurangi nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik akan
lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu untuk
menghilangkan nyerinya

b. NPB Vaskulogenik

Aneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbulkan nyeri

punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Iskialgia adalah nyeri
yang terasa sepanjang N. Iskiadikus ditandai dengan adanya nyeri
atau rasa tidak enak di tungkai, baik yang terasa setempat maupun
yang menjalar sampai ke lutut atau lipatan lutut, atau yang menjalar
ke selangkangan. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat
menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat
jalan dan mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke bawah
sehingga sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak
terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya: membungkuk,
mengangkat benda berat yang mana dapat menimbulkan tekanan
sepanjang columna vertebralis. Klaudikatio intermitten nyerinya
menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.

c. NPB Neurogenik

Keadaan patologik pada saraf dapat menyebabkan nyeri punggung

bawah, yaitu pada:

1. Neoplasma

Neoplasma seperti neurinoma, hemangioma, ependimoma, dan

meningioma sering menyebabkan nyeri punggung bawah.

2. Araknoiditis

Araknoiditis merupakan gangguan rasa sakit yang disebabkan oleh

peradangan pada araknoid, salah satu dari membran yang
mengelilingi dan melindungi saraf tulang belakang.

3. Stenosis kanalis spinalis

Menyempitnya kanalis spinalis disebabkan oleh karena proses

degenerasi diskus intervertebralis dan biasanya disertai oleh
ligamentum flavum. Gejala klinik yang timbul ialah adanya
klaudikasio intermiten yang disertai rasa kesemutan dan pada saat
penderita istirahat maka rasa nyerinya masih tetap ada.

d. NPB Psikogenik
Pada umumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan
dan depresi atau campuran keduanya. Pada anamnesis akan
terungkap bahwa penderita mudah tersinggung, sulit tidur atau
mudah terbangun di malam hari tetapi akan sulit untuk tidur kembali,
kurang tenang atau mudah terburu – buru tanpa alasan yang jelas,
mudah terkejut dengan suara yang cukup lirih, selalu merasa cemas
atau khawatir, dan sebagainya. Untuk dapat melakukan anamnesis
ke arah psikogenik ini, di perlukan kesebaran dan ketekunan, serta
sikap serius diseling sedikit bercanda, dengan tujuan agar penderita
secara tidak disadari akan mau mengungkapkan segala permasalahan
yang sedang dihadapi.

e. NPB Spondilogenik

NPB spondilogenik ialah suatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai

proses patologik di kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur
tulang (osteogenik), diskus intervertebralis (diskogenik), dan
miofasial (miogenik), serta proses patologik di artikulasio
sakroiliaka.

1. NPB osteogenik disebabkan oleh:

 Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan
spondilitis tuberkulosa.
 Trauma, yang dapat mengakibatkan fraktur maupun
spondilolistesis.
 Keganasan, dapat bersifat primer (terutama mieloma
multipleks) maupun sekunder/metastatik yang berasal dari
proses keganasan di kelenjar tiroid, paru-paru, payudara, hati,
prostat dan ovarium.
 Kongenital, misalnya skoliosis lumbal. Nyeri yang timbul
disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi
posterior satu sisi.
 Metabolik, misalnya osteoporosis, osteofibrosis, alkaptonuria,
hipofosfatemia familial.
2. NPB diskogenik, disebabkan oleh:
 Spondilosis, disebabkan oleh proses degenerasi progresif pada
diskus intervertebralis, yang mengakibatkan makin menyempitnya
jarak antar vertebra sehingga mengakibatkan terjadinya osteofit,
penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebra serta iritasi
persendian posterior. Rasa nyeri pada spondilisis ini disebabkan oleh
terjadinya osteoartritis dan tertekannya radiks oleh kantong
duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang.
 Hernia Nukleus Pulposus (HNP), ialah keadaan di mana nucleus
pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan ke arah kanalis
spinalis melalui anulus fibrosus yang robek. Dasar terjadinya HNP
yaitu degenerasi discus intervertebralis. Pada umumnya HNP
didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya mengangkat
benda berat, mendorong barang berat. HNP lebih banyak dialami
oleh laki – laki dibanding wanita. Gejala pertama yang timbul yaitu
rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot – otot sekitar lesi
dan nyeri tekan ditempat tersebut. Hal ini disebabkan oleh spasme
otot – otot tersebut dan spasme ini menyebabkan berkurangnya
lordosis lumbal dan terjadi scoliosis. HNP sentral menimbulkan
paraparesis flaksid, parestesia dan retensi urin. HNP lateral
kebanyakan terjadi pada Lumbal 5 - Sakral 1 dan Lumbal 4 –
Lumbal 5.
 Spondilitis Ankilosa, proses ini mulai dari sendi sakroiliaka,
yang kemudian menjalar ke atas, ke daerah leher yang terus berlanjut
selama lebih dari tiga bulan. Gejala permulaan berupa rasa kaku di
punggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah mengadakan
gerakan.
3. NPB miogenik, disebabkan oleh ketegangan otot, spasme
otot, defisiensi otot dan hipersensitif.
 Ketegangan otot, disebabkan oleh sikap tegang yang konstan
atau berulang-ulang yang akhirnya akan menimbulkan perasaan
nyeri. Keadaan ini tidak akan terlepas dari kebiasaan buruk atau
sikap tubuh yang tidak atau kurang fisiologik. Pada struktur yang
normal, kontraksi otot mengurangi beban pada ligamentum dalam
waktu yang wajar. Apabila otot-otot menjadi lelah, maka
ligamentum yang kurang elastis akan menerima beban yang lebih
berat. Rasa nyeri timbul oleh karena iskemia ringan pada jaringan
otot, regangan yang berlebihan pada perlekatan miofasial terhadap
tulang, serta regangan pada kapsula.
 Spasme otot atau kejang, disebabkan oleh gerakan yang tiba-
tiba dimana jaringan otot sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau
kaku atau kurang pemanasan. Spasme otot ini memberikan gejala
yang khas, yaitu adanya kontraksi otot yang disertai dengan nyeri
yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaligus
menambah kontraksi. Akan terjadi lingkaran antara nyeri, kejang
atau spasme dan ketidakmampuan bergerak.
 Defisiensi otot, disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat
dari mekanisasi yang berlebihan, tirah baring yang terlalu lama
maupun karena imobilisasi.
 Otot yang hipersensitif, akan menciptakan satu daerah kecil
yang apabila dirangsang akan menimbulkan rasa nyeri dan menjalar
ke daerah tertentu. Daerah kecil tadi disebut sebagai noktah picu
(trigger point). Dalam pemeriksaan klinik terhadap penderita NPB,
tidak jarang dijumpai adanya noktah picu ini.

