Etika dalam upaya kemanusiaan: kapan sumber daya harus

dialokasikan untuk operasi jantung anak?

Abstrak

Latar Belakang: Di negara-negara dengan sumber daya yang cukup, tidak ada perdebatan
apakah operasi jantung harus dilakukan. Namun, di mana dana terbatas, tanggung jawab apa
yang ada untuk merawat anak-anak dengan kelainan jantung bawaan? Jika anak-anak
memiliki "hak" untuk perawatan bedah, kepada siapa "tugas" untuk menyediakannya
ditugaskan? Pertanyaan-pertanyaan ini tunduk pada analisis etis. Metode: Pemeriksaan pada
awalnya didasarkan pada empat prinsip etika kedokteran: otonomi, kebaikan, non-
maleficence, dan keadilan. Pertimbangan kebaikan dan keadilan diperluas dengan
menggunakan pendekatan konsekuensialis. Hasil: Struktur sosial, termasuk pemerintah, ada
untuk mendorong kebaikan bersama. Masyarakat, baik melalui dana pemerintah atau lainnya,
memiliki tanggung jawab, sesuai dengan sarana yang tersedia, untuk menjamin perawatan
kesehatan bagi semua orang berdasarkan prinsip-prinsip kebaikan, non-maleficence, dan
keadilan. Di negara-negara kaya, tersedia sumber daya yang memadai untuk mendanai
perawatan yang tepat; karenanya harus diberikan kepada semua orang berdasarkan keadilan
distributif. Namun, di negara-negara dengan sumber daya terbatas, keputusan mengenai
penyediaan perawatan untuk masalah kesehatan yang mahal atau kompleks harus dibuat
dengan mempertimbangkan efek yang lebih luas pada masyarakat umum. Data awal dari
analisis efektivitas biaya menunjukkan bahwa banyak intervensi bedah, termasuk bedah
jantung, mungkin hemat sumber daya. Mengingat informasi tersebut, analisis etika utilitarian
mendukung dedikasi sumber daya untuk operasi jantung bawaan di banyak negara
berpenghasilan rendah. Di negara-negara termiskin, di mana akses ke air minum dan nutrisi
dasar bermasalah, seringkali lebih tepat untuk fokus pada masalah ini terlebih dahulu.
Kesimpulan: Analisis etis mendukung dedikasi sumber daya untuk operasi jantung bawaan di
semua negara kecuali negara termiskin.

Ada perbedaan besar dalam kesehatan dan perawatan kesehatan di seluruh dunia,
sebagaimana dibuktikan oleh indeks seperti tingkat kematian ibu, kematian anak usia dini,
dan harapan hidup.1 Sampai saat ini, sebagian besar perhatian dalam pekerjaan kemanusiaan
difokuskan terutama pada penyakit menular seperti malaria dan defisiensi imun manusia.
virus.2 Namun, belakangan ini, para dokter dan ilmuwan yang tertarik pada kesehatan global
telah mengakui bahwa penyakit tidak menular, misalnya penyakit kardiovaskular dan kanker,
menyebabkan proporsi kecacatan, penderitaan, dan kematian dini yang jauh lebih besar
daripada yang diketahui sebelumnya, bahkan di negara berkembang negara.2,3 Selanjutnya,
peningkatan perhatian sekarang ditempatkan pada kebutuhan investasi dalam perawatan
bedah, yang telah diabaikan4-6 meskipun fakta bahwa lebih dari seperempat beban penyakit
global diakui dapat menerima perawatan bedah. .7 Negara-negara berpenghasilan rendah
memiliki porsi masalah bedah yang sangat tinggi, namun seringkali sedikit atau tidak ada
akses ke bedah perawatan.

