REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/ PEMERIKSAAN BERKALA

NAMA SEKOLAH :
KELAS :
Tanggal Pemeriksaan :
Tanggal
Jenis
Jns Kel. Lahir
No Nama (L/P) (tgl/bln/thn Umur (th) Disabilita TB (cm)
s
)
1 2 3 4 5 6 7
1 SUPRIAWAN L 12/12/2005 14 146.2
2 MAEKA JARIER ATHBARI L 7/10/2006 13 144.8
3 MAESA DWI NURRIZKI L 5/6/2006 13 141.2
4 BIMA SAPUTRA L 8/5/2006 13 157.2
5 AHMAD NIZAR FAZARI L 8/5/2006 13 140.5
6 IRZI DWI ARYA KUSUMA L 12/29/2005 14 144
7 DIMAS NUGRAHA L 11/10/2005 14 151.1
8 ALFIAN L 10/15/2005 14 144.5
9 M. RAIHAN HAKIM L 3/10/2006 13 155
10 HERI IRAWAN L 1/18/2006 13 146.7
11 URIEL DJEVON ARDANA L 9/5/2006 13 152.5
12 M. BADILAH NATAGAMA L 7/4/2006 13 146
13 FAREL WATU WARI WEVA L 8/5/2006 13 135.2
14 GEO MAYGAHANTO L 9/7/2005 14 137.9
15 TIARA RAMDANTI P 10/20/2005 14 145.4
16 AURELIA KARIMA PUTRI H.P. P 9/1/2006 13 154.1
17 DIANA SEPTIA P 12/15/2005 14 147.7
18 FATHUR RENDRA WIJAYA L 4/5/2006 13 143.7
19 CLARA ZAIFA P 12/10/2005 14 155
20 M. RIZKY YUDISTIRA L 8/8/2006 13 138.3
21 RAHMAT KURNIAWAN L 7/9/2006 13 152.8
22 FADHIL YAHYA PRATAMA L 7/5/2006 13 151
23 ACHMAD ZAIDI ISMAIL L 11/18/2005 14 147.5
24 LIDYA SASTAWANI P. P 10/25/2005 14 150.5
25 SAIMA RAHMADINI S. P 6/18/2006 13 150.8
26 MAILYNDA AZMI P 2/1/2006 13 154.5
27 DINA LUKITA WARDANI P 12/5/2005 14 152
28 JOVANKA KIARA REVALIN P 12/8/2005 14 148.1
29 GANIS SAKILA APRILIA P 1/20/2006 13 132
30 RAIHAN AULIA DAFA P 4/10/2006 13 167.7
31 RIFKI IHDAM ISMAIL L 12/10/2005 14 154.7
32 BAIQ CHIARA RIZKI R. P 10/13/2005 14 143
33 HAVILA DWI JULIATRI H. P 10/10/2005 14 154.2
34 NADIRA MELATIE R. P 8/7/2006 13 148
35
36
37
38
39
40
41

Jlh : 34 L : 20
P : 14
MERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK

SMPN 6 MATARAM TAHUN : 2019

VII C

Penilaian Status Gizi

Tek. Dugaan Dugaan
BB (kg) Darah Kln Masalah Imunisasi Status
(mm Hg) Jantung Paru IMT TB/U Status
IMT/U
Stunting
8 9 10 11 12 13 14 15 16
42.5
34.8
38.4
36
31.3
35.4
52.7
47.1
53.1
36.6
48.6
36
33.9
30.7
43.5
52.5
48.9
37.2
49.2
40.3
36.2
40.8
40
35.3
47.3
43.2
42.1
34.4
26
91.7
46.9
29.2
59.6
37.3
N:0 T:0 T:0 L:0 S.K : 0 Sttg : 0
HIPO : 0 Y:0 Y:0 TL : 0 K:0
HIPER :0 N:0
G:0
OB : 0
atus Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan
Gigi dan Gusi
Hemoglo Risiko Rongga
Rambut Kulit Kuku Masalah Infeksi
bin Anemia Mulut Karies lainnya
17 18 19 20 21 22 23 24 25
Anemia : 0 S:0 S:0 S:0 S:0 T:0 T:0 T:0
TS : 0 TS : 0 TS : 0 TS : 0 Y:0 Y:0 Y:0
Mata / Penglihatan Telinga/ Pendengaran G
Risiko Gangg
Gangguan berhub. Kes.
Buta Gangg.
Infeksi Serumen Pendenga Dg gaya Reproduk E
Penglihat Warna hidup si
an ran
26 27 28 29 30 31 32 33 34
T 1
T
Y
Y
Y
N:0 T:0 T:0 T:0 T:0 T:0 T:2 T:0 N:0
KR : 0 Y:0 OM : 0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:3 Y:0 B:0
LV : 0 OE : 0 AB : 0
B:0
KM : 0
 Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar

H P Pr Visual

37 38 39 40 41 42 43 44 45
N:0 N:0 N:0 O:0
B:0 B:0 B:0 CO : 0
AB : 0 AB : 0 AB : 0 BO : 0
Modalitas Belajar Tindak Lanjut
Pengguna Pemanta
Dominasi Kebugara Rujuk
Otak an Alat n Jasmani uan
Audio Kinestetik Bantu Puskesma
Guru/
ortu s
46 47 48 49 50 51 52 53 54
O:0 O:0 Kika : 0 T:0 BS : T:0 T:0
CO : 0 CO : 0 Oki : 0 Y:0 B: Y:0 Y:0
BO : 0 BO : 0 Oka : 0 S:
K:
KS :
 Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberia
n TTD n Obat Rapor
Cacing Kesehata
n
55 56 57
T1 T:0 T:0
T2 Y:0 Y:0
T3
T4
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/ PEMERIKSAAN BERKALA