3.2.6 Manifestasi Klinis

Dari beberapa gejala penyakit spinal (nyeri, kekakuan, keterbatasan

ruang gerak dan deformitas) nyeri adalah yang paling penting.
Empat jenis tipe nyeri dapat dibedakan yaitu: lokal, referred,
radicular dan sekunder akibat spasme otot. Beberapa tipe nyeri ini
dapat sering dipahami dari deskripsi pasien, hal terpenting adalah
pada karakter nyeri, lokasinya dan kondisi yang

mempengaruhinya.14

Nyeri lokal disebabkan oleh beberapa proses patologis yang

menimpa struktur yang mengandung ujung serabut sensoris.
Termasuk periosteum corpus vertebrae, kapsula sendi apofiseal, otot,
annulus fibrosus dan ligament sering menyebabkan nyeri yang cukup
jelas, sedangkan destruksi nucleus pulposus sendiri menyebabkan
nyeri yang minimal atau tidak sama sekali. Nyeri lokal paling sering
digambarkan sebagai nyeri yang menetap dan berdenyut, namun
dapat intermiten dan bersifat tajam serta tidak berbatas tegas, selalu
terasa di dalam atau dekat area vertebrae yang terkena. Biasanya
terdapat upaya protektif spontan pada segmen vertebrae dengan
kontraksi musculus paravertebrae yang intens dan pergerakan atau
postur yang menetralkan spasme tersebut dan merubah posisi
jaringan cedera yang cenderung memperberat nyeri. Struktur
superfisial pada area yang terlibat juga nyeri dan tekanan langsung
pada area tersebut menimbulkan nyeri. Otot yang secara
berkelanjutan berada pada spasme juga menjadi nyeri dan sensitive

terhadap tekanan dalam.14

Nyeri alih (referred pain) terdapat dua jenis, pertama adalah nyeri
yang diproyeksikan dari tulang punggung ke organ viscera dan
struktur lain yang terdapat di dalam lumbar dan dermatom di atas
sacrum dan jenis yang lain adalah nyeri yang diproyeksikan dari
pelvis dan organ viscera abdomen ke tulang punggung. Nyeri akibat
penyakit dari bagian atas verterbrae lumbal sering menjalar ke sisi
samping, lateral panggul, pangkal paha dan paha baian depan. Hal
ini diakibatkan iritasi dari nervus nukleal superior yang berasal dari
divisi posterior nervus spinal lumbal tiga pertama dan menginervasi
bagian superior bokong. Nyeri dari bagian bawah segmen lumbal
umumnya menjalar ke bokong bagian bawah dan paha bagian
posterior. Nyeri tipe ini umumnya lebih difus dan kualitas nyeri yang
dalam namun butuh waktu untuk menjadi lebih terproyeksi secara
lebih superfisial. Secara umum intensitas referred pain sejalan dengan
nyeri lokal. Dengan kata lain maneuver yang mengubah nyeri lokal
memiliki efek yang sama pada nyeri alih, meskipun kurang presisi
sehingga disebut nyeri akar. Nyeri dari penyakit visceral biasanya
terasa di dalam abdomen, perut bagian lateral, regio lumbar dan
dapat dipengaruhi oleh keadaan aktivitas organ visera dan kadang
dengan asumsi posisi supinasi atau tegak. Hubungan karakter dan
perjalanan waktu dari nyeri tipe ini kurang berhubungan terhadap

pergerakan punggung.14

Nyeri radikuler atau nyeri radiks memiliki beberapa karakteristik

nyeri alih namun berbeda pada intensitasnya yang lebih besar,
radiasi terhadap distal, batas pada wilayah akar, dan faktor yang
mempengaruhinya. Mekanismenya adalah perenggangan, iritasi atau
kompresi akar spinal di dalam atau bagian sentral foramen
intervertebralis. Nyerinya bersifat tajam, sering intens dan biasanya
bertumpang tindih pada rasa nyeri tumpul pada nyeri alih; umumnya
nyeri ini selalu beradiasi dari posisi parasentral dekat tulang
belakang ke beberapa bagian tungkai. Batuk, bersin, dan renggangan
secara karakteristik memicu nyeri radier yang tajam, meskipun tiap
tindakan ini menggertarkan atau menggerakkan tulang belakang dan
memperberat nyeri lokal; kompresi vena jugular yang meningkatkan
tekanan intraspinal dan dapat menyebabkan desakan di dalam posisi
radiks, memiliki efek yang sama. Faktanya, beberapa maneuver
merenggangkan radiks nervus (tes laseque pada kasus sciatica
memicu nyeri radikuler. Pola paling sering adalah sciatica, nyeri
yang berasal dari bokong dan diproyeksikan disepanjang paha
posterior atau posterolateral. Hal tersebut dihasilkan dari iritasi
radiks nervus L5 atau S1. Paresthesia atau kehilangan sensoris
superfisial, rasa sakit pada kulit, dan nyeri di daerah yang terbatas di
sepanjang saraf biasanya timbul bersamaan nyeri radicular. Jika
radiks anterior terlibat, dapat timbul kehilangan reflex, kelemahan,

atrofi dan fasikulasi.14

Pasien dengan konstriksi parah yang mengelilingi pada cauda equine

karena spondilosis (lumbar stenosis), gangguan sensorimotor dan
kadang nyeri alih terangsang oleh berdiri dan berjalan. Gejala
neurologis melibatkan betis dan bagian belakang paha, yang lalu
menstimulasi gejala yang diinduksi peningkatan aktivitas fisik
karena insufiensi vascular yang lalu diistilahkan sebagai claudikasio
spinal. Hal yang penting adalah observasi bahwa nyeri alih dari
punggung bagian bawah (pseudoradikular) tidak berproyeksi
kebawah lutut dantidak dibarengi perubahan neurologis disbanding
mati rasa yang samar tanpa gangguan sensoris yang nyata. Jaringan
subkutan pada area nyeri alih juga dapat nyeri, dan tentu saja nyeri

lokal, alih dan radicular dapat muncul bersamaan.14

Nyeri akibat spasme otot umumnya timbul dala hubungannya

terhadap nyeri lokal. Spasme dipikirkan sebagai reflex nosiseptif
untuk proteksi bagian yang sakit terhadap gerak yang menimbulkan
cedera. Spasme otot dihubungkan dengan banyak gangguan
punggung bawah dan dapat mengganggu postur normal. Kontraki
muscular kronik menimbulkan nyeri tumpul kadang nyeri keram.
Seseorang dapat merasakan ketegangan muskulus sakrospinalis dan
gluteal dan ditemukan dari palpasi bahwa nyeri terlokalisir pada area
tersebut. Namun kontribusi komponen nyeri ini pada NPB relatif
kecil
Nyeri lain sering berasal dari tempat yang tidak dapat ditentukan
kadang digambarkan oleh pasien dengan penyakit kronik punggung
bawah: sensasi keram (tanpa spasme otot involunter); nyeri
menusuk, merobek atau berdenyut; rasa terbakar atau dingin. Sensasi
ini, seperti pada kesemutan dan baal, menunjukkan kemungkinan

penyakit nervus atau radiks.14

Sebagai tambahan untuk menilai karakter dan lokasi nyeri, harus

ditentukan factor yang memperberat dan meringkan gejala,
keteguhannya, dan hubungannya dengan aktivitas dan istirahat,
postur tubuh, tekukan maju, dan batuk, bersin, dan ketegangan.
Seringkali, petunjuk terpenting berasal dari pengetahuan tentang
mode onset dan keadaan yang memicu rasa sakit. Karena banyak
kondisi punggung yang menyakitkan akibat cedera yang terjadi saat
bekerja atau dalam kecelakaan mobil, kemungkinan pembesaran
atau perpanjangan rasa sakit untuk keperluan kompensasi harus

