RESUME KEPERAWATAN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Kritis

Dosen Pengampu :

Ns. Nurma Afiani, S.Kep., M.Kep.

Disusun Oleh :

Yulia Candra Ismawati 181014201659

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA

MALANG

2021
 TUGAS INDIVIDU
KEPERAWATAN KRITIS

Petunjuk!
1. Bacalah ilustrasi kasus berikut dengan seksama
2. Lengkapilah format pengkajian resume (terlampir)
3. Lengkapilah format resume keperawatan dengan menuliskan data subjektif, objektif,
diagnosa dan rencana intervensi
4. Tentukan 1 prioritas masalah keperawatan utama yang terdapat pada pasien dalam ilustrasi
kasus.
5. Resume yang telah diselesaikan oleh mahasiswa diunggah pada akun e-Learning LMS
Moodle masing-masing maksimal 30 Oktober 2021 pukul 23.00 WIB.

Ilustrasi Kasus:
Perempuan usia 58 tahun dibawa keluarga ke IGD pukul 20.30 WIB dengan keluhan utama sesak
nafas, batuk kering dan nyeri dada tajam saat bernafas. Hasil anamnesa menunjukkan bahwa pasien
termasuk dalam kategori PDP COVID-19, diketahui pasien telah melakukan kontak dengan penderita
COVID-19 sekitar 8 hari yang lalu.

Saat ini pasien dirawat di Ruang Isolasi RS, gambaran umum pasien sadar penuh, tampak cemas,
orientasi baik, sadar penuh, GCS 456, pupil isokor, bereaksi terhadap rangsangan cahaya. Pasien
mengeluh sulit bernafas, batuk berdahak, namun dahak sulit dikeluarkan, terdapat bunyi nafas
tambahan ronchi dan rales pada kedua lapang paru. Pasien mendapat terapi oksigen tambahan via
masker 8 lpm, pola nafas pasien regular dan dalam dengan frekuensi 20x/menit. Pasien tampak
sianosis, berkeringat dingin, akral dingin, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak ada pernafasan
cuping hidung. Hasil Pemeriksaan Tekanan Darah 130/80 mmHg, frekuensi nadi 96x/menit, suhu
37,9C. Nadi teraba regular dan lemah, tidak terdapat perdarahan, tidak terdapat suara jantung
tambahan. Hasil pemeriksaan pada organ tubuh lain dalam batas normal.

Hasil rapid test menunjukkan positif COVID-19. Hasil pemeriksaan penunjang Rontgen Dada
menunjukkan gambaran akumulasi secret pada jalan nafas bagian bawah. Pasien memiliki riwayat
asma dan alergi terhadap suhu dingin, serta rutin mengkonsumsi Antihipertensi dan Insulin. Pasien
terakhir masuk RS 1 tahun yang lalu akibat Hipertensi disertai Hiperglikemia. Riwayat penyakit
keluarga yakni Diabetes Mellitus dialami oleh nenek dan ibu pasien. Pasien mengeluh mual dan
nafsu makan turun sejak 2 minggu terakhir, tidak terdapat luka pada mukosa, pasien tidak
menggunakan NGT, bising usus dalam batas normal. Turgor kulit normal, kekuatan otot normal, tidak
terdapat parastesia.
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. X Tgl Masuk : -
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl Pengkajian : -
No. Register : - Diagnosa Medis : Positif COVID-19
TTL : - Alamat : -
Usia : 58 tahun PenanggungJwb : Keluarga

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
2. Riw. Penyakit
Sekarang
3. Riw. Penyakit Dahulu
4. Riw. Penyakit Keluarga
Sesak nafas, batuk kering dan nyeri dada tajam saat bernafas.
Pasien mengeluh sulit bernafas, batuk berdahak, namun
dahak sulit dikeluarkan.
 Asma dan alergi terhadap suhu dingin, serta rutin
mengkonsumsi Antihipertensi dan Insulin.
 Pasien terakhir masuk RS 1 tahun yang lalu akibat
Hipertensi disertai Hiperglikemia.
Diabetes Mellitus dialami oleh nenek dan ibu pasien.

C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System

1. B1 (Breathing) Pemeriksaan pada system pernafasan.
Inspeksi : tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak ada
pernafasan cuping hidung.
Auskultasi : bunyi nafas tambahan ronchi dan rales pada
kedua lapang paru. Pola nafas pasien regular dan dalam
dengan frekuensi 20x/menit
2. B2 (Blood) Pemeriksaan pada system kardiovaskular/sirkulasi.
Inspeksi : Pasien tampak sianosis, berkeringat dingin, dan
akral dingin.
Palpasi : Tekanan Darah 130/80 mmHg, Nadi teraba regular
dan lemah dengan frekuensi 96x/menit, suhu 37,9C.
Auskultasi : tidak terdapat suara jantung tambahan.
3. B3 (Brain) Pemeriksaan pada system persyarafan/ neurologis.
Pasien sadar penuh, orientasi baik, GCS 456, pupil isokor,
bereaksi terhadap rangsangan cahaya.
4. B4 (Bladder) Pemeriksaan pada system perkemihan/ eliminasi urine.
Batas normal

5. B5 (Bowel) Pemeriksaan pada system pencernaan/eliminasi alvi.

 Mual, dan bising usus dalam batas normal.

