FORMAT PENGKAJIAN

DATA KEPERAWATAN
BIODATA
Nama : Ny. D
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 25 th
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Grogolan
No. Register : 2xxx
Tanggal MRS : 15 Oktober 2021

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit:

Pasien mengatakan bahwa nyeri di area perut, pusing, mual dan muntah

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan nyeri perut seperti ditusuk-tusuk dan mual muntah

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Pasien mempunyai sakit maag sejak dua tahun yang lalu, sehingga klien hanya sakit maag biasa.
Pasien sering pergi ke puskesmas untuk mengurangi rasa sakit perutnya, klien hanya mendapatkan
injeksi dan obat oral.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Saat dilakukan pengkajian tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit serius dalam
tahun terakhir ini, tidak ada penyakit keturunan

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT

1. Waktu Tidur : pasien terbiasa tidur jam 22.00

2. Waktu Bangun : pasien terbiasa bangun jam 05.00

3. Masalah Tidur : pasien mengatakan ketika nyeri datang pasien
susah tidur

4. Hal-hal yang mempermudah tidur : setelah minum obat untuk nyeri di perut pasien
mengatakan sakit diperut lebih mendingan

5. Hal-hal yang mempermudah pasien terbangun : ketika ada benda jatuh

B. POLA ELIMINASI

1. BAB :
Sebelum sakit : sehari sekali, lembek, bau khas
Selama sakit : pasien belum bisa BAB
2. BAK :
Sebelum sakit : sehari BAK 4-5 kali, kuning jernih
Selama sakit : pasien mengatakan 1-2 kali, kuning keruh

3. Upaya/cara mengatasi masalah tersebut : menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi

sayuran dan memperbanyak minum air putih
C. POLA MAKAN DAN MINUM

1. Jumlah dan jenis makanan :

1 porsi dan berjenis 4 sehat 5 sempurna

2. Waktu pemberian makan :

3 kali sehari

3. Jumlah dan jenis cairan :

2 L dan jenis cairan yaitu air putih
4. Waktu pemberian cairan :
Disaat pasien ingin minum
5. Pantangan :
Hindari makanan dan minuman yang mengandung gas, seperti bawang merah,
kopi, dan nanas
6. Masalah makan dan minum
a. Kesulitan mengunyah : tidak
b. Kesulitan menelan : tidak
c. Mual dan muntah : tidak
d. Tidak dapat makan sendiri : tidak
7. Upaya mengatasi masalah :-
D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE
1. Pemeliharaan badan : pasien mandi 2x sehari
2. Pemeliharaan gigi dan mulut : pasien rutin dalam menjaga kebersihan gigi
dan mulut
3. Pemeliharaan kuku : pasien memotong kuku apabila panjang

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN:

Klien melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri dan terkadang klien
membutuhkan bantuan untuk melakukan aktivitas. Walaupun keluhan nyeri
dirasakan klien tapi klien selalu berusaha untuk bergerak. Klien susah tidur karena
klien merasa nyeri pada perut bagian atas, serta keterbatasan aktivitas akibat
kelemahan, frekuensi tidur 3-4 jam pada malam hari, susah untuk memulai tidur
kembali.

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi : komunikasi publik

B. Orang yang paling dekat dengan klien : Suami dan anaknya

C. Rekreasi
Hobby :
Penggunaan waktu senggang : mengurus anak dan jalan-jalan

D. Dampak dirawat di RS : pasien pasrah dirawat dirawat di RSI Masyithoh asalkan

bisa sembuh dari sakit yang di deritanya saat ini

E. Hubungan dengan orang lain/interaksi sosial : pasien mudah berbaur dengan

orang lain

F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : saudara pasien

DATA SPIRITUAL

A. Ketaataan beribadah : pasien rutin dalam sholat 5 waktu

B. Keyakinan terhadap sehat/sakit : pasien mengatakan bahwa sakit ini ujian dari
ALLAH SWT
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : pasien yakin bahwa ALLAH SWT akan
mengangkat penyakitnya
PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum/Keadaan Umum: lemah