selalu diingat.14

3.2.7 Diagnosis

Anamnesis

Dalam anamnesis perlu ditanyakan kapan dan bagaimana mulai

timbulnya, lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang
diderita diawali dengan kegiatan fisik, faktor yang memperberat atau
memperingan, ada riwayat trauma sebelumnya dan apakah ada
keluarga penderita penyakit yang sama. Adanya riwayat mengangkat
beban yang berat dengan sikap tubuh yang salah dan berulangkali,
kegiatan fisik atau olahraga yang tidak biasa.8 Sifat nyeri yang tajam,
menusuk dan berdenyut, seringkali bersumber dari sendi, tulang dan
ligamen. Sedangkan rasa pegal, biasanya berasal dari otot. Nyeri
yang disertai dengan penjalaran ke arah tungkai menunjukkan
adanya keterlibatan radiks saraf. Sedangkan nyeri yang berpindah-
pindah dan tidak wajar, sangat mungkin merupakan nyeri
psikogenik. Harus pula diperhatikan adanya gangguan miksi dan
defekasi untuk mengetahui gangguan pada radiks saraf. Hal lain
yang perlu diketahui adalah adanya demam selama beberapa waktu
terakhir untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi, misalnya
spondilitis. Riwayat penyakit terdahulu dan riwayat pekerjaan harus

diketahui untuk mempertajam penegakan diagnosis.13

 Keluhan Utama: Nyeri diantara sudut iga terbawah dan lipat

bokong bawah.
 Onset: akut, kronik, insidious, kronis-progresif.
 Kualitas: sifat nyeri (tumpul, seperti tertusuk, terbakar).
 Kuantitas: pengaruh nyeri terhadap ADL, frekuensi, durasi,
intensitas/derajat nyeri.
 Kronologis: riwayat penyakit sekarang.
 Faktor Memperberat: saat batuk, mengejan, membungkuk,
aktivitas.
 Faktor Memperingan: istirahat.
 Gejala penyerta: kesemutan, rasa baal, gangguan berkemih,
gangguan BAB, disfungsi seksual.
 Riwayat penyakit dahulu: keluhan serupa sebelumnya, riwayat
trauma, riwayat .
 Riwayat penyakit keluarga: riwayat keganasan dalam keluarga.
 Riwayat sosial ekonomi: pekerjaan yang berhubungan dengan
keluhan utama.

Pemeriksaan Fisik Pengukuran tanda vital Pemeriksaan fisik

neurologis:

 Pengukuran skala nyeri: VAS/NPRS/Faces Scale/CPOT

 Inspeksi (Range of motion, Alignment)

Pemeriksaan dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri

dan menolak untuk duduk, maka harus sudah dicurigai adanya suatu
herniasi diskus. Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan
gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna
vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang
sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot
paravertebral.

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

o Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

o Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan
nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di
lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan
penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada
saraf spinal.
o Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan
menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya
ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio
sehingga meninggikan tekanan

pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada

fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

o Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh

membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke
suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang
ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.
o Nyeri pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda
menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau

spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.8,13

 Palpasi

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya

kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological
overlay). Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang
menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis
atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus
sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat
dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di
tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada
prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada
vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan

neurologis.13

 Pemeriksaan nyeri ketok columna vertebrae

 Pemeriksaan nyeri tekan lamina
 Tes Provokasi (Valsava, Naffziger, Laseque, kontra
Laseque,Braggard/Sicard, Patrick, Kontra Patrick, nyeri ketok
costovertebrae)
o Tanda Laseque

Menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5

atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada
lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 90° dengan perlahan-
lahan kemudian dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan
menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang

positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi.14

Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut

dalam keadaan ekstensi (straight leg rising). Modifikasi tanda
laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu

nyeri radikuler.14
Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk
menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks
sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque

kontralateral.14

o Tanda Laseque kontralateral

Dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak
nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada

tungkai kontralateral yang sakit.14

o Tes Patrick

Tes ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan di pinggang dan pada

sendi sakroiliaka. Penderita dalam posisi berbaring. Tungkai dalam
posisi fleksi di sendi lutut sementara tumit diletakkan di atas lutut
tungkai yang satunya lagi, kemudian lutut tungkai yang difleksikan
tadi ditekan ke bawah. Apabila ada kelainan di sendi panggul maka

penderita akan merasakan nyeri di sendi panggul tadi.14

o Tes Kontra-Patrick

Tungkai dalam posisi fleksi di sendi lutut dan sendi panggul,

kemudian lutut didorong ke medial; bila di sendi sakroiliaka ada

kelainan maka disitu akan terasa sakit.14

Evaluasi komprehensif yang dapat dilakukan termasuk hitung darah

lengkap, penentuan laju endap darah dan tes spesifik. Secara khusus,
tes ini sangat berguna ketika infeksi atau keganasan dianggap

sebagai kemungkinan penyebab nyeri punggung pasien.8

 Laju endap darah

 Darah perifer lengkap
 Ureum, creatinin
 elektrolit
 C – reaktif protein (CRP)
 Faktor rematoid
 Urinalisa
 LCS
 Tumor marker (PSA, AFP, CEA, ALP, β-hCG, thyroglobulin,
calcitonin) Pemeriksaan Radiologis (atas indikasi) :
X-ray
X-ray merupakan tes yang sederhana dan sangat membantu untuk
menunjukkan keabnormalan pada tulang. Seringkali X-ray
merupakan penunjang diagnosis pertama untuk mengevaluasi nyeri
punggung. Foto X-ray dilakukan pada posisi anteroposterior (AP),

lateral dan bila perlu oblique kanan dan kiri.13

Myelografi

Myelografi adalah pemeriksaan X-ray pada spinal cord dan kanalis

spinalis. Myelografi merupakan tindakan invasif, yaitu cairan yang
berwarna medium disuntikkan ke kanalis spinalis, sehingga struktur
bagian dalamnya dapat terlihat pada layar fluroskopi dan gambar
Xray. Myelogram digunakan untuk diagnosa pada penyakit yang
berhubungan dengan diskus intervertebralis, tumor spinalis, atau

abses spinal.13

Computted Tomografi Scan (CT-scan) dan Magnetic Resonance

Imaging (MRI)

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level
neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
Sedangkan MRI dapat menunjukkan gambaran tulang belakang yang
lebih jelas daripada CT-scan. Selain itu MRI menjadi pilihan karena
tidak mempunyai efek radiasi. MRI dapat menunjukkan gambaran
tulang secara sebagian sesuai dengan yang dikehendaki. MRI juga
dapat memperlihatkan diskus interveretebralis, nervus dan jaringan

lainnya pada punggung.13

MRI atau CT-Scan harus dipertimbangkan pada pasien dengan

defisit neurologis yang makin memburuk atau diduga adanya
penyebab sistemik yang menyebabkan nyeri punggung seperti
infeksi atau neoplasma. Pemeriksaan tulang terutama digunakan
untuk mendeteksi metastasis tulang, fraktur yang tidak terlihat dan

infeksi.13

3.2.8 Tatalaksana

Pada dasarnya dikenal dua tahapan terapi NPB yaitu konservatif dan

operatif.13

Terapi konservatif

Terapi konservatif meliputi rehat baring (bed rest), medikamentosa

dan fisioterapi.

