ASKEP Marwah
ASKEP Marwah
ASKEP Marwah
DATA KEPERAWATAN
BIODATA
Nama : Ny. D
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 25 th
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Grogolan
No. Register : 2xxx
Tanggal MRS : 15 Oktober 2021
Pasien mengatakan bahwa nyeri di area perut, pusing, mual dan muntah
A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT
B. POLA ELIMINASI
1. BAB :
Sebelum sakit : sehari sekali, lembek, bau khas
Selama sakit : pasien belum bisa BAB
2. BAK :
Sebelum sakit : sehari BAK 4-5 kali, kuning jernih
Selama sakit : pasien mengatakan 1-2 kali, kuning keruh
DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi : komunikasi publik
B. Orang yang paling dekat dengan klien : Suami dan anaknya
C. Rekreasi
Hobby :
Penggunaan waktu senggang : mengurus anak dan jalan-jalan
DATA SPIRITUAL
B. Keyakinan terhadap sehat/sakit : pasien mengatakan bahwa sakit ini ujian dari
ALLAH SWT
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : pasien yakin bahwa ALLAH SWT akan
mengangkat penyakitnya
PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum/Keadaan Umum: lemah
B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36,3 C Nadi : 74 x/mnt
Tekanan darah : 140/90 mmHg Respirasi : 20 x/mnt
Tinggi badan : 168 cm Berat badan : 55 kg
b. Rambut : normal
Penyebaran dan keadaan rambut : normal
Bau : tidak berbau
Warna : hitam
c. Wajah : simetris
Warna kulit : sawo matang
Struktur wajah : oval
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris
d. Pupil : simetris
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris
d. Orofarings : normal
6. Leher
a. Posisi trachea : normal
b. Tiroid : normal
c. Suara : normal
d. Kelenjar limfe : normal
e. Vena jugularis : normal
f. Denyut nadi carotis : normal
b. Pernafasan
Frkewensi : 20x/menit
Irama : normal
2. Pemeriksan Paru
a. Palpasi getaran suara (vokal fremitus) : normal
b. Perkusi : resonan
c. Auskultasi :
Suara nafas : vesikuler
Suara ucapan : vesikuler
Suara tambahan : vesikuler
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspkesi dan palpasi
Pulsasi : 40 mmHg, normal
Ictus cordis : normal
b. Perkusi
Batas-batas jantung :
batas kanan : ruang interkostal III-IV kanan, di linea parasternalis kanan
batas atas di ruang interkostal II kanan linea parasternalis
kanan
batas kiri : atas : SIC II kiri di linea parastrenalis kiri
bawah : SIC V kiri agak ke medial linea midklavikularis kiri
c. Auskultasi : vesikuler antara 100-200 Hz
d. Bunyi jantung I : penutupan katub atrioventrikular dan
kontraksi otot jantung
G. Pemeriksaan Abdomen:
a. Inspeksi
simetris, tidak ada benjolan dan massa yang terlihat, tetapi terjadi distensi
abdomen.
b. Auskultasi
peristaltik usus ada tapi lemah
c. Palpasi
terdapat nyeri tekan pada perut bagian atas
d. Perkusi
Resonan
H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
a. Genetalia
Rambut pubis : normal
Meathus urethra : normal
Kelainan-kelainan pada genelatia eksterna dan daerah inguinal : tidak ada
b. Anus
Lubang anus : normal
Kelainan pada anus: tidak ada
J. Pemeriksaan Neurologi
a. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/GCS
Composmentis
d. Fungsi motorik
Tidak ada gangguan motorik
e. Fungsi sensorik
Tidak ada gangguan sensorik
f. Refleks
Refleks fisiologis :
Biseps : +++/++
Triseps : +++/++
KPR : +++/++
APR : +++/++
Refleks patologis :
Babinski : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaeffer : -/-
Chaddock : -/-
Rossolimo : -/-
Mendel Betchterew : -/-
Hoffman Trommer : -/-
Klonus Lutut : -/-
Klonus kaki : -/-
K. Pemeriksaan Status Mental:
a. Kondisi emosi/perasaan : emosi terkontrol
b. Orientasi : baik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis: Colic Abdomen + Dyspepsia
Inf. RL 10 tpm
Inj. Pumpitor 2x1
Inj. Ranitidin 3x1
Inj. Ondan 3x1
Perawat
………………………………
NIM:
ANALISIS DATA
NAMA PASIEN : Ny. D
UMUR : 25th
NO. REGISTER : 2xxx
DATA PENUNJANG INTERPRETASI DATA MASALAH
DS: Pasien mengatakan Organ kontraksi berlebih Nyeri akut b.d agen
nyeri perut seperti pencedera fisiologis
ditusuk-tusuk
Merangsang peritoneum
DO: k/u : lemah
TD : 140/90 mmHg
viseral
RR : 20 x/mnt
S : 36,3 C
Respon viseral
P : nyeri bertambah ketika
tusuk
S : skala nyeri 4
tiba-tiba
DATA PENUNJANG INTERPRETASI DATA MASALAH
`DS : Peradangan Resiko defisit nutrisi
Klien mengeluh tidak enak
makan dan sering mual Hambatan pasase dalam
organ
DO :
k/u : lemah
Mual
TD : 140/90 mmHg
N : 74x/mnt
RR : 20x/mnt
Anoreksia
S : 36.3 C
BB : 55 kg
TB : 165
Intake kurang
IMT : BB/TB x TB
: 16,7
Normal IMT 18,5 – 22,9
Resiko defisit nutrisi
.
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Terapeutik
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
TGL NO. DIAGNOSA SLKI SIKI TT
KEPERAWATAN
4 2 (D.0032) Risiko Defisit (L.030303) Status Nutrisi (I. 03119) Manajemen Nutrisi
oktober Nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Observasi :
2021 2x24 jam pasien diharapkan - identifikasi status nutrisi
- Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan - identifikasi alergi dan intoleransi makanan
nutrisi dari cukup menurun menjadi cukup - monitor asupan makanan
meningkat - monitor berat badan
- Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi
yang tepat dari cukup menurun menjadi cukup Terapeutik :
meningkat - sajikan makanan secara menarik dan suhu sesuai
- fasilitasi menentukan pedoman diet
Edukasi
Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda
nyeri, antiemetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi, jika perlu
CATATAN KEPERAWATAN
11.20
EVALUASI
A : Masalah teratasi
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di hentikan
P : Intervensi dilanjutkan