Anda di halaman 1dari 1

Bojonegoro,16 Oktober 2021

Surat Peryataan

Bersama ini saya : SRI SUNARSIH

Alamat : Ds. Plesungan. Kec, Kapas. Kab, Bojonegoro

Dengan ini saya memberikan uang. Sebesar Rp,- 1.000.000,00 kepada.

Nama : ANA

Alamat : Kalirejo, Bojonegoro.

Demikian surat peryataan ini saya buat dan berharap dengan diterimanya uang tersebut
masalah sudah selesai dan tidak ada tuntutan berupa apapun dari kedua belah pihak.

Bojonegoro, .......................

Pihak II Pihak III Pihak I

Saksi
ANA ( ) Sri Sunarsih

Anda mungkin juga menyukai