Rehat baring

Pada rehat baring, penderita harus tetap berbaring ditempat tidur

selama beberapa hari dengan sikap tertentu. Tempat tidur tidak boleh
memakai pegas atau per dengan demikian tempat tidur harus dari
papan yang lurus, dan kemudian ditutup dengan lembar busa tipis.
Setelah tirah baring dianggap cukup, maka dapat dilakukan latihan
tertentu, atau terlebih dahulu dipasang korset. Tujuan latihan ini
adalah untuk mencegah terjadinya kontraktur dan mengembalikan
13
lagi fungsi otot-otot.

8,13,15
Medikamentosa

Nyeri inflamasi:

 Anti inflamasi (steroid, NSAID sesuai fornas)

 Relaksan otot (Esperison Hcl, Diazepam, Tizanidin)
 Analgetik opioid lemah (Codein)
 Analgetik opioid kuat (Morphine sulfate)
Nyeri neuropatik:
 Analgetik adjuvant seperti antikonvulsan (Carbamazepine,
Gabapentin, Okscarbazepine, Fenitoin, Asam Valproat,
Pregabalin)
 Anti depresant (amitryptiline)
 Relaksan otot (Esperison Hcl, Diazepam, Tizanidin)
 Analgetik opioid lemah (Codein)
 Analgetik opioid kuat (Morphine sulfate)

Nyeri campuran (kombinasi nyeri inflamasi dan neuropatik)

 Injeksi epidural (steroid, lidokain, opioid) pada sindroma

radikuler (atas indikasi).

Fisioterapi8,13

 Terapi panas

Menggunakan kantong dingin–kantong panas. Lakukan dengan

menaruh sebuah kantong dingin di tempat daerah punggung yang
terasa nyeri atau sakit selama 5-10 menit. Jika selama 2 hari atau 48
jam rasa nyeri masih terasa gunakan heating pad (kantong hangat).

 Elektro stimulus

Contohnya seperti acupunture, ultra sound, radiofrequency

lesioning, spinal endoscopy, percutaneous electrical nerve
stimulation (PENS), electro thermal disc compression, dan
transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS).

 Traksi

Tarikan pada badan (punggung) untuk kontraksi otot.

 Massage
Dengan terapi ini bisa menghangatkan, merelaksasikan otot
belakang dan melancarkan perdarahan.

Terapi invasif minimal (atas indikasi):

 Lumbar facet joint pain: Radiofrekuensi ablasi pada cabang

medial rami dorsales (1B+),injeksi kortikosteroid intra-articular
 Sacroiliac jointpain: radiofrekuensi ablasi
 Coccygodynia: ganglion impar block, terapi elektrothermal
intra-discal (IDET)
 Injeksi proloterapi

8,13
Terapi operatif

Terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif tidak

memberikan hasil yang nyata, atau terhadap kasus fraktur yang
langsung mengakibatkan defisit neurologik.

Indikasi dilakukan tindakan operatif yaitu :

 Sciatica dengan terapi konservatif selama lebih dari 4 minggu;

nyeri berat/intractable/menetap/progresif.
 Sindroma kauda equine, dimana diskus bagian tengah menekan
kauda equine dengan gejala inkontinensia urin dan alvi,
paraparesis dan deficit sensorik pada kedua tungkai.
 Bila kompresi radiks saraf disertai deficit motoric terutama
kelumpuhan quadricep atau tidak dapat dorsofleksi kaki.
 Terdapat iskialgia berat >4 bulan. Beberapa tindakan operatif
yang dapat dilakukan :
a. Laminectomy : prosedur bedah untuk memisahkan lamina dari
vertebrae.
b. Discectomy : prosedur bedah untuk memisahkan bagian
yang keluar dari diskus. Biasanya dilakukan pada kasus HNP.
 c. Endoscopy : prosedur bedah menggunakan serat fiber
optic yang memungkinkan tidak dilakukannya operasi terbuka.
8
3.2.9 Prognosis

Ad vitam : Tergantung etiologi dan beratnya defisit neurologis

Ad sanationam : Tergantung etiologi dan beratnya defisit neurologis

Ad Fungsionam : Tergantung etiologi dan beratnya defisit neurologis

3.4 Adenokarsinoma Prostat

3.4.1 Definisi

Karsinoma prostat merupakan keganasan yang terbanyak diantara

keganasan sistem urogenitalia pria. Tumor ini menyerang pasien yang berusia
diatas 50 tahun, diantaranya 30% menyerang pria berusia 70 hingga 80 tahun dan
75% pada usia lebih dari 80 tahun. Kanker ini jarang menyerang pria berusia
kurang dari 45 tahun. Insiden karsinoma prostat akhir-akhir ini mengalami
peningkatan karena meningkatnya umur harapan hidup, penegakan diagnosis yang
lebih baik, kewaspadaan tiap individu mengenai keganasan prostat makin
meningkat dengan informasi dari majalah, media elektronik, atau internet.

3.4.2 Etiologi

Faktor yang diduga sebagai penyebab timbulnya adenokarsinoma prostat

adalah predisposisi genetik, hormonal, diet, lingkungan dan infeksi. Kanker
prostat ternyata leboh banyak diderita oleh bangsa Afro-Amerika yang berkulit
hitam daripada bangsa kulit putih. Bangsa Asia (Cina dan Jepang) lebih sedikit
menderita penyakit ini namun mereka yang pindah ke Amerika mendapatkan
kemungkinan menderita penyakit lebih besar daripada yang tetap tinggal di negara
asalnya. Hal ini menunjukkan bahwa pengaruh lingkungan dan kebiasaan hidup
sehari-hari juga berperan dalam patogenesis penyakit ini.

Diet yang banyak mengandung lemak, susu yang berasal dari hewan,
daging merah, dan hati diduga meningkatkan kejadian kanker prostat. Beberapa
nutrisi diduga dapat menurunkan insiden kanker prostat antara lain vitamin A,
beta karoten, isoflavon atau fitoestrogen yang banyak terdapat pada kedelai,
likofen (antioksidan karotenoid yang banyak terdapat pada tomat), selenium
(terdapat pada ikan laut, daging, biji-bijian), dan vitamin E. Kebiasaan merokok
dan paparan bahan kimia kadmium yang banyak terdapat pada alat listrik dan
baterai berhubungan erat dengan timbulnya kanker prostat.

3.4.3 Diagnosa
Kanker prostat stadium awal hampir selalu tanpa gejala. Kecurigaan akan
meningkat dengan adanya gejala lain seperti: nyeri tulang, fraktur patologis
ataupun penekanan sumsum tulang. Untuk itu dianjurkan pemeriksaan PSA usia
50 tahun, sedangkan yang mempunyai riwayat keluarga dianjurkan untuk
pemeriksaan PSA lebih awal yaitu 40 tahun. Kanker prostat stadium dini biasanya
ditemukan pada saat pemeriksaan colok dubur berupa nodul keras pada prostat
atau secara kebetulan ditemukan adanya peningkatan kadar penanda tumor PSA
(prostate specific antigens) pada saat pemeriksaan laboratorium. Kurang lebih
10% pasien yang berobat ke dokter mengeluh adanya gangguan saluran kemih
berupa kesulitan miksi, nyeri kencing, atau hematuria yang menandakan kanker
telah menekan uretra. Kanker juga dapat menekan rektum dan menyebabkan
keluhan buang air besar. Kanker prostat yang sudah metastasis ke tulang
memberikan gejala nyeri tulang, fraktur pada tempat metastasis, atau kelainan
neurologis jika metastasis pada tulang vertebra.

