Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Rjtp+ritp April 2021

    Diunggah oleh

    Via Anggie
    12 tayangan3 halaman
    tagihan klaim bpjs kesehatan

    Judul Asli

    RJTP+RITP APRIL 2021

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    tagihan klaim bpjs kesehatan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    12 tayangan3 halaman

    Rjtp+ritp April 2021

    Diunggah oleh

    Via Anggie
    tagihan klaim bpjs kesehatan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

    Yang bertanda tangan di bawah ini


    Nama : Heny
    Jabatan : Pemilik
    Atas nama : Klinik Al-barokah
    Jenis klaim : Bulan April 2021
    Jumlah kasus klaim : Promotif Preventif (Gula Darah Puasa)
    Nilai total biaya klaim : Rp.170.000
    Menyatakan bahwa
    1. Klaim tersebut telah dilaksanakan di fktp
    2. Apabila di kemudian hari di ketahui legalitas klaim tersebut tidak benar atau
    sudah pernah di klaim maka kami bersedia mengembalikan biaya klaim yang telah
    diterima dari BPJS kesehatan
    Demikian pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya.

    Bogor, Mei 2021

    Heny, STr.Keb
    Kepada Yth,
    Management Operational BPJS Cab. Cibinong
    Di Tempat
    Dengan Hormat
    Dengan ini kami beritahukan hasil Gula Darah Puasa peserta Prolanis BPJS PPK 1 Klinik Al-Barokah
    NO TANGGAL NAMA TINDAKAN BIAYA
    1. 09-04-2021 Nurmah Gula Darah Puasa Rp.10.000
    2. 14-04-2021 Saryono Gula Darah Puasa Rp. 10.000
    3. 22-04-2021 Hariana Gula Darah Puasa Rp. 10.000
    4. 22-04-2021 Isnalia Gula Darah Puasa Rp. 10.000
    5. 22-04-2021 Dedy Wahyudi Gula Darah Puasa Rp. 10.000
    6. 23-04-2021 Usman Gula Darah Puasa Rp. 10.000
    7. 26-04-2021 Ebeng Jayadi Gula Darah Puasa Rp. 10.000
    8. 27-04-2021 Kunbudi Gula Darah Puasa Rp. 10.000
    9. 27-04-2021 Hunaenah Gula Darah Puasa Rp. 10.000
    10. 27-04-2021 Siswoyo Gula Darah Puasa Rp. 10.000
    11. 27-04-2021 Neneng Sriyudaningsih Gula Darah Puasa Rp. 10.000
    12. 27-04-2021 Erni Gula Darah Puasa Rp. 10.000
    13. 28-04-2021 Darmadi Prayoga Gula Darah Puasa Rp. 10.000
    14. 29-04-2021 Herliana Lomban Gaol Gula Darah Puasa Rp. 10.000
    15. 30-04-2021 Bainah Gula Darah Puasa Rp. 10.000
    16. 30-04-2021 Bohari Gula Darah Puasa Rp. 10.000
    17. 30-04-2021 Akh Munawir Gula Darah Puasa Rp. 10.000
    Total Rp. 170.000

    Terbilang Seratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah


    Demikian surat ini saya buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

    Bogor , Mei 2021


    Hormat kami,

    Heny, STr.Keb
    No.
    Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN CAB. CIBINONG
    Banyaknya : Seratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah
    Untuk pembayaran Promotif Preventif Gula Darah Puasa bulan April 2021

    Bogor , Mei 2021


    Jumlah Rp. 170.000,-

    Pembayaran dapat dilakukan ke:


    Nama : CV AL-BAROKAH PABUARAN
    Heny, STr.Keb
    No Rek : 1151-01-000-350-56-0

    Anda mungkin juga menyukai