ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

‘EFUSI PLEURA EC TBC’

NAMA : Fatma Efendi Nasution

NPM : 202091109

PRODI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BAITURRAHIM JAMBI
2021
 KONSEP DASAR EFUSI PELURA

A. Pengertian
Efusi Pluera adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari dalam
kavum pluera parietalis dan pelura viseralis dapat berupa cairan transudat atau cairan
eksudat
Pleura adalah membrane tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura viselaris dan pleura
parietalis, ( Sudoyo, Aru W.2006)
Efusi pelura adalah istilah yang di gunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga
pelura, (Price, 2005 )
Efusi pleura adanya cairan yang berlebih dalam rongga pleura baik transudat maupun
eksudat ( Davey, 2005 )
Kesimpulan dari efusi Pleura adalah akumulasi cairan abnormal atau penimbunan
cairan berlebih dalam rongga pleura baik transudat maupun eksudat

B. Anatomi dan Fisiologi

1. Anatomi

Gbr. 1 : Gambar Paru-paru

(Sumber : Syaifudin, 2001)

Paru-paru terletak pada rongga dada. Masing-masing paru

berbentuk kerucut. Paru kanan dibagi oleh dua buah fisura kedalam tiga
 lobus atas, tengah dan bawah. Paru kiri dibagi oleh sebuah tisuda ke dalam

dua lobus atas dan bawah

Permukaan datar paru menghadap ke tengah rongga dada atau

kavum mediastinum. Pada bagian tengah terdapat tampuk paru-paru atau

hillus paru-paru dibungkus oleh selaput yang tipis disebut Pleura

(Syaifudin 1997).

Pleura merupakan membran tipis, transparan yang menutupi paru

dalam dua lapisan : Lapisan viseral, yang dekat dengan permukaan paru

dan lapisan parietal menutupi permukaan dalam dari dinding dada.Paru-

paru yaitu: paru-pau kanan, terdiri dara 3 lobus (belah paru), lobus pulmo

dekstra superior, lobus nedia, dan lobus inferior, tiap lobus tersusun olh

lobulus. Paru-paru kiri, terdiri dari, pulmo sinester, lobus superior, dan

lobus inferior, tiap-tiap lobus terdiri dari belahan-belahan yang lebih kecil

bernama segment. Paru-paru kiri mempunyai 10 segment yaitu: lima buah

segment pada lobus superior, dua buah segment pada lobus medialis tiga

buah segmen pada lobus inferior.Kapasitas paru-paru merupakan

kesanggupan paru-paru dalam menampung udara didalamnya.Kapasitas

paru-paru dapat dibedakan sebagai berikut: 1.Kapasitas total yaitu jumlah

udara yang dapat megisi paru-paru pada inspirasi sedalam dalamnya. 2.