Pemeriksaan fisik yang penting adalah melakukan colok dubur (Gambar

1). Pada stadium dini seringkali sulit untuk mendeteksi sehingga harus dibantu
dengan pemeriksaan ultrasonografi transrektal (TRUS). Kemampuan TRUS
dalam mendeteksi dua kali lebih baik daripada colok dubur. Jika dicurigai ada
area hipoekoik selanjutnya dilakukan biopsi transrektal pada area tersebut dengan
bimbingan TRUS.

Gambar 1. Pemeriksaan colok dubur pada keganasan prostat.

3.4.4 Penanda tumor

Terdapat beberapa penanda tumor yaitu PAP (prostatic acid phosphatase)

dihasilkan oleh sel asini prostat dan disekresikan ke dalam duktuli prostat, PSA
yang dihasilkan oleh sitoplasma sel epitel prostat dan berperan dalam likuefaksi
cairan semen. Pada proses keganasan prostat, PSA akan menembus basal
membran sel epitel dan beredar melalui pembuluh vaskuler yang selanjutnya
kadarnya meningkat pada pemeriksaan darah perifer. Prostatis specific antigens
berguna untuk deteksi dini dan evaluasi lanjutan setelah terapi kanker prostat.

3.4.5 Stadium
Sistem staging yang digunakan untuk Kanker prostat adalah menurut
AJCC(American Joint Committee on Cancer) 2010.43
- Stadium T
Penentuan stadium klinis cT dapat ditentukan dengan colok dubur.44 Bila
diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan CT/MRI.45,46
- Stadium N
Penentuan stadium N hanya dikerjakan bila akan berpengaruh terhadap keputusan
terapi.47 Cara terbaik untuk menentukan stadium N adalah dengan
limfadenektomi, dengan operasi terbuka ataupun laparoskopik.48
- Stadium M
Metode sidik tulang paling sensitif untuk mendiagnosis metastasis tulang, bila
tidak ada fasilitas pemerikaan tsb dapat dicari dengan penilaian klinis, CT Scan,
alkali fosfatase serum dan bone survey. Pengukuran alkali fosfatase dan PSA
secara bersamaan akan meningkatkan efektivitas penilaian klinis sebesar 98%.49,50

Selain ke tulang, Kanker prostat dapat bermetastasis ke organ lain umumnya ke

KGB jauh, paru-paru, hepar, otak dan kulit. Pemeriksaan fisik, foto thoraks,
ultrasonografi, CT dan MRI adalah metode yang digunakan, terutama bila gejala
menunjukkan adanya kemungkinan metastasis ke jaringan lunak.51,52

Pencitraan pada Karsinoma Prostat

- Radiografi
Radiografi polos panggul tidak dapat digunakan untuk menunjukkan penyakit
lokal di prostat, dan mereka umumnya hanya diperlukan dalam evaluasi penyakit
metastasis. Kebanyakan metastase tulang dari kanker prostat (sekitar 85%) adalah
osteoblastik dan terlihat sebagai daerah aktivitas tracer yang abnormal pada scan
tulang radionuklida. Dalam kasus yang meragukan, pencitraan yang ditargetkan
dengan radiografi tulang dapat membantu membedakan daerah metastasis dari
penyakit degeneratif. Gambar di bawah ini menggambarkan metastase kanker
prostat pada radiografi.
- Computed Tomography
CT scan memiliki sedikit kelebihan dalam menunjukkan patologi intraprostatik
dan dalam penentuan stadium lokal. Bagaimanapun, CT membantu dalam
mendeteksi penyakit metastasis, seperti keterlibatan kelenjar getah bening atau
metastasis tulang.
Dalam kasus dimana aktivitas tracer radionuklida meragukan, pencitraan
yang ditargetkan dengan CT scan dapat membantu dalam mendiagnosis
osteoblastik dan metastase tulang osteolitik. CT scan juga dapat digunakan untuk
menggambarkan metastase jaringan lunak di tempat lain dalam tubuh. CT scan di
bawah ini menggambarkan kanker prostat metastatik.

Computed tomography (CT) scan aksial pada level ginjal menunjukkan limfadenopati
para-aorta yang meluas (panah), yang disebabkan oleh kanker prostat.
 Kanker prostat metastatik (panah) melibatkan jaringan lunak di sisi kanan dasar
tengkorak. Pasien menunjukkan kelumpuhan saraf kranial XII bagian kanan.

- Magnetic Resonance Imaging

Perkembangan MRI saat ini terdiri dari morfologis (T1 dan pencitraan
pembobotan T2), dilengkapi dengan satu teknik fungsional atau lebih (pencitraan
pembobotan-difus, dynamic contrast-enhanced MRI, dan/ atau spektroskopi).
Oleh karena itu teknik tersebut disebut MRI multiparametrik (mpMRI).
Peran potensial dari MRI dalam membimbing biopsi prostat, penentuan stadium
lokal kanker yang dibuktikan dengan biopsi, perencanaan perawatan, dan
pengawasan pasca perawatan.

Morfologi MRI (pencitraan pembobotan T1 dan T2)

Pada citra pembobotan T1, prostat muncul homogen dengan intensitas
sinyal sedang; anatomi zonal atau patologi intraprostatik tidak ditampilkan, tetapi
jika MRI dilakukan setelah biopsi, perdarahan postbiopsy dapat diidentifikasi
sebagai area dengan intensitas sinyal T1 yang tinggi.
Urutan pembobotan T2 secara jelas menggambarkan anatomi zonal
prostat. Kelenjar pusat biasanya terdiri dari daerah nodular dari berbagai intensitas
sinyal, tergantung pada jumlah relatif hipointens stroma dan elemen glandular
hiperintens. Zona perifer normal memiliki intensitas sinyal yang tinggi (karena
terdiri dari berbagai duktal dan elemen acinar dengan sekresi hiperintens).
Sebagian besar kanker prostat dapat divisualisasikan sebagai daerah
dengan sinyal intensitas rendah yang berada dibagian dalam jaringan normal
dengan sinyal intensitas yang tinggi dari zona perifer. Karena sekitar 70% dari
semua kanker prostat terjadi dalam zona perifer, sehingga morfologi pencitraan
pembobotan T2 dapat menggambarkan hampir semua kanker prostat. Di sisi lain,
tumor dengan sinyal intensitas yang rendah didalam kelenjar sentral biasanya
dibedakan dari hyperplasia stomal hipointens yang umum. Oleh karena itu, tumor
kelenjar sentral lebih sulit dideteksi daripada kanker zona perifer.
Pencitraan pembobotan T2 dapat dilakukan pada bagian 1,5 Tesla,
sebaiknya dengan menggunakan kumparan endorektal, atau pada bagian 3 Tesla.
Sensitivitas (22-85%) dan spesifisitas (50-99%) yang dilaporkan sangat
bervariasi, yang pada akhirnya menggambarkan fakta bahwa daerah-sinyal
intensitas rendah tidak berarti spesifik untuk kanker prostat, karena kondisi jinak
seperti prostatitis, perdarahan, nodul hiperplastik, atau perubahan pasca-perawatan
(hormon atau iradiasi) mungkin secara sama dapat menunjukkan intensitas sinyal
yang rendah, seperti yang ditunjukkan pada gambar di bawah.
Studi MRI pembobotan T2 koronal dari kelenjar prostat didapatkan dengan menggunakan
kumparan eksternal. Intensitas sinyal yang rendah (panah) terlihat pada sisi kiri prostat
dari lokasi kanker prostat yang telah terbukti dengan biopsi.