B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36,3 C Nadi : 74 x/mnt
Tekanan darah : 140/90 mmHg Respirasi : 20 x/mnt
Tinggi badan : 168 cm Berat badan : 55 kg

C. Pemeriksaan kepala dan leher:

1. Kepala dan rambut
a. Bentuk kepala : simetris
Ubun-ubun : normal
Kulit kepala : bersih

b. Rambut : normal
Penyebaran dan keadaan rambut : normal
Bau : tidak berbau
Warna : hitam

c. Wajah : simetris
Warna kulit : sawo matang
Struktur wajah : oval

2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris

b. Kelopak mata (palpebra) : simetris

c. Konjumgtiva dan sclera : simetris

d. Pupil : simetris

e. Kornea dan iris : simetris

f. Ketajaman penglihatan/visus : normal

.
g. Tekanan bola mata : norsmal

3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris

b. Lubang hidung : simetris

c. Cuping hidung : simetris

4. Telinga
a. Bentuk telinga : normal
b. Ukuran telinga : normal
c. Ketegangan telinga : normal
d. Lubang telinga : normal
 e. Ketajaman pendengaran : normal

5. Mulut dan faring

a. Keadaan bibir : simetris dan lembab

b. Keadaan gusi dan gigi : bersih dan sehat

c. Keadaan lidah : normal

d. Orofarings : normal

6. Leher
a. Posisi trachea : normal
b. Tiroid : normal
c. Suara : normal
d. Kelenjar limfe : normal
e. Vena jugularis : normal
f. Denyut nadi carotis : normal

D. Pemeriksaan Integumen (kulit)

a. Kebersihan : baik
b. Kehangatan : baik
c. Warna : normal
d. Tekstur : baik
e. Kelembaban : baik
f. Kelainan pada kulit : tidak ada

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara : normal

b. Warna payudara dan areola : normal

c. Kelainan-kelainan payudara dan puting : tidak ada

d. Axilla dan clavicula : tidak ada

F. Pemeriksaan Thorax/Dada
a. Inspeksi Thorax
a. Bentuk thorax : normal, simetris

b. Pernafasan
Frkewensi : 20x/menit
Irama : normal

c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada

2. Pemeriksan Paru
a. Palpasi getaran suara (vokal fremitus) : normal

b. Perkusi : resonan

c. Auskultasi :
Suara nafas : vesikuler
Suara ucapan : vesikuler
Suara tambahan : vesikuler

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspkesi dan palpasi
Pulsasi : 40 mmHg, normal
Ictus cordis : normal
 b. Perkusi
Batas-batas jantung :
batas kanan : ruang interkostal III-IV kanan, di linea parasternalis kanan
batas atas di ruang interkostal II kanan linea parasternalis
kanan
batas kiri : atas : SIC II kiri di linea parastrenalis kiri
bawah : SIC V kiri agak ke medial linea midklavikularis kiri
c. Auskultasi : vesikuler antara 100-200 Hz
d. Bunyi jantung I : penutupan katub atrioventrikular dan
kontraksi otot jantung

Bunyi jantung II : penutupan katub seminularis

Bunyi jantung tambahan : berbunyi lup-dup

Bising/murmur : tidak ada

Frekwensi denyut jantung : 65x/mnt

G. Pemeriksaan Abdomen:
a. Inspeksi
simetris, tidak ada benjolan dan massa yang terlihat, tetapi terjadi distensi
abdomen.

b. Auskultasi
peristaltik usus ada tapi lemah

c. Palpasi
terdapat nyeri tekan pada perut bagian atas

d. Perkusi
Resonan

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

a. Genetalia
Rambut pubis : normal
Meathus urethra : normal
Kelainan-kelainan pada genelatia eksterna dan daerah inguinal : tidak ada

b. Anus
Lubang anus : normal
Kelainan pada anus: tidak ada

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas)

a. Kesimetrisan otot : ekstremitas lengkap dan simetris

b. Pemeriksaan oedem: tidak ada edema

c. Kekuatan otot : lima

d. Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kuku : tidak ad kelainan

J. Pemeriksaan Neurologi
a. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/GCS
Composmentis

b. Tanda-tanda rangsangan otak (meningeal sign)