NAMA SEKOLAH :
KELAS :
Tanggal Pemeriksaan :
Tanggal
Jenis
Jns Kel. Lahir
No Nama (L/P) (tgl/bln/thn Umur (th) Disabilita TB (cm)
s
)
1 2 3 4 5 6 7
1 THARIQ FASSHA GALANTRA L 9/20/2006 13 160
2 HARIADI L 1/7/2007 13 148
3 NINA HARIYANTI P 1/3/2007 13 156
4 AMARALYA PUTRI HERPANDA P 6/4/2006 13 151.5
5 NOVIA ANDINI P 7/10/2006 13 147.5
6 RIZKA JUHANI P 1/4/2006 14 157
7 BERLIANA DIAN NURELIA P 6/18/2006 13 157.5
8 NAELA AULIA IRWANI P 1/7/2006 14 145
9 AMELIA PRAMUDINI P 1/6/2006 14 150.5
10 WAHYU TRI ADI BASUKI L 6/6/2006 13 154
11 RISKA AULIA P 12/12/2006 13 147
12 ASMA ATUNNISA P 7/17/2006 13 156.8
13 APRILIA FIRDANYA P 10/10/2006 13 146
14 NI PUTU EKA SUCI ARIANTI P 1/3/2006 14 143
15 MARSHA AULIA HILWA P 5/8/2006 13 150
16 ADIVA MAHDYA LUBINA P 9/9/2006 13 145.5
17 KHALDA NISRINA IKRAM P 4/12/2006 13 148.5
18 ROBY MAULANA AKBAR L 3/15/2006 13 149.5
19 FATIMAH AZ-ZAHRA NURUL'AI P 1/9/2006 14 148
20 RICHARD CAMBERRA DIAZ L 1/5/2007 13 158
21 RANGGA MADISA L 8/18/2006 13 152
22 MUHAMMAD ANGGAPESTAMA L 11/25/2006 13 163
23 INDRA GUNAWAN L 10/19/2006 13 147.5
24 MUHAMMAD HAIKAL RAMADAN L 6/19/2006 13 146.8
25 IKRIMA ZAKWA L 10/24/2006 13 147
26 AKBAR JAYADI L 5/29/2006 13 137
27 AGUNG SYUHADA L 3/30/2006 13 154
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Jlh : 27 L : 12
P : 15
MERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK

SMPN 8 MATARAM TAHUN : 2019

VII E

Penilaian Status Gizi

Tek. Dugaan Dugaan
BB (kg) Darah Kln Masalah Imunisasi Status
(mm Hg) Jantung Paru IMT TB/U Status
IMT/U
Stunting
8 9 10 11 12 13 14 15 16
54.5 21.29 Err:502 Err:502 Err:502
45 20.54 Err:502 Err:502 Err:502
60.4 24.82 Err:502 Err:502 Err:502
69.5 21.10 Err:502 Err:502 Err:502
45.9 #VALUE! #VALUE! Err:502 Err:502
56.2 22.80 Err:502 Err:502 Err:502
39.2 15.80 Err:502 Err:502 Err:502
40.3 19.17 Err:502 Err:502 Err:502
38.7 17.09 Err:502 Err:502 Err:502
53.8 22.69 Err:502 Err:502 Err:502
54.5 25.22 Err:502 Err:502 Err:502
47.7 19.40 Err:502 Err:502 Err:502
45.2 21.20 Err:502 Err:502 Err:502
30.6 14.96 Err:502 Err:502 Err:502
40.6 18.04 Err:502 Err:502 Err:502
40.4 19.08 Err:502 Err:502 Err:502
37 16.78 Err:502 Err:502 Err:502
39.8 17.81 Err:502 Err:502 Err:502
33.8 15.43 Err:502 Err:502 Err:502
44.7 17.91 Err:502 Err:502 Err:502
37.9 16.40 Err:502 Err:502 Err:502
44.9 16.90 Err:502 Err:502 Err:502
38.8 17.83 Err:502 Err:502 Err:502
50.8 23.57 Err:502 Err:502 Err:502
44.5 20.59 Err:502 Err:502 Err:502
31.4 16.73 Err:502 Err:502 Err:502
39.9 16.82 Err:502 Err:502 Err:502
N:0 T:0 T:0 L:0 S.K : 0 Sttg : 0
HIPO : 0 Y:0 Y:0 TL : 0 K:0
HIPER :0 N:0
G:0
OB : 0
atus Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan
Gigi dan Gusi
Hemoglo Risiko Rongga
Rambut Kulit Kuku Masalah Infeksi
bin Anemia Mulut Karies lainnya
17 18 19 20 21 22 23 24 25
Anemia : 0 S:0 S:0 S:0 S:0 T:0 T:0 T:0
TS : 0 TS : 0 TS : 0 TS : 0 Y:0 Y:0 Y:0
Mata / Penglihatan Telinga/ Pendengaran G
Risiko Gangg
Gangguan berhub. Kes.
Buta Gangg.
Infeksi Serumen Pendenga Dg gaya Reproduk E
Penglihat Warna hidup si
an ran
26 27 28 29 30 31 32 33 34
T 1
T
Y
Y
Y
N:0 T:0 T:0 T:0 T:0 T:0 T:2 T:0 N:0
KR : 0 Y:0 OM : 0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:3 Y:0 B:0
LV : 0 OE : 0 AB : 0
B:0
KM : 0
 Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar

H P Pr Visual

37 38 39 40 41 42 43 44 45
N:0 N:0 N:0 O:0
B:0 B:0 B:0 CO : 0
AB : 0 AB : 0 AB : 0 BO : 0
Modalitas Belajar Tindak Lanjut
Pengguna Pemanta
Dominasi Kebugara Rujuk
Otak an Alat n Jasmani uan
Audio Kinestetik Bantu Puskesma
Guru/
ortu s
46 47 48 49 50 51 52 53 54
O:0 O:0 Kika : 0 T:0 BS : T:0 T:0
CO : 0 CO : 0 Oki : 0 Y:0 B: Y:0 Y:0
BO : 0 BO : 0 Oka : 0 S:
K:
KS :
 Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberia
n TTD n Obat Rapor
Cacing Kesehata
n
55 56 57
T1 T:0 T:0
T2 Y:0 Y:0
T3
T4
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/ PEMERIKSAAN BERKALA

NAMA SEKOLAH :
KELAS :
Tanggal Pemeriksaan :
Tanggal
Jenis
Jns Kel. Lahir
No Nama (L/P) (tgl/bln/thn Umur (th) Disabilita TB (cm)
s
)
1 2 3 4 5 6 7
1 TIRTA ALVINO FIRDAUS L 0 146
2 SURYO PRAWITO L 0 154
3 SHALIHANISA P 0 143.5
4 RIZKI ARISAPUTRA L 0 145
5 RIFQI SYAFRIZAL FIRMANSYA L 0 149.3
6 RAHMA TIYA ANNISA P 12/12/2005 14 152.5
7 RAFI AUFSKI L 2/1/2006 13 144
8 AEDINA P 10/14/2005 14 147.8
9 PADILA JUNIWATI P 1/9/2006 13 150.5
10 NEZA AMELIA P 10/10/2006 13 140
11 NAZIL AR'DA L 3/15/2006 13 165
12 NABILA RISQIANA P 11/19/2005 14 151.5
13 MUHAMMAD HALIM L 11/27/2005 14 155.8
14 MEISYA ADIRA PUTRI P 7/6/2006 13 142
15 LUTHFIAH ZAIN P 4/13/2006 13 153
16 I GUSTI BAGUS DITHA ARTAW L 12/24/2005 14 136
17 IDA BAGUS TIRTA INSAN PRA L 6/6/2006 13 137
18 FIRDAUS RAMADHANI L 6/12/2006 13 158
19 ENJIE RAHMADANI P 7/19/2006 13 157
20 ELENA HASYA WARNI P 11/28/2005 14 142
21 DJIBRIL KHASA BINTARA L 10/9/2005 14 137.5
22 DINA DWI MARDIANA P 5/13/2006 13 142.5
23 BAIQ LARAS TIA PUTRI NIJAY P 9/18/2006 13 145
24 DELLA YULIANA P 6/29/2006 13 148
25 ARYA PRATAMA L 5/29/2006 13 157
26 ANDIKA MARYADI L 11/11/2005 14 149.5
27 ANASTASSIA FRICILA SEVALI P 6/19/2006 13 137.5
28 NURI MAULINA SAFITRI P 12/30/2005 14 130
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Jlh : 28 L : 13
P : 15
MERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK

SMPN 8 MATARAM TAHUN : 2019

VII D

Penilaian Status Gizi

Tek. Dugaan Dugaan
BB (kg) Darah Kln Masalah Imunisasi Status
(mm Hg) Jantung Paru IMT TB/U Status
IMT/U
Stunting
8 9 10 11 12 13 14 15 16
39.5 18.53 #N/A #N/A #N/A
49.4 20.83 #N/A #N/A #N/A
40.4 19.62 #N/A #N/A #N/A
31.6 15.03 #N/A #N/A #N/A
35.6 15.97 #N/A #N/A #N/A
47.2 20.30 Err:502 Err:502 Err:502
37.2 17.94 Err:502 Err:502 Err:502
42.9 19.64 Err:502 Err:502 Err:502
39.9 17.62 Err:502 Err:502 Err:502
32.3 16.48 Err:502 Err:502 Err:502
61.6 22.63 Err:502 Err:502 Err:502
35.8 15.60 Err:502 Err:502 Err:502
41.6 17.14 Err:502 Err:502 Err:502
38.6 19.14 Err:502 Err:502 Err:502
42.5 18.16 Err:502 Err:502 Err:502
27.3 14.76 Err:502 Err:502 Err:502
31.1 16.57 Err:502 Err:502 Err:502
80.2 32.13 Err:502 Err:502 Err:502
60.2 24.42 Err:502 Err:502 Err:502
38.8 19.24 Err:502 Err:502 Err:502
29.8 15.76 Err:502 Err:502 Err:502
35 17.24 Err:502 Err:502 Err:502
38 18.07 Err:502 Err:502 Err:502
39 17.80 Err:502 Err:502 Err:502
49.4 20.04 Err:502 Err:502 Err:502
44.5 19.91 Err:502 Err:502 Err:502
34.6 18.30 Err:502 Err:502 Err:502
33.3 19.70 Err:502 Err:502 Err:502
N:0 T:0 T:0 L:0 S.K : 0 Sttg : 0
HIPO : 0 Y:0 Y:0 TL : 0 K:0
HIPER :0 N:0
G:0
OB : 0
atus Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan
Gigi dan Gusi
Hemoglo Risiko Rongga
Rambut Kulit Kuku Masalah Infeksi
bin Anemia Mulut Karies lainnya
17 18 19 20 21 22 23 24 25
Anemia : 0 S:0 S:0 S:0 S:0 T:0 T:0 T:0
TS : 0 TS : 0 TS : 0 TS : 0 Y:0 Y:0 Y:0
Mata / Penglihatan Telinga/ Pendengaran G
Risiko Gangg
Gangguan berhub. Kes.
Buta Gangg.
Infeksi Serumen Pendenga Dg gaya Reproduk E
Penglihat Warna hidup si
an ran
26 27 28 29 30 31 32 33 34
T 1
T
Y
Y
Y
N:0 T:0 T:0 T:0 T:0 T:0 T:2 T:0 N:0
KR : 0 Y:0 OM : 0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:3 Y:0 B:0
LV : 0 OE : 0 AB : 0
B:0
KM : 0
 Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar

H P Pr Visual

37 38 39 40 41 42 43 44 45
N:0 N:0 N:0 O:0
B:0 B:0 B:0 CO : 0
AB : 0 AB : 0 AB : 0 BO : 0
Modalitas Belajar Tindak Lanjut
Pengguna Pemanta
Dominasi Kebugara Rujuk
Otak an Alat n Jasmani uan
Audio Kinestetik Bantu Puskesma
Guru/
ortu s
46 47 48 49 50 51 52 53 54
O:0 O:0 Kika : 0 T:0 BS : T:0 T:0
CO : 0 CO : 0 Oki : 0 Y:0 B: Y:0 Y:0
BO : 0 BO : 0 Oka : 0 S:
K:
KS :
 Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberia
n TTD n Obat Rapor
Cacing Kesehata
n
55 56 57
T1 T:0 T:0
T2 Y:0 Y:0
T3
T4
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/ PEMERIKSAAN BERKALA

NAMA SEKOLAH :
KELAS :
Tanggal Pemeriksaan :
Tanggal
Jenis
Jns Kel. Lahir
No Nama (L/P) (tgl/bln/thn Umur (th) Disabilita TB (cm)
s
)
1 2 3 4 5 6 7
1 LALU RIZA AFANDI L 3/12/2006 13 136.2
2 ALIF FIRMAN AZIZI L 7/14/2006 13 140.5
3 EXEL SEIBI QIANU I. L 7/1/2006 13 139.5
4 LALU ADE WIRAYUDHA L 11/18/2005 14 143.5
5 ANDREW MAULANA S. L 5/16/2006 13 158.5
6 ALYA SUNDARI SUKMA D. P 5/12/2006 13 139
7 AYU MISIAWATI P 9/4/2006 13 138.5
8 BAIQ BENING ARTANI P 1/12/2006 13 142
9 BAIQ HASYIFA ZAHIRA P 3/10/2006 13 148.5
10 BAIQ INTAN PERMATA HATI P 5/12/2006 13 146.5
11 BAIQ SULISTIA FITRA A. P 6/14/2006 13 164.8
12 DAENG RIZQIA MAULIDA G. P 7/10/2006 13 155.7
13 MIRNAWATI P 5/5/2006 13 157.6
14 NAJWA ZULFARIWANA P 2/29/2016 13 154.1
15 MARISA P 8/8/2006 13 154
16 M. ARIF ANWAR SABANDI L 10/12/2005 14 143.6
17 BADRUL ANAM L 5/27/2006 13 148.5
18 M. PATRIA MAULANA L 12/13/2005 13 139
19 BAYU INDRAWAN L 1/19/2006 13 157.4
20 NURUL HIKMAH P 8/11/2006 13 153
21 M. IRAWAN SANI L 10/11/2005 14 152.7
22 HADIYAN GYMNASTIAR L 10/12/2005 14 151.5
23 FEBRIAN SURYA PUTRA P. L 9/1/2006 13 155.8
24 M. BESTTANI FIFA DAFA R. L 9/12/2006 13 42.8
25 ZIKRAN HARAZI L 8/4/2006 13 150.5
26 M. RIKEL L 1/12/2006 13 156.9
27 SULHAN HADISTYA L 2/5/2006 13 156.5
28 RINO ADRIAN L 11/10/2005 14 144.8
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Jlh : 28 L : 17
P : 11
MERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK

SMPN 6 MATARAM TAHUN : 2019

VII C

Penilaian Status Gizi

Tek. Dugaan Dugaan
BB (kg) Darah Kln Masalah Imunisasi Status
(mm Hg) Jantung Paru IMT TB/U Status
IMT/U
Stunting
8 9 10 11 12 13 14 15 16
29
39.9
40.5
27.5
44.8
29.9
27.8
35.8
31.7
44.9
53.3
84
49.6
63.6
51.2
34
38.6
30.2
42.5
44.2
45.5
68.7
46
148
40.4
44.2
47.6
42.8
N:0 T:0 T:0 L:0 S.K : 0 Sttg : 0
HIPO : 0 Y:0 Y:0 TL : 0 K:0
HIPER :0 N:0
G:0
OB : 0
atus Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan
Gigi dan Gusi
Hemoglo Risiko Rongga
Rambut Kulit Kuku Masalah Infeksi
bin Anemia Mulut Karies lainnya
17 18 19 20 21 22 23 24 25
Anemia : 0 S:0 S:0 S:0 S:0 T:0 T:0 T:0
TS : 0 TS : 0 TS : 0 TS : 0 Y:0 Y:0 Y:0
Mata / Penglihatan Telinga/ Pendengaran G
Risiko Gangg
Gangguan berhub. Kes.
Buta Gangg.
Infeksi Serumen Pendenga Dg gaya Reproduk E
Penglihat Warna hidup si
an ran
26 27 28 29 30 31 32 33 34
T 1
T
Y
Y
Y
N:0 T:0 T:0 T:0 T:0 T:0 T:2 T:0 N:0
KR : 0 Y:0 OM : 0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:3 Y:0 B:0
LV : 0 OE : 0 AB : 0
B:0
KM : 0
 Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar

H P Pr Visual

37 38 39 40 41 42 43 44 45
N:0 N:0 N:0 O:0
B:0 B:0 B:0 CO : 0
AB : 0 AB : 0 AB : 0 BO : 0
Modalitas Belajar Tindak Lanjut
Pengguna Pemanta
Dominasi Kebugara Rujuk
Otak an Alat n Jasmani uan
Audio Kinestetik Bantu Puskesma
Guru/
ortu s
46 47 48 49 50 51 52 53 54
O:0 O:0 Kika : 0 T:0 BS : T:0 T:0
CO : 0 CO : 0 Oki : 0 Y:0 B: Y:0 Y:0
BO : 0 BO : 0 Oka : 0 S:
K:
KS :
 Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberia
n TTD n Obat Rapor
Cacing Kesehata
n
55 56 57
T1 T:0 T:0
T2 Y:0 Y:0
T3
T4
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/ PEMERIKSAAN BERKALA

NAMA SEKOLAH :
KELAS :
Tanggal Pemeriksaan :
Tanggal
Jenis
Jns Kel. Lahir
No Nama (L/P) (tgl/bln/thn Umur (th) Disabilita TB (cm)
s
)
1 2 3 4 5 6 7
1 FAIDU ZIKRI L 1/20/2006 13 160
2 LALU GERRY SURYA K. A. J. L 11/24/2005 14 150.5
3 VANIA AINISA RAHMAN P 1/24/2006 13 147.5
4 ANANDA SURYA ADAM L 12/15/2005 14 156
5 KAELA ASSYAWALIA P 2/4/2006 13 147
6 NANDA PUTRI PRATAMI A. R. P 7/16/2006 13 143.8
7 INDAH SAFIRA AZAHRA P 8/8/2006 13 151.6
8 KARINA DWI CAHAYA NINGRU P 12/12/2005 14 152.2
9 LAURA SOPHIE K. P 3/23/2006 13 156.5
10 YULIANI P 11/29/2005 14 149.6
11 JUAN RIDHO MEILANDRY L 8/15/2006 13 137
12 NAZWA ARDIANI P 2/1/2006 13 154.7
13 PUTRI TIARA CAHYA S. P 3/13/2006 13 159.5
14 SITI ASSYIFA ZAHRA P 8/5/2006 13 147.7
15 REALITA ASTI RIZKY P 7/14/2006 13 151.2
16 MUHARTINI P 5/15/2006 13 145.5
17 M. FARID SANUSI L 12/18/2005 14 159.8
18 BAIQ AISHA JANIS AYATI P 1/5/2006 13 161.2
19 LALU AHMAD THAARIQ R. L 8/12/2006 13 148
20 M. ROFIQ L 10/8/2005 14 138.5
21 DHEANI DINI DWIYANI P 11/4/2015 14 154.5
22 LALU M. RIZKY ANANDA A. L 4/25/2006 13 134.5
23 KIAGUS ANDRA ROFIUD D. L 1/12/2006 13 165.3
24 LALU AKHMAD FERGY N. A. L 4/2/2006 13 140.7
25 FAHIMA DINIA SARI P 7/23/2006 13 149.5
26 DABYE OLGA RIFQY L 8/2/2006 13 150.5
27 FARHANA SALIMA P 8/14/2006 13 145.3
28 OKI MUHHARI RAMADAN L 11/9/2005 14 148.5
29 IRZI DWI SAPUTRA L 6/4/2006 13 156
30 ALDY ANSHORY SAPUTRA L 12/12/2005 14 151.7
31 ANDIKA RAHMAN L 7/21/2006 13 142.1
32 FADYA ANNIDA AMALIA P 5/14/2006 13 144.5
33 ZAHID SAIFUL AHMADI L 8/10/2006 13 151
34 KHURUN NISA A. P 1/14/2006 13 143
35 RIVALDI DWI SEPTIAN S. L 3/2/2006 13 155
36
37
38
39
40
41