Pemindaian MRI pembobotan T2 endorektal, aksial, pada pasien dengan kadar PSA 8 ng/
ml dan kanker prostat dibagian kiri. Intensitas sinyal yang rendah ditunjukkan di zona
perifer kanan (panah).
Peran penting dari morfologi MRI dengan pembobotan T2 adalah
penilaian ekstensi ekstrakapsular lokal dan invasi vesikula seminalis pada pasien
tanpa metastasis jauh yang terdokumentasikan. Tanda-tanda penyebaran
ekstrakapsular mencakup (1) menggembung tidak beraturan dari garis prostat
(lihat gambar di bawah), (2) menembus kapsul dengan infiltrasi lemak
periprostatik, (3) bundel asimetri neurovaskular, dan (4) hilangnya sudut
rektoprostatik. Invasi vesikula seminal dapat diduga dengan adanya intensitas
sinyal rendah yang tidak normal dalam lumen dari vesikula seminalis atau
penebalan fokal dinding vesikula seminalis.
 Pasien dengan kanker prostat yang telah tebukti dengan biopsy. Pemindaian MRI aksial
dengan pembobotan T1 dari pelvis menunjukkan pemebesaran nodul obturator kiri
(panah).
Kepekaan yang dilaporkan dan spesifisitas untuk rentang staging lokal
masing-masing 14-100% dan 67-100%. Karena MRI tidak dapat mendeteksi
invasi mikroskopis, nilai sensitivitas rendah tidak terduga. Indikasi utama untuk
staging MRI lokal, bagaimanapun, adalah penilaian kapsuler dan integritas
vesikular pada pasien secara klinis diukur sebagai T1c atau T2c. Pasien seperti ini
jelas tidak boleh distaging secara tidak tepat oleh MRI dan oleh karena itu
pendekatan konservatif diadopsi di mana hanya kapsuler tegas atau ekstensi
vesikular yang ditugaskan pada status T3. Hal ini berarti pembacaan spesifisitas
yang tinggi (tidak ada positif palsu) dengan mengorbankan sensitivitas yang lebih
rendah.

MRI Fungsional
Untuk meningkatkan sensitifitas dan spesifisitas dari MRI dalam mendeteksi
kanker prostat, beberapa teknik fungsional dapat ditambahkan. Hal ini
memanfaatkan berbagai fenotipe tumor, seperti kepadatan seluler (pencitraan
diffusion-weighted), angiogenesis (dynamic contrast-enhanced MRI), dan tumor
metabolisme (magnetic resonance spectroscopy).

Pencitraan dengan pembobotan difus

Pencitraan dengan pembobotan difus memberikan informasi tentang
jumlah gerakan Brownian acak dari molekul air. Proton sangat mobile pada
jaringan kelenjar kaya air yang normal, tetapi gerakan mereka terbatas dalam
jaringan padat yang sedikit air seperti di area tumor, dimana berisi banyak
membran-membran sel hidrofobik. Sebagai konsekuensinya, kanker prostat di
kedua zona perifer dan zona transisi menampilkan difusi yang rendah
dibandingkan dengan jaringan prostatik jinak.
 Pencitraan dengan pembobotan difus pada prostat adalah teknik yang
cepat dan mudah yang dengan cepat mendapatkan popularitas. Meskipun
menghasilkan resolusi spasial yang buruk dibandingkan dengan citra-citra
pembobotan T2, pencitraan ini berguna sebagai teknik tambahan dalam menggali
perhatian terhadap daerah-daerah yang dicurigai pada 1,5 Tesla dan 3 Tesla,
sehingga meningkatkan akurasi morfologi pencitraan pembobotan T2.
Selanjutnya, korelasi yang menarik tampaknya ada diantara derajat pembatasan
difusi dan agresivitas tumor (skor Gleason).

Dynamic contrast-enhanced imaging

Setelah suntikan bolus intravena 0,1 mmol/ kg agen kontras gadolinium,
prostat secara bertahap dicitrakan dengan urutan pembobotan T1 setiap 2-5 detik.
Sebagian besar karsinoma prostat tampak lebih cepat dan peningkatan kontras
lebih jelas, meskipun beberapa tumpang tindih masih terlihat dalam pola
peningkatan antara tumor dan kondisi jinak seperti prostatitis, perdarahan post-
biopsi, dan hiperplasia prostat jinak. Akurasi 70-90% telah dilaporkan untuk MRI
dinamis dengan kontras yang ditingkatkan dalam diagnosis primer karsinoma
prostat di zona perifer. Peran MRI dengan kontras yang ditingkatkan terutama
untuk meningkatkan spesifisitas, karena MRI pembobotan T2 lebih sensitif. Lihat
gambar di bawah ini.

Pemindaian MRI dinamis dengan kontras yang ditingkatkan pada pasien dengan kanker
prostat yang ditingkatkan secara ekstensif pada setengah bagian kanan prostat.
Magnetic resonance spectroscopy
Magnetic resonance spectroscopy memebrikan informasi tentang
konsentrasi relatif dari metabolit seluler di prostat, seperti sitrat dan kolin. Sitrat
merupakan penanda jaringan prostat normal, sedangkan peningkatan konsentrasi
kolin adalah sugestif dari lesi tumor. Perubahan komplementer dari kedua
metabolit digunakan untuk memprediksi ada tidaknya kanker prostat.
Ketika digunakan dalam kombinasi dengan citra pembobotan T2,
sensitivitas dan spesifitas dilaporkan masing-masing berkisar 59-94% dan 80-
95%. Sebuah korelasi yang berguna antara rasio kolin-ke-sitrat dan agresivitas
tumor (skor Gleason) juga ditunjukkan, dan nilai prediktif negatif yang sangat
tinggi ditemukan pada kanker prostat stadium yang tinggi (yaitu, Gleason 4 + 3
atau stadium yang lebih tinggi) pada pria yang mengalami peningkatan nilai PSA.
Pada pembahasan sistematik pada 2013, magnetic resonance spectroscopy
memiliki sensitivitas yang tertinggi (92%) dari teknik-teknik MRI lainnya, serta
spesifisitas yang lebih tinggi dari MRI pembobotan T2.

Lihat gambar dibawah ini.

Spektrum resonansi magnet proton dalam voxel normal (gambar kiri: puncak sitrat tinggi
dan puncak kolin rendah) dan voxel kanker (gambar kanan: sitrat rendah dan puncak
kolin yang tinggi).
Nodal Staging
Staging nodal bergantung pada penilaian ukuran kelenjar getah bening, dan CT
scan atau MRI tidak dapat menunjukkan kanker di dalam kelenjar getah bening
yang tidak membesar. Sebuah teknik untuk mendeteksi okultisme metastasis
klinis kelenjar getah bening menggunakan MR limfografi dengan agen kontras
MR yang sangat lymphotropik pernah dilaporkan. Nanopartikel paramagnetik
lymphotropic dari oksida besi diberikan secara intravena, dan pasien diperiksa
menggunakan MRI 24 jam setelah pemberian kontras. Metastasis kelenjar getah
bening kecil diidentifikasi dengan sensitivitas yang lebih tinggi dibandingkan
dengan MRI konvensional. Namun, produk ini sedang tidak tersedia secara
komersial lagi.