6. B6 (Bone) Pemeriksaan pada system musculoskeletal.

Turgor kulit normal, kekuatan otot normal, tidak terdapat
parastesia.

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan  Rapid test
 Rontgen Dada

Hasil Pemeriksaan  Menunjukkan positif COVID-19.

 Menunjukkan gambaran akumulasi secret pada jalan
nafas bagian bawah.

E. Terapi
Terapi Cairan Insulin

Medikasi Antihipertensi

Lain-lain Terapi oksigen tambahan via masker 8 lpm

F. Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P I

 Ny.X Tanda-tanda (SDKI, Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Manajemen Jalan
mengeluh vital : D.0001) Luaran Utama : Napas (SIKI,
mual dan  Tekanan Bersihan Jalan Nafas 1.01011)
Bersihan
nafsu Darah Luaran Tambahan : Observasi
Jalan
makan 130/80  Kontrol Gejala (SLKI, L.14127)  Monitor pola
Napas
turun mmHg  Pertukaran Gas (SLKI, L.01003) napas
Tidak
sejak 2  Nadi  Respons Alergi Sistemik (SLKI, L.14132) (frekuensi,
Efektif
minggu teraba  Tingkat Infeksi (SLKI, L.14137) kedalaman,
Berhubung
terakhir. regular Kriteria hasil : usaha napas)
an Dengan
 Ny.X dan  Monitor bunyi
Adanya Menuru Cukup Sedan Cukup Meningka
mengeluh lemah napas
Sekret n Menuru g Meningka t
sulit dengan tambahan
Dibuktikan n t
bernafas, frekuensi (mis.
Dengan
batuk 96x/meni Gurgling,
Batuk Tidak Nafsu 1 2 3 4 5
berdahak t mengi,
Efektif Dan Maka
, namun  Suhu n
wheezing,
Terdapat
dahak 37,9C. ronkhi kering)
Bunyi Nafas
sulit  Pasien Batuk 1 2 3 4 5  Monitor
Tambahan
dikeluark sadar Efektif sputum
Ronchi.
an. penuh (jumlah,
GCS 456 warna,
aroma)
Terapeutik
Pemeriksaan Meningk Cukup Sedan Cukup Menuru  Pertahankan
fisik : at Meningk g Menuru n kepatenan
at n jalan napas
 Tidak
dengan head-
terdapat Bunyi 1 2 3 4 5
tilt dan chin-lift
luka pada Napas
(jaw thrust,
mukosa. Tambaha
jika curiga
 Pupil n
trauma
isokor
Mual 1 2 3 4 5 servikal)
 Bereaksi
 Posisikan
terhadap
semi-fowler
rangsang
atau fowler
an Memburu Cukup Sedan Cukup Membai
 Berikan
cahaya. k Memburu g Membai k
minuman
 Pola k k
hangat
nafas
Sianosi 1 2 3 4 5  Lakukan
pasien
s fisioterapi
regular
dada, jika
dan Pola 1 2 3 4 5
perlu
dalam Napas
 Lakukan
dengan
Kultur 1 2 3 4 5 penghisapan
frekuensi
Sputum lendir kurang
20x/meni
dari 15 detik
t
 Lakukan
hiperoksigena
 Pasien si sebelum
tampak penghisapan
sianosis endotrakeal
 Berkering  Keluarkan
at dingin sumbatan
dan akral benda padat
dingin dengan
 Retraksi forsep McGill
dinding  Berikan
dada (-) oksigen, jika
 Pernafas perlu
an cuping Edukasi
hidung (-)  Anjurkan
 Bunyi asupan cairan
nafas 2000 ml/hari,
tambaha jika tidak
n ronchi kontraindikasi
(+)  Ajarkan teknik
 Rales batuk efektif
pada Kolaborasi
kedua Kolaborasi pemberian
lapang bronkodilator,
paru. ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Pemantauan
Respirasi (SIKI,
1.01014)
Observasi
 Monitor
frekuensi,
irama,
kedalaman
dan upaya
napas
 Monitor pola
napas
(seperti
bradipnea,
takipnea,
hiperventilasi,
kussmaul,
cheyne
stokes, biot,
ataksik)
 Monitor
kemampuan
batuk efektif
 Monitor
adanya
 produksi
sputum
 Monitor
adanya
sumbatan
jalan napas
 Palpasi
kesimetrisan
ekspansi paru
 Auskultasi
bunyi napas
 Monitor
saturasi
oksigen
 Monitor nilai
AG D
 Monitor hasil
x-ray toraks
Terapeutik
 Atur interval
pemantauan
respirasi
sesuai kondisi
pasien
  Dokumentasi
kan hasil
pemantauan
Edukasi
 Jelaskan
tujuan dan
prosedur
pemantauan
 Informasikan
hasil
pemantauan,
jika perlu

Malang, 17 Oktober 2021

Yulia Candra Ismawati