Kapasitas vital yaitu jumlah udara yang dapat dikrluarkan setelah ekspirasi

maksimal

2. Fisiologi
a. Pernapasan pulmoner
Merupakan pertukaran oksigen dan karbondioksida yang trjadi pada
pau-paru.
 Empat proses yang berhubugan dengan pernapasan polmuner yaitu:
1) Ventilasi pulmoner, gerakan pernapasan yang menukar udara dalam
alveoli dengan udara luar
2) Arus darah melalui paru-paru, darah mengandung oksigen masuk
keseluruh tubuh, karbondiaksoda dari seluruh tubuh masuk ke
3) Distribusi arus udara dan arus darah sedemikian rupa degan jumlah
yang tepat yang bias dicapai untuk semua bagian
4) Difusi gas yang menembus mambran alveoli dan kapiler
karbondioksida.
Proses pertukaran oksigen dan karbondioksida, konsentrasi
dalam darah nenpengaruhi dan merangsang pusat pernapasan terdapat
dalam otak untuk memperbesar kecepatan dalam pernapasan sehingga
terjadi pengambilan O2 dan pengeluaran CO2 lebih banyak.
b. Pernafasan jaringan (Pernafasan interna)
Darah merah (hemoglobin) yang banyak mengandung oksigen dari
seluruh tubuh masuk kedalam jaringan akhirnya mencapai kapiler, darah
mengeluarkan oksigen kedalam jaringan, mengambil karbondioksida
untuk dibawa ke paru-paru terjadi pernafasan eksterna.
c. Daya muat paru-paru
Besarnya daya muat udara dalam paru-paru 4500 ml – 5000 ml (4,5
- 5 liter) udara yang diproses dalam paru-paru (inspirasi dan ekspirasi)
hanya 10 %, ± 500 ml disebut juga udara pasang surut (pidal air) yaitu
yang dihirup dan yang dihembuskan pada pernafasan biasa.
d. Pengendalian pernafasan
Mekanisme pernafasan diatur dan dikendalikan oleh dua faktor
utama kimiawi dan pengendalian saraf. Adanya faktor tertentu
merangsang pusat pernafasan yang terletak di dalam medula oblongata
kalau dirangsang mengeluarkan impuls yang disalurkan melalui saraf
spinal.
Otot pernafasan (otot diafragma atau interkostalis) pengendalian
oleh saraf pusat otomatik dalam medula oblongata mengeluarkan impuls
eferen keotot pernafasan melalui radik saraf servikalis diantarkan ke
 diafragma oleh saraf prenikus. Impuls ini menimbulkan kontraksi ritmik
pada otot diafragma dan inter costalis yang kecepatanya kira-kira 15 kali
setiap menit.
Pengendalian secara kimia, pengendalian dan pengaturan secara
kimia meliputi frekuensi kecepatan dan dalamnya gerakan pernafasan,
pusat pernafasan dalam sumsum sangat peka, sehingga kadar alkali harus
tetap dipertahankan, karbondioksida adalah produksi asam dari
metabolisme dan bahan kimia yang asam merangsang pusat pernafasan
untuk mengirim keluar impuls saraf yang bekerja atas otot pernafasan.
e. Kecepatan pernafasan
Pada wanita lebih tinggi dari pada pria, pernafasan secara normal
maka ekspirasi akan menyusul inspirasi dan kemudian istirahat, pada bayi
adakalanya terbalik, inspirasi istirahat ekspirasi disebut juga pernafasan
terbalik
Kecepatan setiap menit
Bayi baru lahir : 30 – 40 x/menit
12 bulan : 30 x/menit
2 - 5 tahun : 24 x/ menit
Orang dewasa : 10– 20 x/menit
f. Kebutuhan tubuh terhadap oksigen
Oksigen dalam tubuh dapat diatur menurut keperluan, manusia
sangat membutuhkan oksigen dalam hidupnya, kalau tidak mendapatkan
oksigen selama 4 menit akan mengakibatkan kerusakan pada otak yang
tak dapat diperbaiki dan bisa menimbulkan kematian, kalau penyediaan
oksigen berkurang akan menimbulkan kacau pikiran dan anoksia
serebralis misalnya orang bekerja pada ruangan yang sempit, tertutup,
ruang kapal, kapal uap dan lain-lain, bila oksigen tidak mencukupi maka
warna darah merahnya hilang berganti kebiru- biruan misalnya yang
terjadi pada bibir, telinga, lengan dan kaki disebut sianosis.
C. Etiologi
Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi menjadi transudat,
eksudat dan hemoragis
1. Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal jantung kiri),
sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis kepatis), syndroma vena cava superior, tumor,
sindroma meig.
2. Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, preumonia dan sebagainya, tumor, infark, paru,
radiasi, penyakit kolagen.
3. Effusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru, tuberkulosis.

4. Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi menjadi unilateral dan bilateral.
Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit penyebabnya
akan tetapi effusi yang bilateral ditemukan pada penyakit-penyakit dibawah ini :Kegagalan
jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, tumor dan tuberkolosis

Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam rongga pleura. Jumlah
cairan di rongga pleura tetap, karena adanya tekanan hidrostatis pleura parietalis sebesar 9 cm
H2O. Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila tekanan osmotik koloid menurun misalnya
pada penderita hipoalbuminemia dan bertambahnya permeabilitas kapiler akibat ada proses
keradangan atau neoplasma, bertambahnya tekanan hidrostatis akibat kegagalan jantung dan
tekanan negatif intra pleura apabila terjadi atelektasis paru (Alsagaf H, Mukti A, 1998) .
Effusi pleura berarti terjadi pengumpulan sejumlah besar cairan bebas dalam kavum pleura.
Kemungkinan penyebab efusi antara lain : (1) penghambatan drainase limfatik dari rongga
pleura, (2) gagal jantung yang menyebabkan tekanan kapiler paru dan tekanan perifer menjadi
sangat tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan yang berlebihan ke dalam rongga pleura
(3) sangat menurunnya tekanan osmotik kolora plasma, jadi juga memungkinkan transudasi
cairan yang berlebihan (4) infeksi atau setiap penyebab peradangan apapun pada permukaan
pleura dari rongga pleura, yang memecahkan membran kapiler dan memungkinkan pengaliran
protein plasma dan cairan ke dalam rongga secara cepat (Guyton dan Hall , Egc, 1999, 623-
624).
D. Manifestasi Klinik
Manifestasi kinik yang muncul (Tierney, 2002 dan Tucker, 1998) ) adalah
1. Sesak Nafas
2. Nyeri Dada
3. Kesulitan bernafas
4. Peningkatan suhu tubuh jika ada infeksi
5. Keletihan
6. Batuk
E. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada efusi pleura ini adalah (Mansjoer, 2001)
1. Thorakosentasis
Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif seperti nyeri, dispnea
dan lain-lain. Cairan efusi sebanyak 1 – 1,5 liter perlu dikeluarkan segera untuk mencegah
meningkatnya edema paru. Jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan
berikutnya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian
2. Pemberian Anti Biotik
Jika Ada Infeksi
3. Pleurodesis
Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberikan obat (tetrasiklin, kalk
dan bieomisin) melalui selang interkostalis untuk melekatkan kedua lapisan pleura dan
mencegah cairan terakumulasi kembali
4. Tirah baring
Tirah baring ini bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena peningkatan
aktivitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga dyspnea akan semakin meningkat
pula
5. Biopsi pleura, untuk mengetahui adanya keganasan
F. Komplikasi
1. Infeksi
2. Fibrosis Paru ( Mansjoer, 2001)
G. Pathway Keperawatan

E
t
i
o
l
o
g
i

T
r
a
n
s
u
d
a
t

d
i
s
e
b
a
b
k
a
n

o
l
e
h
- Payah jantung
- Penyakit ginjal
- Penyakit hati
Eksudat disebabkan oleh infeksi

EFUSI PLEURA

Pengumpulan cairan dalam rongga pleura

Normal cairan 10-

Ek
20 ml

sp
Sebagai pelican
gesekan kedua
pleura pada waktu an
bernafas

si
Serosa
jernih
pa

ru

en

ur
 u ar

n an

O2

di
P

al
e

ve
r

oli
t

u 

Dyspnea
k
Pola nafas tidak efektif

Darah Nanah Cairan seperti Batuk

susu

Iritasi membran Spu

mukosa dalam
saluran pernafasan
Bau sputum tu
terting Mengalir ke
Nyeri
g
dada m
dimulu tenggorok
t