- Ultrasonografi
Transrectal Ultrasonography (TRUS)
Kanker prostat dapat divisualisasikan sebagai nodul hypoechoic dalam zona
perifer isoechoic normal, tetapi mereka mungkin isoechoic, hyperechoic, atau
multifokal juga, jadi TRUS memiliki keterbatasan utama dalam menunjukkan
secara penuh kanker prostat. Selain itu, TRUS memiliki kekhususan yang rendah
karena banyak kondisi nonmalignant (misalnya, prostatitis, atrofi prostat, infark,
prostatitis granulomatosa) mungkin muncul sebagai daerah yang sama dengan
hypoechoic di zona perifer prostat. Untuk alasan ini, sensitivitas dan spesifisitas
TRUS terlalu rendah untuk skrining sonografi kanker prostat dan peran utama
TRUS mengukur volume prostat (untuk estimasi densitas PSA) dan memberikan
bimbingan untuk biopsi prostat.

3.4.6 Terapi

Tindakan yang dilakukan tergantung pada stadium, umur harapan hidup dan
derajat diferensiasinya.

- Observasi
Pasien stadium T1 dengan umur harapan hidup kurang dari 10 tahun dilakukan
dengan observasi. Pasien yang berada pada stadium T1-2 N0 M0 merupakan
kandidat yang cocok untuk dilakukan prostatektomi radikal yaitu berupa
pengangkatan kelenjar prostat bersama dengan vesikula seminalis. Kerugian
operasi ini adalah timbulnya penyulit antara lain perdarahan, disfungsi ereksi, dan
inkontinensia namun dengan teknik nerve sparring yang baik maka kerusakan
pembuluh darah dan saraf yang memelihara penis dapat dihindari.

- Radiasi
Terapi ini diindikasikan untuk pasien tua atau pasien dengan tumor loko-
invasif dan yang telah metastasis. Pemberian radiasi eksterna biasanya didahului
dengan limfadenektomi. Diseksi kelenjar limfe saat ini dapat dikerjakan melalui
bedah laparoskopi disamping operasi terbuka.

- Terapi hormonal

Pemberian terapi hormonal berdasarkan atas konsep dari Hugins yaitu sel
epitel prostat akan mengalami atrofi jika sumber androgen ditiadakan, dengan
cara pembedahan atau medikamentosa. Peniadaan sumber androgen disebut
androgen deprivation therapy (ADT). Sumber androgen tidak hanya berasal dari
testis tetapi juga dari kelenjar suprarenal yaitu sebesar 10% dari seluruh
testosteron yang beredar di dalam tubuh. Cara terapi hormonal antara lain
orkidektomi, estrogen, LHRH agonis, antiandrogen non steroid dan steroid,
blokade androgen total.

Penatalaksanaan Kanker yang Telah Metastasis

 Androgen Deprivation Therapy (ADT) merupakan baku emas terapi Terapi
ini dapat berupa kastrasi dengan obat atau pembedahan (orkhidektomi).54
Tingkat kastrasi yang diinginkan adalah kadar testosteron < 20ng/dL.
 Pemberian Lutenising Hormone Releasing-Hormone(LHRH) agonis
seharusnya disertai pemberian anti-androgen untuk mencegah flare-up
sedikitnya 14 hari.
 Bermacam-macam strategi yang digunakan dalam penggunaan ADT ini,
menurut jenis blokadenya dapat komplit (Complete Androgen Blokade/CAB)
LHRH agonis ditambah anti-androgen ataupun tunggal (hanya LHRH agonis
saja). Menurut lama waktu pemberian terbagi atas: kontinyu dan intermiten.
Menurut awal waktu pemberian: segera (immediate) atau ditunda (deferred).
 Berdasarkan hasil studi review maupun meta-analisis keuntungan blokade
komplit (CAB) terhadap terapi tunggal hanya < 5%.55–59 Pemberian CAB
jangka panjang akan menginduksi terjadinya sel independen androgen, dalam
jangka waktu rata-rata 2 tahun.60 Oleh karena itu disarankan penghentian
pemberian obat secara berkala (intermiten) yang dibuktikan dari beberapa
penelitian penting bahwa hasilnya tidak berbeda.61–64
 Pemberian ADT segera akan menurunkan progresi penyakit dan komplikasi
secara bermakna dibandingkan ditunda. Tetapi hal ini tidak meningkatkan
cancer-specific survival.

- Radioterapi paliatif
Radioterapi paliatif diberikan pada kanker prostat yang sudah bermetastase ke
tulang dan menimbulkan rasa nyeri. Tujuan paliatif diberikan untuk
meredakan gejala sehingga meningkatkan kualitas hidup pasien. Radioterapi
pada tatalaksana metastases tulang merupakan salah satu modalitas terapi
selain imobilisasi dengan korset atau tindakan bedah, bisfosfonat, terapi
hormonal, terapi target donosumumab, terapi radionuklir dan kemoterapi.
Indikasi/Tujuan
Radioterapi pada metastases tulang dapat diberikan atas indikasi:
1) Nyeri.
2) Ancaman fraktur kompresi yang sudah distabilisasi.
3) Menghambat kekambuhan pasca operasi reseksi.

Target radiasi
Target radiasi dapat dibagi menjadi 2 yaitu, radioterapi konvensional 2 dan
radioterapi konformal 3 dimensi
Radioterapi konvesional mendefinisikan target radiasi dari lesi yang menyerap
radiofarmaka disertai nyeri kemudian memberikan jarak 1 ruas vertebrae ke
atas dan ke bawah. Untuk batas lateral, diberikan jarak 0.5 cm dari pedikel
vertebrae.
Radioterapi 3D-CRT pada metastases tulang.
i) GTV: Lesi osteolitik atau osteoblastik dan juga massa jaringan lunak.
ii) CTV: Korpus, pedikel, lamina dari vertebrae yang terlibat, disertai
jaringan lunak yang terlibat dan diberi jarak 0.5 cm, tanpa
memasukkan usus dan lemak.
iii) PTV: 0.5-1 cm tergantung metode imobilisasi dan verifikasi posisi
yang digunakan.

Dosis
Dosis yang diberikan pada radioterapi paliatif adalah
 1 fraksi x 8 Gy
 5 fraksi x 4 Gy
 10 fraksi x 3 Gy

15 fraksi x 2.5 Gy

Yang perlu diperhatikan dalam radioterapi paliatif pada vertebrae adalah

batasan dosis untuk medulla spinalis dan organ sekitar. Organ sekitar yang perlu
diperhatikan adalah ginjal, terutama bila diberikan pengaturan berkas sinar yang
kompleks. Untuk dosis toleransi jaringan sehat dapat mengacu kepada pedoman
quantitative analysis of normal tissue effects in the clinic (QUANTEC)
3.4.7 Edukasi

3.4.8 Prognosis
Kanker prostat memiliki angka kesintasan yang baik. Angka kesintasan
keseluruhan 5-tahun , 10 tahun, dan 15 tahun secara berturut adalah 100%, 98%,
dan 95%.
 BAB IV
ANALISA KASUS

