PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOILI II
Jl. Brawijaya No. 3 Marga Kencana Kecamatan Toili
Email: pkm.toili.dua@gmail.com, Telp. 085823627012

SURAT PERNYATAAN MENOLAK/TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur : tahun Jenis Kelamin : L/P*)
Alamat:

Dengan ini menyatakan sesuangguhnya bahwa :

Terhadap : diri saya / anak / istri / ayah / ibu / saudara*)
Nama : No. RM :[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
umur : tahun Jenis Kelamin : L/P*)
Alamat :
Ruanag :

Dari penjelasan yang telah diberikan, saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan kondisi
dan penyakit saya/pasien. Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya
MENOLAK/TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN untuk saya sendiri/pasien yang
tersebut diatas dengan segala konsekwensi yang telah dijelaskan.

Toili …………………………….. 20

Saksi petugas Saksi keluarga Yang Menyatakan

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

*) coret yang tidak perlu