Gg. Rasa nyaman nyeri R Akumulasi

M

u e sputum

al a
M
k
u
si
n

ta p

h
ar
Tidak nafsu
makan u al
terhadap iritan Adanya tumor
paru

Sputum merah muda

Bersihan jalan nafas tidak

A efektif
n
o
Nutrisi
r < kebutuhan tubuh
e
k
s
i
a
(Sumber : Brunner & Suddarth, 2001)
H. Penatalaksanaan
1. Thorakosentasis
Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif seperti nyeri,
dispnea dan lain-lain. Cairan efusi sebanyak 1 – 1,5 liter perlu dikeluarkan segera untuk
mencegah meningkatnya edema paru. Jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka
pengeluaran cairan berikutnya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian
2. Pemberian Antibiotik Jika Ada Infeksi
Jika Ada Infeksi
3. Pleurodesis
Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberikan obat (tetrasiklin, kalk
dan bieomisin) melalui selang interkostalis untuk melekatkan kedua lapisan pleura dan
mencegah cairan terakumulasi kembali
4. Tirah Baring
Tirah baring ini bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena
peningkatan aktivitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga dyspnea akan
semakin meningkat pula
5. Biopsi Pleura, untuk Mengetahui adanya keganasan
 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BAITURRAHIM JAMBI PROGRAM
STUDI PRODI S1 KEPERAWATAN

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Pratama Okta Harlin

N P M : 2019 91 045
Ruangan : Mawar Rsu Hamba Muara Bulian
Tanggal Pengkajian : 06 Agustus 2020 Jam 13.30 WIB

Tanggal masuk : 05 Agustus 2020

Jam : 22.00.Wib
No RM : 445 PKM-MTB 221
Tgl pengkajian : 6 Agsutsu 2020
Jam : 13.30.Wib
Diagnosa medis : EFUSI PLEURA EC TBC

A. Pengkajian
1. Identitas pasien dan penanggung jawab

Identitas pasien Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.Lk Nama : Juminten
Umur : 50 Th Umur : 47 Th
Agama : Islam Agama : Islam
Jenis kelamin : LK Jenis kelamin : Pr

Alamat : Rt 22/01 Pal 5 Muara Tembesi Alamat : Rt 22/01 Pal 5 Ma Tembesi

Suku / bangsa : Indonesia Suku / bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Status :- Status :
Hub dgn klien : Istri

2. Riwayat
kesehatan
a. Keluhan utama
a. Keluhan Utama
Sesak Nafas lemah, nafsu makan menurun dan keringat di malam hari. yeri bila bernafas
serta demam

b. Riwayat kesehatan sekarang (RKS)

 Waktu terjadinya sakit
Pasien masuk RS dengan keluhan sesak nafas yang memberat sejak 1 hari sebelum
masuk RS, batuk yang tidak sembuh-sembuh, lemah, nafsu makan menurun dan
keringat di malam hari. yeri bila bernafas serta demam bila malam hari.

 Riwayat Penyakit Dahulu

1 tahun yang lalu klien pernah mendapat pengobatan TBC, tetapi setelah 3 bulan
pengobatan ia tidak lagi minum obat karena sudah tidak batuk lagi, riwayat merokok
sejak 30 tahun yg lalu 12 batang/hari. Hasil pemeriksaan saat ini: pasien mengeluh
mual, batuk tetapi dahak sulit dikeluarkan dan terkadang sesak

 Pemeriksaan Fisik
 Kesadaran : Compos Mentis
 Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
 Tanda Vital
- Tekanan Darah : 110/76 mmHg
- Nadi : 86 Kali/menit
- Suhu : 380C
- Pernafasan : 26 kali/ menit
- BB : 54 Kg
 Kepala : Masocephal, Rambut hitam keputihan berdistribusi merata, Nyeri
Kepala (-), Pusing (- )
 Mata : Congjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik
 Hidung : Deviasi sputum (-) rhinorrea (-/-), epistaksis (-/-)
 Telinga : nyeri tekan tragus (-), Nyeri tarik telinga (-)
 Mulut
Bibir : Sianosis (-), Kering (-), Sariawan (-)
Lidah : Lidah Kotor (-), Deviasi, Tremor (-), Atrofi papil (-),
Bercak putih (-), Gusi dan mukosa : Warna Merah,
 Perdarahan (-)
Faring : Hiperemis (-), Tonsil T1- T1
 Leher : Trakea ditengah, pembesaran KGB (-)
 Thorax :
Dada bagian belakang
Inspeksi : Bentuk Skapula Simetris, Tidak ditemukan bekas luka ataupun
Benjolan. Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-).
Palpasi : Nyeri Tekan (-)
Perbandingan gerakan nafas sama kuat pergerakan dada simetris

c. Riwayat kesehatan dahulu (RKD)