± 4 minggu SMRS, pasien mengeluhkan nyeri punggung bawah yang hilang

timbul dan menjalar sampai ke kaki, keluhan dirasakan semakin sering dan
semakin memberat jika pasien beraktifitas dan dirasakan membaik ketika pasien
berbaring. Keluahan dirasakan terus menerus sejak 1 hari SMRS dan membuat
pasien kesulitan untuk berjalan serta beraktifitas dan pasien dilarikan ke IGD
RSUD Raden Mattaher Jambi.
Pasien memiliki riwayat operasi kanker prostat tahun 2019 dan pasien sedang
rutin menjalani kemoterapi setiap 3 bulan sekali untuk kanker prostat. Saat ini
pasien tidak berkerja lagi dan pasien tinggal dirumah sendirian. BAB agak keras
berwarna hitam (+), BAK tidak ada keluhan. Pasien merupakan seorang buruh
dan seorang perokok.
Rasa nyeri pada pasien ini disebabkan oleh kanker prostat yang sudah
metastasis ke tulang memberikan gejala nyeri tulang. Insidensinya akan
meningkat cepat pada usia di atas 40 tahun. Faktor risiko ditempat kerja yang
banyak menyebabkan gangguan otot rangka terutama adalah kerja fisik berat,
penanganan dan cara pengangkatan barang, gerakan berulang, posisi atau sikap
tubuh selama bekerja, getaran dan kerja statis, sehingga riwayat pekerjaan sangat
diperlukan dalam penelusuran penyebab serta penanggulangan keluhan ini.Pasien
merupakan seorang perokok yang memiliki kecenderungan untuk mengalami
gangguan pada peredaran darahnya, termasuk ke tulang belakang.
Pada pemeriksaan fisik vital sign didapatkan tekanan darah 130/70 mmHg
didapatkan kesan pre-hipertensi.
Pada pemeriksaan penunjang :
1. pemeriksaan darah rutin didapatkan pasien mengalami anemia ringan yang
mungkin sebabkan oleh adanya iritasi pada saluran cerna atas.
2. pemeriksaan Rontgen abdomen didapatkan hasil :
Sklerotic longus bone ec suspek metastase dd primer malignancy + low grade
osteoartritis lumbal
 X-ray merupakan tes yang sederhana dan sangat membantu untuk
menunjukkan keabnormalan pada tulang. Seringkali X-ray merupakan penunjang
diagnosis pertama untuk mengevaluasi nyeri punggung.
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka
pasien didiagnosa mengalami Low Back Pain + Adenokarsinoma Prostat
Setelah diagnosa sudah ditegakkan, maka dilakukan penatalaksaan lebih
lanjut pada pasien. Pada pasien ini akan ditatalaksana dengan IVFD Nacl 0.9 gtt
XX + ketorolac 1 mg, Inj. Ketorolac 2x1 mg, Inj. Ranitidine 2x1 amp sebagai
terapi simtomatik.
 BAB V

KESIMPULAN

Nyeri punggung bawah (NPB) atau Low back pain (LBP) merupakan nyeri,
ketegangan otot, atau kekakuan yang terlokalisir di antara batas iga bagian bawah
dan lipatan gluteus inferior, dengan atau tanpa penjalaran ke paha dan/atau tungkai
(sciatica). Pada prinsipnya, NPB disebabkan oleh kerusakan jaringan saraf dan
nonsaraf yang sangat dipengaruhi oleh aspek psikologis.Batu saluran kemih atau
Urolitiasis dianggap sebagai penyakit multifaktorial dengan keterlibatan faktor
epidemiologis, biokimia, dan genetik. Perubahan faktor-faktor tersebut, misalnya,
status sosial-ekonomi dan kebiasaan diet, dapat mengakibatkan perubahan
epidemiologi urolitiasis di berbagai belahan dunia. Dalam sifat faktor-faktor inilah
mereka terjadi pada waktu yang berbeda, sampai batas yang berbeda, di berbagai
belahan dunia.
Patofisiologi dari NPB sangatlah kompleks. Beragam struktur anatomi dan
elemen dari tulang lumbal (tulang, ligamen, tendon, otot, dan diskus) diyakini
sangat berperan dalam timbulnya gangguan. Sebagian besar dari elemen lumbal
memiliki inervasi sensorik, sehingga dapat memicu sinyal nosiseptif yang timbul
sebagai respons terhadap stimulus kerusakan jaringan.
Karsinoma prostat merupakan keganasan yang terbanyak diantara
keganasan sistem urogenitalia pria. Tumor ini menyerang pasien yang berusia
diatas 50 tahun, diantaranya 30% menyerang pria berusia 70 hingga 80 tahun dan
75% pada usia lebih dari 80 tahun. Kanker prostat yang sudah metastasis ke
tulang memberikan gejala nyeri tulang, fraktur pada tempat metastasis, atau
kelainan neurologis jika metastasis pada tulang vertebra.

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pada

penderita ini mengarah pada diagnosis LBP + Adenokarsinoma Prostat.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ananditha, Tiara; Winnugroho Wiratman. Buku Ajar Neurologi.

Universitas Indonesia. 2017.
2. Janet KF, George MH, Robert PA, Anne MJ, Jane DD, Andrea SW et al.
The rising prevalence of chronic low back pain. North Carolina: American
Medical Association; 2009
3. Tomita S, Arphorn S, Muto T, Koetkhlai K, Naing SS, Chaikittiporn C.
Prevalence and risk factors of low back pain among thai and myanmar
migrant seafood processing factory workers in Samut Sakorn Province,
Thailand. Thailand: Industrial Health; 2010
4. Harsono. Kapita Selekta Neurologi edisi ke-dua. Yogyakarta: Gadjah Mada
University Press; 2009
5. Mckinley M, O’loughlin VD. Human Anatomy 3rd Edition. New York :
Mcgraw-Hill; 2008
6. Vitriana. Aspek Anatomi Dan Biomekanik Tulang Lumbosakral Dalam
Hubungannya Dengan Nyeri Pinggang. Bandung: FK Unpad/Rsup
Dr.Hasan Sadikin; 2001
7. Snell RS. Clinical Anatomy by Systems. New York: Lippincott wilkin;
2006.
8. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Acuan Panduan Praktik
Klinis Neurologi. 2016
9. Purba JS, Ng DS. Nyeri punggung bawah: patofisiologi, terapi farmakologi
dan non-farmakologi akupunktur. Medicinus 2008; 21(2): 38-42 6.
10. Rossignol M, Arsenault B, Dionne C, Poitras S, Tousignant M, Truchon M,
et al. CLIP Practice Guideline : Clinic on Low-Back Pain in
Interdisciplinary Practice guidelines. Montreal Public Health Department.
2007. 7.
11. New Zealand Guidelines Group. New Zealand Acute Low Back Pain Guide.
2004.
12. Patrianingrum M, Oktaliansah E, Surahman E. Prevalensi dan faktor risiko
nyeri punggung bawah di lingkungan kerja anestesiologi Rumah Sakit Dr.
Hasan Sadikin Bandung. Jurnal Anestesi Perioperatif. 2015: vol 3.
13. Winata SD. Diagnosis dan Penatalaksanaan Nyeri Punggung Bawah dari
Sudut Pandang Okupasi. Fakultas Kedokteran Ukrida. 2013
14. Robert AH. Brown RH. Adams and Victor’s Principles of Neurology Ed. 8.
New York: McGraw-Hill. 2005
15. Chou R et al. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical
Practice Guideline from the American College of Physicians and the
American Pain Society. American College of Physicians. 2007