Jlh : 35 L : 17
P : 18
MERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK

SMPN 6 MATARAM TAHUN : 2019

VII C

Penilaian Status Gizi

Tek. Dugaan Dugaan
BB (kg) Darah Kln Masalah Imunisasi Status
(mm Hg) Jantung Paru IMT TB/U Status
IMT/U
Stunting
8 9 10 11 12 13 14 15 16
65.8 Err:502 Err:502 Err:502
45.4 20.04 Err:502 Err:502 Err:502
39.3 18.06 Err:502 Err:502 Err:502
69.1 28.39 Err:502 Err:502 Err:502
41.8 19.34 Err:502 Err:502 Err:502
40.5 19.59 Err:502 Err:502 Err:502
43.6 18.97 Err:502 Err:502 Err:502
52.8 22.79 Err:502 Err:502 Err:502
53.4 21.80 Err:502 Err:502 Err:502
40.3 18.01 Err:502 Err:502 Err:502
29.1 15.50 Err:502 Err:502 Err:502
59.6 24.90 Err:502 Err:502 Err:502
39.6 15.57 Err:502 Err:502 Err:502
41.2 18.89 Err:502 Err:502 Err:502
52 22.75 Err:502 Err:502 Err:502
37.4 17.67 Err:502 Err:502 Err:502
59.7 23.38 Err:502 Err:502 Err:502
57.8 22.24 Err:502 Err:502 Err:502
32.9 15.02 Err:502 Err:502 Err:502
29.5 15.38 Err:502 Err:502 Err:502
49.9 20.90 Err:502 Err:502 Err:502
26.5 14.65 Err:502 Err:502 Err:502
60.9 22.29 Err:502 Err:502 Err:502
40.8 20.61 Err:502 Err:502 Err:502
58.8 26.31 Err:502 Err:502 Err:502
56.7 25.03 Err:502 Err:502 Err:502
43.4 20.56 Err:502 Err:502 Err:502
34.7 15.74 Err:502 Err:502 Err:502
44.1 18.12 Err:502 Err:502 Err:502
42 18.25 Err:502 Err:502 Err:502
29.3 14.51 Err:502 Err:502 Err:502
35.8 17.15 Err:502 Err:502 Err:502
39.4 17.28 Err:502 Err:502 Err:502
38.5 18.83 Err:502 Err:502 Err:502
69.9 29.09 Err:502 Err:502 Err:502
N:0 T:0 T:0 L:0 S.K : 0 Sttg : 0
HIPO : 0 Y:0 Y:0 TL : 0 K:0
HIPER :0 N:0
G:0
OB : 0
atus Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan
Gigi dan Gusi
Hemoglo Risiko Rongga
Rambut Kulit Kuku Masalah Infeksi
bin Anemia Mulut Karies lainnya
17 18 19 20 21 22 23 24 25
Anemia : 0 S:0 S:0 S:0 S:0 T:0 T:0 T:0
TS : 0 TS : 0 TS : 0 TS : 0 Y:0 Y:0 Y:0
Mata / Penglihatan Telinga/ Pendengaran G
Risiko Gangg
Gangguan berhub. Kes.
Buta Gangg.
Infeksi Serumen Pendenga Dg gaya Reproduk E
Penglihat Warna hidup si
an ran
26 27 28 29 30 31 32 33 34
T 1
T
Y
Y
Y
N:0 T:0 T:0 T:0 T:0 T:0 T:2 T:0 N:0
KR : 0 Y:0 OM : 0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:3 Y:0 B:0
LV : 0 OE : 0 AB : 0
B:0
KM : 0
 Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar

H P Pr Visual

37 38 39 40 41 42 43 44 45
N:0 N:0 N:0 O:0
B:0 B:0 B:0 CO : 0
AB : 0 AB : 0 AB : 0 BO : 0
Modalitas Belajar Tindak Lanjut
Pengguna Pemanta
Dominasi Kebugara Rujuk
Otak an Alat n Jasmani uan
Audio Kinestetik Bantu Puskesma
Guru/
ortu s
46 47 48 49 50 51 52 53 54
O:0 O:0 Kika : 0 T:0 BS : T:0 T:0
CO : 0 CO : 0 Oki : 0 Y:0 B: Y:0 Y:0
BO : 0 BO : 0 Oka : 0 S:
K:
KS :
 Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberia
n TTD n Obat Rapor
Cacing Kesehata
n
55 56 57
T1 T:0 T:0
T2 Y:0 Y:0
T3
T4
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/ PEMERIKSAAN BERKALA