Cacat jantung bawaan adalah cacat lahir yang paling umum, terjadi pada sekitar 1%
bayi baru lahir. Pada akhir 2016, populasi dunia lebih dari 7,4 miliar,9 dengan perkiraan
371.520 kelahiran hidup per hari (https://www.cia.gov/library/publications/the-world-
factbook/geos/xx.html ), yang berarti bahwa lebih dari sekitar 1,3 juta bayi lahir tahun lalu
dengan masalah jantung. Dari mereka yang lahir dengan PJK, sekitar setengahnya
membutuhkan pembedahan atau intervensi jantung di masa kanak-kanak untuk bertahan
hidup. Perawatan ini sudah tersedia di negara-negara kaya di Amerika Utara, Eropa Barat,
Australia dan bagian dari Lingkar Pasifik, serta di daerah metropolitan utama di beberapa
tempat lain, tetapi 85% dari anak-anak di dunia lahir di daerah di mana ada sedikit atau tidak
ada akses ke operasi jantung.10,11 Karena organisasi pemerintah dan kemanusiaan
internasional bekerja untuk meningkatkan perawatan kesehatan dan menurunkan angka
kematian anak di negara berkembang, bagaimana seharusnya penyediaan operasi jantung
diprioritaskan?

Pertanyaan yang menggunakan kata-kata seperti “harus” dan “seharusnya”, dalam arti
yang paling dalam, adalah pertanyaan etis. Kita dapat menggunakan sistem analisis etika
yang berbeda untuk membantu kita menentukan cara terbaik untuk mengatasi perbedaan
ketersediaan operasi jantung pediatrik di dunia.

System Sudut pandang dari mana masalah etika

diputuskan
kepala sekolah Timbang prinsip otonomi (pasien
memiliki hak untuk menentukan tindakan),
beneficence (bertindak demi kepentingan
terbaik pasien), non-maleficence
(menghindari melakukan tindakan yang
merugikan), dan keadilan (memperlakukan
pasien secara adil)
Utilitarian/konsekuensialis Menentukan moralitas suatu tindakan
berdasarkan hasil atau hasil yang
diharapkan: tindakan yang baik adalah
tindakan yang menghasilkan "kesenangan"
terbesar atau penderitaan paling sedikit

Metode

Pemeriksaan pada awalnya didasarkan pada empat prinsip etika kedokteran: otonomi,
beneficence, non-maleficence, dan keadilan (Tabel 1). Pertimbangan kebaikan dan keadilan
diperluas dengan menggunakan pendekatan konsekuensialis.
Hasil

Analisis prinsipal

Meskipun tampaknya, pada pandangan pertama, secara langsung dapat diterapkan

pada pertanyaan kami, pendekatan prinsipil yang umum digunakan untuk etika kedokteran12
dapat menjadi titik awal yang baik untuk analisis kami. Sistem ini, paling sering digunakan
untuk membantu mengevaluasi dilema samping tempat tidur dalam bioetika klinis, terutama
berfungsi untuk memfasilitasi identifikasi area konflik; itu juga dapat membantu kami di sini.
Itu bergantung pada penerapan empat prinsip universal yang bisa dibilang: otonomi - kadang-
kadang dikenal sebagai rasa hormat terhadap orang, kebaikan, non-maleficence, dan keadilan.
Bagaimana kaitannya dengan layanan bedah jantung bawaan?
 Prinsip kebaikan tampak jelas: merawat anak yang sakit itu baik. Menyediakan
operasi yang dibutuhkan dan berhasil, menyelamatkan jiwa, mengurangi kecacatan adalah hal
yang mulia. Sebaliknya, prinsip otonomi mungkin pada mulanya tampak tidak berhubungan.
Dalam etika kedokteran, otonomi paling sering dipertimbangkan dalam hubungan dengan
persetujuan dan hak pasien atau individu untuk menentukan nasib sendiri. Di sini, kita dapat
menerapkan prinsip ini, dengan perluasan, pada kedaulatan masyarakat individu: kita harus
mengakui bahwa apa pun yang kita sarankan atau rekomendasikan, berdasarkan analisis etis
kita, perlu mempertimbangkan sistem nilai, prioritas, dan preferensi masyarakat. terlibat.

Lebih langsung berlaku untuk pertanyaan kami adalah dua prinsip lainnya. Beberapa
ahli etika baru-baru ini menekankan pentingnya mempertimbangkan non-maleficence ketika
membahas hal-hal yang berkaitan dengan kesehatan global, setidaknya dalam skala besar.
Bahkan sebelum kita mulai mempertimbangkan bagaimana negara “dunia pertama” harus
membantu negara-negara miskin, mereka berpendapat, kita harus mengenali dan
meminimalkan cara-cara di mana kita melakukan kerusakan, misalnya dalam hal kerusakan
lingkungan dan eksploitasi ekonomi.13 Ini jelas penting , dan pada kenyataannya, secara
tangensial terkait dengan pertanyaan kami karena, misalnya, malnutrisi dikaitkan dengan
kekurangan vitamin, yang dapat menyebabkan beberapa cacat jantung bawaan.