 Penyakit dahulu
Klien mengatakan Pernah mendapat Pengobatan TBC,tetapi pengobatan tidak sampai
tuntas,
.
 Perlukaan : Tidak / Ada : Sebutkan .....................
 Dirawat di RS : Tidak / Ada : Sebutkan .....................
 Alergi obat / makanan : Tidak / Ada : Sebutkan .....................
 Obat-obatan : Tidak / Ada : Sebutkan . OAT TB KAT I

Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Allergy
 Obat : Tidak / Ada : sebutkan............
 Makanan : Tidak / Ada : sebutkan............
 Lainnya : Tidak / Ada : sebutkan............
Riwayat operasi
 Tidak ada tahun
 tahun
 Riwayat penyakit masa lalu :
Klien Memiliki Riwayat TB Paru Tahun 2019

d. Riwayat kesehatan keluarga (RKK)

Tidak Ada
………………………………………………………………………………………….
. e. Genogram

Keterangan:
 Riwayat penyakit keturunan :
Tidak ada / Ada : sebutkan............
 Diabetes  Hipertensi  Asma  Jantung  Kanker Lainnya : Tidak / ada

A. FISIOLOGIS
1. OKSIGENASI
a. Fisik
Batuk  Tidak  Ya  Produktif  Non Produktif
Warna  Bersih  Putih
 Hijau  Kuning
 Merah
Sesak :  Tidak  Ya Fatique  Tidak  Ya

Inspeksi :
Nafas : RR: 26 x/mnt Irama:  Normal  Bradypnea
 Takypnea  Kussmaul
 Cheyne-stokes
Simetris :  Tidak  Ya
Retraksi dada :  Tidak 
Ya Palpasi :
Taktil Fermitus : Kanan + / + Kiri + / -

Perkusi :
  Resonance Letak : ICS 2
 Flat Letak ICS 3
 Dullnes Letak : ICS 5 Strernalis
 Tympany Letak ICS 5 Midclavula

Auskultasi : Letak Letak

 Bronchial  Krakles Tidak / Ada
 Ronchovesikuler  Whezzing Tidak / Ada
 Vesicukuler .  Ronchi Tidak / Ada
 Friction Rub Tidak / Ada
Lainnya:

b. Lab :
Tanggal 07 Agustus 2020
c. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru dll)
Radiologi Paru:
Kesan : Terdapat Fibrous infiltrat dan cavitas pada paru kanan, tampak bayangan
perselubungan homogen pada 2/3 paru

2. SIRKULASI
a. Fisik

TD :110/76 mmHg Nadi :86 x/mnt Irama :  Reguler  Irreguler

Konjungtiva :  Normal  Pucat Kekuatan :  Kuat  Lemah
 Absent
Membran :  Normal  Pucat Sianosis :  Ya  Tidak
mukosa/ bibir Kulit pucat :  Ya  Tidak
Kapillary refill : < / > 2 detik Akral :  Ya  Tidak
dingin
CVP :- JVP : 7 cmH2O
Bunyi jantung :  S1 – S2 normal  Gallop
 Paradoksial  Murmur
 b. Lab : dilakukan pemeriksaan

Nilai Nilai normal Kesan

Hematologi : Tanggal 7 Agustus 20
Hemoglobin 12.0-15.0 : 8,8 g/dl
Hematokrit 36.0-46.0 :-
3
Trombosit 150-400 x103/mm3 : 351 rb/ mm
PT 9.8 – 12.6 : -
APTT 31.0 – 47.0 :-

Leukosit : 6,8 Ribu/ mm3

Trombosit : 351 ribu/ mm3
3. NUTRISI
a. Fisik

TB :156 cm BB : 54 Kg IMT :25 kg/cm2 (status gizi kurang)

Klien mengatakan ada/tidak penurunan berat badan 6 Kg dalam waktu 1 bulan.
Gangguan :  Tidak nafsu makan  Mual  Muntah : - cc/hr
makan  Sariawan  Gangguan mengunyah  Gangguan menelan
Diet :........................Kalori
sebelumnya Jenis makanan dan minuman
Konsumsi suplemen:  Ya  Tidak