NAMA SEKOLAH :
KELAS :
Tanggal Pemeriksaan :
Tanggal
Jenis
Jns Kel. Lahir
No Nama (L/P) (tgl/bln/thn Umur (th) Disabilita TB (cm)
s
)
1 2 3 4 5 6 7
1 SUPRIAWAN L 12/12/2005 14 146.2
2 MAEKA JARIER ATHBARI L 7/10/2006 13 144.8
3 MAESA DWI NURRIZKI L 5/6/2006 13 141.2
4 BIMA SAPUTRA L 8/5/2006 13 157.2
5 AHMAD NIZAR FAZARI L 8/5/2006 13 140.5
6 IRZI DWI ARYA KUSUMA L 12/29/2005 14 144
7 DIMAS NUGRAHA L 11/10/2005 14 151.1
8 ALFIAN L 10/15/2005 14 144.5
9 M. RAIHAN HAKIM L 3/10/2006 13 155
10 HERI IRAWAN L 1/18/2006 13 146.7
11 URIEL DJEVON ARDANA L 9/5/2006 13 152.5
12 M. BADILAH NATAGAMA L 7/4/2006 13 146
13 FAREL WATU WARI WEVA L 8/5/2006 13 135.2
14 GEO MAYGAHANTO L 9/7/2005 14 137.9
15 TIARA RAMDANTI P 10/20/2005 14 145.4
16 AURELIA KARIMA PUTRI H.P. P 9/1/2006 13 154.1
17 DIANA SEPTIA P 12/15/2005 14 147.7
18 FATHUR RENDRA WIJAYA L 4/5/2006 13 143.7
19 CLARA ZAIFA P 12/10/2005 14 155
20 M. RIZKY YUDISTIRA L 8/8/2006 13 138.3
21 RAHMAT KURNIAWAN L 7/9/2006 13 152.8
22 FADHIL YAHYA PRATAMA L 7/5/2006 13 151
23 ACHMAD ZAIDI ISMAIL L 11/18/2005 14 147.5
24 LIDYA SASTAWANI P. P 10/25/2005 14 150.5
25 SAIMA RAHMADINI S. P 6/18/2006 13 150.8
26 MAILYNDA AZMI P 2/1/2006 13 154.5
27 DINA LUKITA WARDANI P 12/5/2005 14 152
28 JOVANKA KIARA REVALIN P 12/8/2005 14 148.1
29 GANIS SAKILA APRILIA P 1/20/2006 13 132
30 RAIHAN AULIA DAFA P 4/10/2006 13 167.7
31 RIFKI IHDAM ISMAIL L 12/10/2005 14 154.7
32 BAIQ CHIARA RIZKI R. P 10/13/2005 14 143
33 HAVILA DWI JULIATRI H. P 10/10/2005 14 154.2
34 NADIRA MELATIE R. P 8/7/2006 13 148
35
36
37
38
39
40
41

Jlh : 34 L : 20
P : 14
MERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK

SMPN 6 MATARAM TAHUN : 2019

VII C

Penilaian Status Gizi

Tek. Dugaan Dugaan
BB (kg) Darah Kln Masalah Imunisasi Status
(mm Hg) Jantung Paru IMT TB/U Status
IMT/U
Stunting
8 9 10 11 12 13 14 15 16
42.5
34.8
38.4
36
31.3
35.4
52.7
47.1
53.1
36.6
48.6
36
33.9
30.7
43.5
52.5
48.9
37.2
49.2
40.3
36.2
40.8
40
35.3
47.3
43.2
42.1
34.4
26
91.7
46.9
29.2
59.6
37.3
N:0 T:0 T:0 L:0 S.K : 0 Sttg : 0
HIPO : 0 Y:0 Y:0 TL : 0 K:0
HIPER :0 N:0
G:0
OB : 0
atus Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan
Gigi dan Gusi
Hemoglo Risiko Rongga
Rambut Kulit Kuku Masalah Infeksi
bin Anemia Mulut Karies lainnya
17 18 19 20 21 22 23 24 25
Anemia : 0 S:0 S:0 S:0 S:0 T:0 T:0 T:0
TS : 0 TS : 0 TS : 0 TS : 0 Y:0 Y:0 Y:0
Mata / Penglihatan Telinga/ Pendengaran G
Risiko Gangg
Gangguan berhub. Kes.
Buta Gangg.
Infeksi Serumen Pendenga Dg gaya Reproduk E
Penglihat Warna hidup si
an ran
26 27 28 29 30 31 32 33 34
T 1
T
Y
Y
Y
N:0 T:0 T:0 T:0 T:0 T:0 T:2 T:0 N:0
KR : 0 Y:0 OM : 0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:3 Y:0 B:0
LV : 0 OE : 0 AB : 0
B:0
KM : 0
 Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar

H P Pr Visual

37 38 39 40 41 42 43 44 45
N:0 N:0 N:0 O:0
B:0 B:0 B:0 CO : 0
AB : 0 AB : 0 AB : 0 BO : 0
Modalitas Belajar Tindak Lanjut
Pengguna Pemanta
Dominasi Kebugara Rujuk
Otak an Alat n Jasmani uan
Audio Kinestetik Bantu Puskesma
Guru/
ortu s
46 47 48 49 50 51 52 53 54
O:0 O:0 Kika : 0 T:0 BS : T:0 T:0
CO : 0 CO : 0 Oki : 0 Y:0 B: Y:0 Y:0
BO : 0 BO : 0 Oka : 0 S:
K:
KS :
 Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberia
n TTD n Obat Rapor
Cacing Kesehata
n
55 56 57
T1 T:0 T:0
T2 Y:0 Y:0
T3
T4
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/ PEMERIKSAAN BERKALA