Namun, kita dapat menerapkan prinsip non-maleficence, bahkan lebih langsung ke

pertanyaan kita. Pertama-tama, operasi yang tidak berhasil jelas menyebabkan kerusakan,
setidaknya dalam arti yang paling langsung. Kami hanya dapat merekomendasikan
memberikan pembedahan, dari sudut pandang etika, jika dapat dilakukan dengan hasil yang
umumnya baik. Penerapan lain dari prinsip non-maleficence terkait dengan prinsip keempat,
keadilan. Dalam rangkaian terbatas sumber daya, apakah berinvestasi dalam operasi jantung
menyebabkan kerugian bagi pasien lain, berdasarkan fakta bahwa kebutuhan mereka sendiri
tidak terpenuhi? Beberapa ahli bedah jantung pediatrik berpendapat bahwa menyediakan
operasi jantung tidak mengambil sumber daya dari kebutuhan lain;14 ini mungkin benar lebih
sering daripada yang segera dikenali, mengingat kompleksitas pendanaannya saat ini.
Sebagian besar operasi jantung di negara berkembang saat ini disediakan oleh ahli bedah
sukarela yang didukung oleh sumbangan pribadi, tenaga dan uang yang mungkin tidak akan
tersedia untuk proyek yang berbeda. Namun, dalam pengaturan sumber daya terbatas, alokasi
yang adil jelas penting. Pertanyaan keadilan distributif, kemudian, adalah kunci untuk
memutuskan kapan dan di mana untuk merekomendasikan operasi jantung bawaan
ditawarkan.

Analisis konsekuensialis

Kami dapat memperluas pertimbangan kami tentang etika memberikan operasi

jantung bawaan menggunakan pendekatan konsekuensialis, terutama karena berlaku untuk
prinsip-prinsip non-maleficence dan keadilan. Mill15 terkenal menyebut tindakan "benar"
sesuai dengan seberapa banyak kebahagiaan, atau kesenangan, atau tidak adanya rasa sakit
yang mereka sebabkan, dan "salah" sebanding dengan kebalikannya. “Kebenaran” atau
“kesalahan” suatu tindakan, menurut etika utilitarian atau konsekuensialis, kemudian, tidak
bergantung pada sifat tindakan itu sendiri, melainkan pada hasil aktual atau yang diharapkan.
Untuk menerapkan etika konsekuensialis pada pertanyaan kita, kita perlu mengetahui
kemungkinan hasil dari operasi jantung pediatrik dalam situasi tertentu: siapa yang akan
diuntungkan, siapa yang akan dirugikan, dan berapa banyak?
 Dari sisi “manfaat”, manfaatnya bukan hanya milik anak-anak yang memperoleh
hidup lebih lama, lebih sehat, bersama keluarga dan teman-temannya, tetapi juga para dokter,
perawat, dan orang lain yang belajar dan mempraktikkan keterampilan tingkat lanjut,
mungkin banyak pasien lain yang mendapat manfaat. dari peningkatan tingkat perawatan
kesehatan,16,17 dan masyarakat secara keseluruhan yang memperoleh manfaat dari
peningkatan produktivitas warga negara yang seharusnya menjadi cacat, atau meninggal.
Mungkin bayi dengan transposisi, yang meninggal karena operasi tidak tersedia, akan
menjadi Perdana Menteri atau Mozart berikutnya! Di sisi "kerugian", kita harus
menempatkan, yang paling jelas, setiap pasien dengan masalah medis lain yang mungkin
tidak menerima perawatan jika sumber daya yang langka dialihkan ke operasi jantung
bawaan, serta setiap kerugian yang diderita oleh populasi secara keseluruhan terkait dengan "
perlu” hal-hal yang tidak dilakukan, seperti membangun jembatan atau sekolah. Memutuskan
di mana menempatkan pasien yang menjalani operasi tetapi dengan hasil yang buruk itu sulit;
meskipun dalam beberapa kasus penderitaan anak dapat dikurangi tergantung pada diagnosis
dan perjalanan penyakit, dan untuk keluarga yang sering merasa lebih baik, karena
"semuanya" telah dilakukan. Sebagai aturan umum, pasien-pasien ini mungkin termasuk
dalam sisi "kerugian".

