SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Pratama Okta Harlin
NIP : 198910012011011001
Pangkat : Penata Muda, III/b
Jabatan : Staf Puskesmas Muara Tembesi
Unit Kerja : Puskesmas Muara Tembesi

Dalam rangka mengikuti pendidikan program Pendidikan Baiturahim (STIKBA) S1 Di Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan Jambi Tahun Akademik 2018/2019, menyatakan bersedia memenuhi ketentuan-
ketentuan sebagai berikut :
1. Tidak mengganggu tugas atau jam kerja
2. Tidak menuntut penyesuaian ijazah
3. Menggunakan biaya sendiri

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benernya, dan dapat digunakan
sebagaimana mestiya.

Muara Bulian, 2019

Yang membuat pernyataan

Muara Tembesi, Januari 2019

Jumadil Akhir 1440 H
 Kepada
Yth. Bapak Bupati Batang Hari
Perihal : Permohonan Izin Belajar di-
Muara Bulian

Nama : Pratama Okta Harlin

NIP : 198910012011011001
Pangkat : Penata Muda, III/a
Jabatan : Staf Puskesmas Muara Tembesi
Unit Kerja : Puskesmas Muara Tembesi

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti pendidikan program

Pendidikan Baiturahim (STIKBA) S1 Di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jambi Tahun
Akademik 2018/2019
Demikian disampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

Hormat Saya
Pemohon

Pratama Okta Harlin

NIP. 198910012011011001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jumeriah
NIP : 197809032006042009
Pangkat : Penata, III/c
Jabatan : Staf Puskesmas Muara Tembesi
Unit Kerja : Puskesmas Muara Tembesi

Dalam rangka mengikuti pendidikan program Pendidikan Baiturahim (STIKBA) S1 Di Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan Jambi Tahun Akademik 2018/2019, menyatakan bersedia memenuhi ketentuan-
ketentuan sebagai berikut :
4. Tidak mengganggu tugas atau jam kerja
5. Tidak menuntut penyesuaian ijazah
6. Menggunakan biaya sendiri

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benernya, dan dapat digunakan
sebagaimana mestiya.

Muara Bulian, 2019

Yang membuat pernyataan

Jumeriah
NIP. 197809032006042009

Muara Tembesi, Januari 2019

Jumadil Akhir 1440 H
 Kepada
Yth. Bapak Bupati Batang Hari
Perihal : Permohonan Izin Belajar di-
Muara Bulian

Nama : Jumeriah
NIP : 197809032006042009
Pangkat : Penata, III/c
Jabatan : Staf Puskesmas Muara Tembesi
Unit Kerja : Puskesmas Muara Tembesi

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti pendidikan program

Pendidikan Baiturahim (STIKBA) S1 Di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jambi Tahun
Akademik 2018/2019
Demikian disampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

Hormat Saya
Pemohon

Jumeriah
NIP. 197809032006042009