Tidak ada gangguan sistem syaraf
 c. Syaraf otak (nervus cranialis)
Tidak ada nervus cranial

d. Fungsi motorik
Tidak ada gangguan motorik

e. Fungsi sensorik
Tidak ada gangguan sensorik

f. Refleks
Refleks fisiologis :
Biseps : +++/++
Triseps : +++/++
KPR : +++/++
APR : +++/++

Refleks patologis :
Babinski : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaeffer : -/-
Chaddock : -/-
Rossolimo : -/-
Mendel Betchterew : -/-
Hoffman Trommer : -/-
Klonus Lutut : -/-
Klonus kaki : -/-

K. Pemeriksaan Status Mental:

a. Kondisi emosi/perasaan : emosi terkontrol

b. Orientasi : baik

c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : mampu berfikir

d. Motivasi (kemampuan) : mampu menyemangati diri sendiri supaya cepat

sembuh

e. Persepsi : memiliki persepsi yang baik

f. Bahasa : mampu menggunakan bahasa dengan baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis: Colic Abdomen + Dyspepsia

B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang medis:

1. Laboratorium :

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Inf. RL
Inj. Pumpitor 2x1
Inj. Ranitidin 3x1
Inj. Ondan 3x1

Perawat

………………………………
NIM:
 ANALISIS DATA

NAMA PASIEN : Ny. D

UMUR : 25th
NO. REGISTER : 2xxx

DATA PENUNJANG INTERPRETASI DATA MASALAH

DS: Pasien mengatakan
nyeri perut seperti
ditusuk-tusuk
DO: k/u : lemah
Organ kontraksi berlebih Nyeri akut b.d agen
pencedera fisiologis
Merangsang peritoneum

TD : 140/90 mmHg
viseral
RR : 20 x/mnt

N : 74 x/mnt Nyeri viseral

S : 36,3 C
Respon viseral
P : nyeri bertambah ketika

melakukan aktifitas Nyeri akut

Q : nyeri seperti ditusuk-

tusuk

R : nyeri terasa di ulu hati

S : skala nyeri 4

T : nyeri datang secara

tiba-tiba
 DATA PENUNJANG INTERPRETASI DATA MASALAH
`DS : Peradangan Resiko defisit nutrisi
Klien mengeluh tidak enak
makan dan sering mual Hambatan pasase dalam
organ
DO :

k/u : lemah
Mual
TD : 140/90 mmHg
N : 74x/mnt
RR : 20x/mnt
Anoreksia
S : 36.3 C
BB : 55 kg
TB : 165
Intake kurang
IMT : BB/TB x TB
: 16,7
Normal IMT 18,5 – 22,9
Resiko defisit nutrisi
.
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. D

UMUR : 25 th
NO. REGISTER : 2xxx

NO TGL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TT

1 15 Oktober 2021 Nyeri Akut

2 15 Oktober 2021 Resiko Defisit Nutrisi

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. D

UMUR : 25th
NO. REGISTER : 2xxx

TGL NO. DIAGNOSA SLKI SIKI TT

KEPERAWATAN
15 1 (D.0077) Nyeri Akut b.d (L.08066) Tingkat Nyeri:
oktober agen pencedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2021 fisiologis selama 2x24 jam pasien diharapkan:
- Keluhan nyeri meningkat menjadi menurun
- Muntah meningkat menjadi menurun
- Mual meningkat menjadi menurun
- Nafsu makan membaik dari 2 menjadi 5
(I.08238) Manajemen Nyeri:
Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik
atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau
fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat dan konstan.
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Iddentifikasi skala nyeri
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
NAMA PASIEN : Ny. D
UMUR : 25th
NO. REGISTER : 2xxx