Kemudian, mengingat bahwa PJK yang memerlukan pembedahan relatif umum, dua
hal menjadi jelas hanya dengan menyebutkan “pemenang” dan “pecundang” dari operasi
jantung anak. Pertama, karena manfaatnya sangat jelas dan mempengaruhi banyak orang,
operasi jantung tidak boleh dilakukan hanya jika ada alasan serius yang proporsional untuk
tidak melakukannya. Contohnya termasuk kondisi yang membuat tidak mungkin untuk
mencapai hasil yang baik secara konsisten – dengan asumsi kondisi ini tidak dapat
ditingkatkan – atau ketidakmampuan untuk mendanainya tanpa mengambil sumber daya dari
sesuatu yang akan menghasilkan lebih banyak “kebahagiaan” atau kurang. "sakit", untuk
kembali ke terminologi Mills. Kedua, jelas bahwa untuk mulai menggunakan penalaran
konsekuensialis untuk memutuskan apakah atau kapan merekomendasikan investasi dalam
program bedah jantung bawaan.
pembangunan, kita perlu memiliki beberapa cara untuk membandingkan manfaatnya dengan
intervensi lain, baik dengan program vaksinasi atau dengan pendidikan dasar.

Penerapan data efektivitas biaya

Data dari analisis efektivitas biaya dapat digunakan untuk menginformasikan analisis
etis konsekuensialis kami. Salah satu cara paling awal yang diperkenalkan untuk
membandingkan intervensi didasarkan pada biaya per tahun dari kehidupan yang
diselamatkan: Bank Dunia mendefinisikan $100 sebagai batas intervensi yang “sangat hemat
biaya”.18 Untuk memperhitungkan tidak hanya nyawa menyelamatkan, tetapi meningkatkan
kualitas hidup, Bank Dunia pada tahun 1993 memperkenalkan konsep yang sekarang banyak
digunakan dari Disability Adjusted Life Year19 sebagai alat untuk membandingkan
efektivitas biaya dari berbagai intervensi. Disability Associated Life Year menyumbang
tahun-tahun kehidupan yang hilang karena kematian dini, serta tahun-tahun "sehat" yang
hilang karena penyakit kronis. Metrik ini secara khusus dikembangkan untuk memfasilitasi
perbandingan kesehatan antara populasi yang berbeda untuk membantu mengidentifikasi
prioritas pada tingkat global.20 Menurut ukuran ini, baik operasi pada umumnya12 dan
operasi jantung bawaan pada khususnya,21 telah ditemukan membutuhkan biaya yang tinggi.
efektif (Gambar 1). Data efektivitas biaya ini berfungsi untuk menginformasikan analisis
konsekuensialis kami bahwa menurut hasil yang diharapkan, operasi jantung pediatrik secara
umum harus diberikan kapan pun tidak menghilangkan intervensi yang relatif sedikit yang
memberikan "bang for the buck" yang lebih besar, seperti vaksin anak dasar dan pendidikan
dasar. Seharusnya, menurut alasan utilitarian, diberikan bersamaan dengan, atau mendahului,
langkah-langkah yang biasanya disediakan seperti distribusi kondom yang hemat biaya18
untuk mencegah penyebaran virus human immunodeficiency, dan vaksinasi Bacille Calmette
Guerin untuk mencegah tuberkulosis.
Diskusi
Efektivitas biaya dan pengobatan kemanusiaan

Sementara pengobatan Barat secara tradisional menempatkan penekanan utamanya

pada pasien individu, dan pada pengobatan semua masalah medis pasien, kesehatan
masyarakat berfokus pada populasi secara keseluruhan, dan seringkali pada pemeliharaan
kesehatan atau pencegahan penyakit tertentu.22 Pekerjaan medis kemanusiaan jatuh di
persimpangan dua ini: setiap hari, perhatian penyedia diarahkan untuk merawat pasien
individu, tetapi ini selalu dilakukan dengan rasa "gambaran besar" yang diperlukan, yang
harus menginformasikan tidak hanya perencanaan pekerjaan, tetapi kadang-kadang alokasi
sumber daya di samping tempat tidur. Organisasi seperti Doctors Without Borders telah
membuat keputusan sadar dan menetapkan protokol khusus untuk situasi seperti itu.13
Keputusan apakah akan merekomendasikan bahwa organisasi pemerintah atau non-
pemerintah berinvestasi dalam membangun program bedah jantung anak adalah salah satu
yang harus sama. dilakukan setelah refleksi yang disengaja.