NAMA SEKOLAH :
KELAS :
Tanggal Pemeriksaan :
Tanggal
Jenis
Jns Kel. Lahir
No Nama (L/P) (tgl/bln/thn Umur (th) Disabilita TB (cm)
s
)
1 2 3 4 5 6 7
1 ZAZA FIRZILYA P 6/12/2006 13 145.2
2 ALFARA NABILA P 7/14/2006 13 155
3 LALU AHMAD FAIZUL BAYANI L 8/15/2006 13 153.1
4 SHIFA ARIANI RAHIM P 12/5/2005 14 150.5
5 SEPTIN AMALIA RAHMAH P 12/15/2005 14 152.5
6 RETNO WIDYANTARI P 12/25/2005 14 154.2
7 RIZKY AMALIA PUTRI P 7/17/2006 13 158.5
8 PANDE LUH SRI PURWANINGS P 10/5/2006 13 150.4
9 NI PUTU SRI WIDYA UTAMI P 12/29/2005 14 148.5
10 NI PUTU APRILIA MAHESWARI P 8/19/2006 13 140
11 NI NYOMAN AYUDEWI WULAN P 5/14/2006 13 145.8
12 NI LUH ANGGIE WINAYUNIKA P 7/17/2006 13 145.5
13 NADIYA NUR SHINTANIA P 4/13/2006 13 150.6
14 MEILINDA DWIYANTI SURYANI P 10/12/2005 14 146.8
15 MAULIDYA BRILIYANDA P 6/5/2006 13 157
16 KAYLA AZKA AZALIA P 8/12/2006 13 143
17 INA WIHIDAYATUSSOLEHAH P 3/14/2006 13 151
18 APRILIA AURA INSARI P 10/7/2005 14 157.2
19 HELMI SASMITA P 12/13/2005 14 158.5
20 ALETA WULAN RAHMADANI P 2/10/2006 13 153.7
21 AYU ANJANI P 12/25/2005 14 146.2
22 IDA BAGUS ADNYANA M. L 1/10/2006 13 159.2
23 FAREL AZUAR L 2/18/2006 13 152
24 HILMAN HADI PUTRA P. L 8/6/2006 13 136.4
25 DAFA HADI PUTRA L 11/10/2005 14 158
26 PUTU RADITYA DEVIN P. L 5/23/2006 13 147
27 ABYYAN DZULFAKAR L 1/1/2006 13 148.5
28 NABIL FALAH RABBANI L 10/17/2005 14 164.6
29 LALU ADRIANSYAH NAZAIRUN L 12/12/2005 14 151.7
30 RISKI ARDIANSYAH L 8/4/2006 13 148.8
31 KEMAS RAFAN FAZA I L 5/14/2006 13 143.1
32 A. ZAKIR ZAYYAN L 7/21/2006 13 153.5
33 FATIH KURNIA AITIYA L 5/2/2006 13 149.5
34 THORIK RISMAWAN AKBAR L 4/5/2006 13 148.6
35 FAREZA HAKAIK L 8/20/2006 13 143.5
36 M. SYUKRON SADIYAH L 5/14/2006 13 148.2
37 M. NUR RIZKY INDRA S. L 10/7/2005 14 137
38 I MADE RADITYA MAHESA L 10/13/2005 14 151
39
40
41

Jlh : 38 L : 18
P : 20
MERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK

SMPN 6 MATARAM TAHUN : 2019

VII C

Penilaian Status Gizi

Tek. Dugaan Dugaan
BB (kg) Darah Kln Masalah Imunisasi Status
(mm Hg) Jantung Paru IMT TB/U Status
IMT/U
Stunting
8 9 10 11 12 13 14 15 16
45
48
40
44.5
43.4
39.4
67.3
44.5
36.3
39.5
43.3
50.6
40.5
38.7
60
46.5
49.9
40.7
48.7
64.3
32.1
53
35.8
28.7
51.6
44.4
34.7
79
38.5
35.4
45.1
50.3
39.2
34.8
31.6
31.6 14.39 Err:502 Err:502 Err:502
40.3 21.47 Err:502 Err:502 Err:502
49 21.49 Err:502 Err:502 Err:502

N:0 T:0 T:0 L:0 S.K : 0 Sttg : 0

HIPO : 0 Y:0 Y:0 TL : 0 K:0
HIPER :0 N:0
G:0
OB : 0
atus Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan
Gigi dan Gusi
Hemoglo Risiko Rongga
Rambut Kulit Kuku Masalah Infeksi
bin Anemia Mulut Karies lainnya
17 18 19 20 21 22 23 24 25
Anemia : 0 S:0 S:0 S:0 S:0 T:0 T:0 T:0
TS : 0 TS : 0 TS : 0 TS : 0 Y:0 Y:0 Y:0
Mata / Penglihatan Telinga/ Pendengaran G
Risiko Gangg
Gangguan berhub. Kes.
Buta Gangg.
Infeksi Serumen Pendenga Dg gaya Reproduk E
Penglihat Warna hidup si
an ran
26 27 28 29 30 31 32 33 34
T 1
T
Y
Y
Y
N:0 T:0 T:0 T:0 T:0 T:0 T:2 T:0 N:0
KR : 0 Y:0 OM : 0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:3 Y:0 B:0
LV : 0 OE : 0 AB : 0
B:0
KM : 0
 Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar

H P Pr Visual

37 38 39 40 41 42 43 44 45
N:0 N:0 N:0 O:0
B:0 B:0 B:0 CO : 0
AB : 0 AB : 0 AB : 0 BO : 0
Modalitas Belajar Tindak Lanjut
Pengguna Pemanta
Dominasi Kebugara Rujuk
Otak an Alat n Jasmani uan
Audio Kinestetik Bantu Puskesma
Guru/
ortu s
46 47 48 49 50 51 52 53 54
O:0 O:0 Kika : 0 T:0 BS : T:0 T:0
CO : 0 CO : 0 Oki : 0 Y:0 B: Y:0 Y:0
BO : 0 BO : 0 Oka : 0 S:
K:
KS :
 Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberia
n TTD n Obat Rapor
Cacing Kesehata
n
55 56 57
T1 T:0 T:0
T2 Y:0 Y:0
T3
T4
 10 N
11 N
12 N
13 N
14 B
15 A
16 A
17 A
18 A
19 A
110 A
20 N
21 N
22 N
23 N
24 N
25 N
26 B
27 A
28 A
29 A
210 A