TGL NO. DIAGNOSA SLKI SIKI TT

KEPERAWATAN
4 2 (D.0032) Risiko Defisit (L.030303) Status Nutrisi
oktober Nutrisi Setelah dilakukan tindakan
2021 keperawatan selama 2x24 jam
pasien diharapkan
- Verbalisasi keinginan untuk
meningkatkan nutrisi dari cukup
menurun menjadi cukup meningkat
- Pengetahuan tentang standar
asupan nutrisi yang tepat dari cukup
menurun menjadi cukup meningkat
(I. 03119) Manajemen Nutrisi
Observasi :
- identifikasi status nutrisi
- identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- monitor asupan makanan
- monitor berat badan
Terapeutik :
- sajikan makanan secara menarik dan suhu sesuai
- fasilitasi menentukan pedoman diet

Edukasi
Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda
nyeri, antiemetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi, jika perlu
 CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. D

UMUR : 25th
NO. REGISTER : 2xxx

NO TGL/JAM NO. DX. TINDAKAN TT

KEP
1 15 oktober 1
2021
Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
10.00 frekwensi, dan intensitas nyeri

Mengidentifikasi skala nyeri

10.05
Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
10.15 memperingan nyeri

Memonitor keberhasilan terapi yang sudah

10.20 diberikan

Menjelaskan teknik nonfarmakologis untuk

10.35 mengurangi rasa nyeri dan mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Menjelaskan lingkungan yang memperberat

10.50 rasa nyeri

Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu

11.00 nyeri

11.15 Mengkolaborasikan pemberian analgetik

 CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. D

UMUR : 25th
NO. REGISTER : 2xxx

NO TGL/JAM NO. DX. TINDAKAN TT

KEP
1 15 oktober 2
2021

10.00 Mengidentifikasi status nutrisi

10.05 Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan

Memonitor asupan makanan

10.15
Memonitor berat badan
10.20
Menyajikan makanan secara menarik dan suhu sesuai
10.35
Memfasilitasi menentukan pedoman diet

10.50 Mengajarkan diet yang diprogramkan

11.00 Mengkolaborasikan pemberian medikasi sebelum makan

11.15 Mengkolaborasikan dengan ahli gizi, jika perlu

11.20
 EVALUASI

NAMA PASIEN : Ny. D

UMUR : 25th
NO. REGISTER : 2xxx

NO. DX TANGGAL TANGGAL

KEP. 15 Oktober 2021 16 Oktober 2021
1 S : Pasien mengatakan masih nyeri dibagian perut S : Pasien mengatakan nyeri dibagian perut sedikit berkurang
P : nyeri bertambah ketika melakukan aktifitas P : nyeri bertambah ketika melakukan aktifitas

Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk

R : nyeri terasa di ulu hati R : nyeri terasa di ulu hati

T : nyeri datang secara tiba-tiba T : nyeri datang secara tiba-tiba

O : k/u : lemah O : k/u : baik,
Kes : compos mentis Kes : compos mentis
Skala Nyeri : 5 Skala Nyeri : 3
TD : 140/90 mmHg TD : 123/90 mmHg
N : 74x/mnt N : 70x/mnt
RR : 20x/mnt RR : 20x/mnt
S : 36,3 C S : 36 C
SPO2 : 96 % SPO2 : 97 %
A : Masalah belum teratasi A : Masalah Teratasi Sebagian

P : Intervensi dilanjutkan P : Intervensi dilanjutkan

- Mengkaji skala nyeri - Mengkaji skala nyeri
- Monitoring TTV - Monitoring TTV
 - Menjelaskan lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Mengkolaborasikan pemberian analgetik

2 S : Pasien mengatakan mual dan muntah S : Pasien mengatakan sudah tidak mual lagi mual dan muntah

IMT : BB/TB x TB IMT : BB/TB x TB

: 20.2 : 20.2

O : k/u : lemah O : k/u : baik

Kes : compos mentis Kes : compos mentis
TD : 140/90 mmHg TD : 1230/90 mmHg
N : 74x/mnt N : 70x/mnt
RR : 20x/mnt RR : 20x/mnt
S : 36,3 C S : 36 C
SPO2 : 96 % SPO2 : 97 %

A : Masalah teratasi
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di hentikan
P : Intervensi dilanjutkan

- Mengidentifikasi status nutrisi

- Mengkolaborasikan dengan ahli gizi