Mengapa operasi jantung anak, yang kelihatannya sangat mahal, menjadi begitu
hemat biaya? Pertama, di sebagian besar negara berkembang, sebagian besar kelainan jantung
adalah kelainan sederhana yang dapat diperbaiki dengan hasil yang baik.23 Sebagian besar
program berkualitas tinggi memiliki tingkat keberhasilan di atas 90%, dan mengoperasi anak
kecil merupakan biaya satu kali yang menyelamatkan hidup, menambahkan banyak,
umumnya sehat, tahun untuk perhitungan efektivitas biaya. Tingkat kematian yang tinggi,
yang sering didahului oleh kecacatan dan biaya perawatan kesehatan yang terkait, karena
tidak menawarkan operasi dikombinasikan dengan hasil yang biasanya sangat baik
dibandingkan berdasarkan analisis efektivitas biaya dengan intervensi seperti kelambu atau
vaksinasi yang memerlukan penggandaan kecil. biaya intervensi tunggal dengan insiden
penyakit yang cukup rendah, dan kemudian dengan kemungkinan yang sering juga rendah
bahwa penyakit tersebut akan menyebabkan kematian.
Analisis utilitarian kami mendukung kesimpulan orang lain, yang telah menyatakan,
berdasarkan efektivitas biaya, bahwa mengatasi defisit global perawatan bedah adalah
"keharusan moral",8 dan telah menyebut operasi jantung bawaan, khususnya, sebagai salah
satu " prosedur bedah anak-anak yang penting”.21 Rekomendasi terbaru dari proyek Prioritas
Pengendalian Penyakit,24 meskipun kurang spesifik, menunjukkan bahwa “semua negara
dapat mulai mempertimbangkan untuk membangun kapasitas untuk pengobatan PJK”.

Masing-masing negara membuat pilihan berdasarkan informasi individu

Akan tetapi, tidak tepat untuk menarik garis yang tidak dapat diubah berdasarkan data
efektivitas biaya dan sumber daya ekonomi, dan menuntut bahwa setiap negara harus
memberikan semua perhatian di atas garis dan tidak ada yang di bawahnya, agar negara
tersebut tidak dicap “tidak etis”. ”. Pertama-tama, perhitungan Tahun Hidup yang
Disesuaikan dengan Disabilitas, yang menjadi dasar analisis, terbuka untuk dikritik karena
sifat subjektif dari bobot disabilitas yang digunakan: siapa yang memutuskan berapa banyak
yang harus dipotong untuk kehilangan satu kaki dibandingkan dengan menjadi buta atau
terkena stroke, dan apakah penilaian itu akan sama di setiap negara? Angka-angka, dan
analisis utilitarian yang mengandalkannya, paling baik digunakan sebagai sumber informasi,
dengan label "tidak etis" diperuntukkan bagi masyarakat yang dengan jelas dan sadar
memilih untuk membuang sumber daya yang langka pada hal-hal yang tidak efektif,
sementara menolak perawatan yang dibutuhkan dan efektif. Mengingat dua pilihan yang
berbeda, sama-sama hemat biaya dan karena itu sama-sama "benar" atau "baik", di mana
orang-orang dari suatu negara ingin berinvestasi? Kembali ke prinsip otonomi, pilihan mana
pun bisa benar, dan karenanya etis.

Faktor-faktor yang dapat mendukung pilihan menawarkan operasi jantung

dibandingkan dengan pilihan lain yang setara secara matematis termasuk hal-hal yang tidak
masuk ke dalam analisis efektivitas biaya, tetapi dalam analisis utilitarian yang benar-benar
lengkap akan menambah kesenangan total. Salah satu contoh yang jelas berkaitan dengan
aturan penyelamatan: menyediakan prosedur kuratif yang menyelamatkan nyawa anak yang
sekarat akan selalu lebih “menghargai” bagi dokter, perawat, dan orang tua daripada
membagikan kelambu atau vaksin dalam jumlah besar yang akan diperlukan untuk
menyelamatkan hidup seseorang, hanya karena hidup yang diselamatkan di bawah skenario
kedua tetap tidak berwajah dan anonim. Kemampuan penyedia untuk tumbuh dan
menggunakan keterampilan mereka dan prestise untuk negara yang terkait dengan
keberhasilan program bedah adalah "barang" yang tidak berwujud.