Kebiasaan:
 merokok : 12 btg/hr/minggu
 alkohol : gls/hr/minggu
 soda : gls/hr/minggu
 kopi : gls/hr/minggu
 teh : gls/hr/minggu
 konsumsi gula : sdk/hr/minggu
 konsumsi garam : sdk/hr/minggu
Diet saat ini :............................Kalori
 Cair Jenis makanan dan minuman
 Lunak Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah/pantangan :

 Padat Diet makanan dari rumah sakit

Jenis makan ringan/selingan

Klien mengeluhkan ........................................................

Abdomen :
Inspe ksi :  Normal  Asites - cm  Stoma  Luka
 Caput medusa  Spider nevi

Perkusi :
 Perkusi 4 Regio : Timpani
 Hepar : Pekak (+), Liver span dextra 10 cm, sinistra 6 cm
 lien : troube space (-)
 Ginjal : Nyeri Ketok Ginjal

Palpasi :
 Superfisial Nyeri Tekan Abdomen ( -), Masa (-),
defence Muscular (-)
 Dalam Nyeri Tekan dalam (-)
 Organ Hepar tidak teraba, lien schuffner tidak teraba,
ginjal tidak teraba membesar
 Pembesaran Hepar 3 jari di bawah coste.

b. Lab : pada tanggal 7 Agustus 2020

BTA SPS
Sewaktu : 1+
Pagi :2+
Sewaktu :-

Radiologi
didapatkan fibrous infiltrat dan cavitas pada paru
kanan, tampak bayangan perselubungan  homogen pada 2/3 paru kanan, dan
sudut costophrenicus kanan tampak tumpul

Hemoglobin : 8,8g/dl, Ht 28%

Leukosit : 6,8 ribu/ mm3
Trombosit : 351 ribu/ mm3
Led : 110 mm

Analisas cairan pleura

Warna : Kuning
Protein : 6.9 g/dl
LDH : 926:134

4. ELIMINASI
a. Fisik

BAK : Keluhan : Ada / Tidak ada keluhan

  Anuria (< 50 ml/hr)  Dysuria (kesusahan kemih)
 Nocturia  Polyuria  Inkontenensia
 Rasa Panas  Distensi bladder

BAB : Keluhan : tidak ada

 Belum BAB - hari
 Konstipasi - hari
 Diare - hari
 Hemoroid
5. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
a. Fisik

ADL  Independent  Bantuan sebagian  Dependent

Kemampuan  Sendiri  Membutuhkan alat  Membutuhkan bantuan orang lain
berjalan  Membutuhkan alat dan orang lain
Kemampuan
rentang gerak

Ekstermitas atas kiri

Ekstermitas bawah kanan

Ekstermitas bawah kiri

irkumduksi

Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri

  Tangan 5555 5555
 Kaki 5555 5555

Keluhan Tidur  Tidak  Ya  Insomnia

dan Istirahat Lainnya: ..................................................
Kualitas tidur :  Cukup  Kurang
Kebiasaan tidur Malam : dari jam .. sampai jam.......total : .. jam
Siang : dari jam .... sampai jam .... total : .. jam
Kegiatan  Lampu redup  Lampu terang  Membaca
pengantar tidur  Minum minuman hangat  lainnya : Tidak Ada

6. PROTEKSI DAN PERLINDUNGAN

a. Fisik

Suhu .37 0C
Luka  Tidak  Ya
 Risiko jatuh  Ya  Tidak
Tindakan
invasif

7. SENSORI
a. Fisik

Nyeri :
P. Nyeri Dirasa saat beraktifitas atau berubah posisi
Q. Nyeri seperti tusukan benda tumpul
R. Dada bagian kanan
S. Nyeri sedang skala nyeri 4 ( 0-10 )
T. Hilang timbul lebih sering pada saat batuk
 Penglihatan : Ketajaman : Visus normal/Tidak, konjungtiva anemis/Tidak,
sklera ikterik/Tidak.
Reflek cahaya : + / +
Penciuman :  Sumbatan Kanan/Kiri  Perdarahan Kanan/ Kiri
 Kanan + / +  Kiri + / + tidak ada gangguan
Pengecapan :  Manis  Asin  Asam
Pendengaran : Kanan + /+ Kiri + / + tidak ada gangguan

a. CAIRAN DAN ELEKTROLIT

i. Fisik

Intake cairan sebelumnya................cc.

