SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA. 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIK : 7316086110980001
Nama : SRI SUSANTI
NIM : 218240049
Tempat/Tanggal Lahir : BERE, 27-OKTOBER-1999
Angkatan/Semester : 2018 / V (lima)
Jenjang/Prodi/Fakultas : Strata 1 (S1)/Kesehatan Masyarakat/ Fakultas Ilmu Kesehatan
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Parepare
Angkatan : 2018
Semester : V (lima)
Nama Orang Tua/Wali : RUSMAN
Pekerjaan Orang Tua/Wali :PETANI

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak
sanggup membayar UKT/SPP Semester Gasal Tahun Akademik 2020/2021. Saat ini saya
tidak sedang menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program
Bidikmisi atau beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi
yang tidak benar.

Parepare, 21 September 2020

Mengetahui, Hormat Saya,
Ka. Prodi/Ka. Jur/Ka. Dept.
Materai
Rp6.000,-

Ayu Dwi Putri Rusman, SKM, M.PH. Sri Susanti

NIDN. 0920018802 NIM. 218240049