Apa yang harus dilakukan, dan tanggung jawab siapa?

Analisis etika kami tentu saja, mendukung kesimpulan bahwa operasi jantung
pediatrik harus disediakan di banyak tempat di mana saat ini tidak tersedia. Ini meninggalkan
kita dengan dua pertanyaan penting. Pertama-tama, filosof Immanuel Kant terkenal karena
menunjukkan bahwa seharusnya menyiratkan bisa,25 yang mengatakan bahwa tidak seorang
pun memiliki kewajiban moral untuk melakukan sesuatu yang tidak dapat dilakukannya.
Bagaimana negara-negara miskin bahkan mulai menyediakan operasi jantung terbuka untuk
anak-anak yang menurut analisis kami "seharusnya" mereka lakukan? Pekerjaan kemanusiaan
di negara-negara berkembang didukung oleh pemerintah dan sumbangan swasta, dengan
meningkatnya ketergantungan dalam beberapa tahun terakhir pada yang terakhir.13,26
Realokasi sumber daya ini, sesuai dengan data efektivitas biaya yang diketahui, untuk
mengatur program bedah yang mencakup operasi jantung bawaan, bisa sangat membantu
untuk mulai mengatasi kekurangan tersebut, dan akan meningkatkan tingkat perawatan
pasien secara keseluruhan di negara atau masyarakat.

Pertanyaan kedua yang harus kita jawab berasal dari fakta bahwa hak selalu
dicerminkan oleh kewajiban. Jika perawatan kesehatan, menurut Perserikatan Bangsa-
Bangsa, adalah hak asasi manusia,22 dan jika anak-anak dengan penyakit jantung layak
mendapatkan perawatan,27 pada siapa tugas untuk menyediakan operasi jantung jatuh?
Rawls28 menggambarkan tiga tingkat keadilan, bergerak dari dalam ke luar, yang dapat
membantu kita. Tingkat pertama adalah pada tingkat institusi: jika sebuah rumah sakit
memiliki kemampuan untuk menawarkan perawatan yang dibutuhkan, misalnya, maka itu
harus disediakan. Dua tingkat berikutnya, keadilan domestik dan keadilan internasional,
mengacu pada tatanan masyarakat yang benar. Berdasarkan hal ini, kita dapat bernalar bahwa
setiap negara harus mengalokasikan sumber dayanya sendiri secara adil, dan mengikuti ini,
harus ada alokasi yang adil dalam skala global. Meskipun berada di luar cakupan makalah ini
untuk merekomendasikan berapa banyak uang yang harus dibagikan oleh individu atau
pemerintah "kaya" dengan mereka yang kurang beruntung, kita pasti dapat mengatakan
bahwa, dari sumber daya yang saat ini didedikasikan untuk pekerjaan kemanusiaan, lebih
banyak harus dialokasikan untuk operasi secara umum. dan khususnya pada bedah jantung
pediatrik, baik di dalam masing-masing negara maupun di tingkat dukungan internasional.
Pada saat yang sama, keadilan tingkat pertama Rawls akan mendukung pernyataan bahwa
partisipasi dalam pekerjaan kemanusiaan oleh ahli bedah dan penyedia lainnya, sejauh
mungkin, adalah kewajiban moral, dan bahwa pemberi kerja dan institusi mereka harus
melakukan upaya untuk mendukung hal ini. kerja.

Ucapan terima kasih. Draf asli dari karya ini merupakan bagian dari proyek Tesis
Master untuk gelar Master penulis pertama di bidang Bioetika di Alden March Bioethics
Institute. Para penulis ingin mengucapkan terima kasih atas kontribusi nasihat yang dibuat
oleh Dr Paul Burcher dan Profesor Evelyn Tenenbaum.

Dukungan Keuangan. Penelitian ini tidak menerima hibah khusus dari lembaga
pendanaan mana pun atau dari sektor komersial atau nirlaba. Studi Magister Dr Fenton
sebagian didukung oleh Beasiswa Forum Etika Kardiotoraks.