Intake Output
Minum : ......... ml/24 jam Urine : .......... ml/24 jam
Intravena : ....... ml/24 jam Drain : ml/24 jam
IWL : ....... ml/hr
 Diare : ml/24 jam
Muntah : ml/24 jam
Perdarahan : ..... ml/24 jam

Total : ........ ml/24 jam Total : ...... ml/24 jam

Balance : ..... cc

Tanda Rasa haus  Kulit kering  Mukosa bibir kering

Dehidrasi  Turgor kulit < 3 dtk
Distensi Tidak  Ya
vena
jugularis
Edema Tidak  Ya  Sacral  Anasarca
Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ektermitas bawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Other :

ii. Lab : Tanggal........................................2020

Nilai Nilai normal KESAN

Natrium (Na) Darah . mEq/L 132 – 147
Kalium (K) darah . mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah . mEq/L 94.0 – 111.0

iii. Lainnya
Ada / Tidak ada, Sebutkan; ............
 b. FUNGSI NEUROLOGI
i. Fisik
Status Mental
LOC (Level of :  alert  letargi  unreponsive
Consiousness)
Memory :  Panjang  Pendek
Perhatian :  Dapat mengulang  Tidak dapat mengulang
Bahasa :  Baik  Tidak
Kognisi :  Baik  Tidak
Orientasi :  Orang  Tempat  Waktu
Saraf sensori  Nyeri tusuk  Suhu  Sentuhan
Lainnya:

c. ENDOKRIN
i. Fisik

Kalenjar tiroid Pembesaran: 

Tremor : 
Pankreas Trias DM : 
Adrenal Tanda Syndrom cushing
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn.LK

NO.REKAM MEDIK : 445 PKM-MTB 221
RUANG RAWAT : Melati

No Data Etiologi Masalah

1 S. Pasien mengatakan Ca paru Bersihan jalan napas
batuk sesekali tidak efektif.
O. sesekali batuk Massa di broncus
tetapi tidak efektif.
– Terdapat ronkhi Respon silia berusaha
pada bagian apeks menghilangkan massa
dextra dengan hipersekresi
 sekret (+) putih mukus
kekuningan,
kental Secret/mucus tertahan
 batuk di saluran napas
produktif, tidak
efektif Ronkhi (+)

Bersihan jalan napas

tidak efektif
2 S.Pasien mengeluh Efusi Pleura Pola napas tidak
sesak napas saat efektif
bernapas. Akumulasi cairan  pada
O. RR =  26 x/ menit rongga pleura
Denyut nadi = 96
x/menit Ekspansi paru menurun
- Pasien
bernapas RR meningkat
tersengal-
sengal cepat, Pola napas tidak efektif
pendek
- ICS melebar
dekstra
- retraksi (-)
otot bantu
nafas (-)
- fremitus raba
- perkusi redup
(D)

3 S. Pasien mengeluh Efusi Pleura Intoleransi aktifitas

nyeri dada sesak
saat beraktifitas Ekspansi paru tidak
yang berat.
O. Pasien tampak
 lemah.
sesak nyeri saat maksimal
dipindahkan
posisinya dari Suplai oksigen menurun
duduk ke berdiri
RR meningkat

Distribusi oksigen ke
seluruh tubuh menurun

Terjadi metabolisme
anaerob dalam tubuh

Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Ca Paru
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan Ekspansi Paru menurun dan pernafasan yang
meningkat
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan distribusi oksigen ke seluruh tubuh menurun