PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS TOILI II

UPTD PUSKESMAS TOILI II Jl. Brawijaya No. 3 Marga Kencana Kecamatan Toili
Jl. Brawijaya No. 3 Marga Kencana Kecamatan Toili Email: pkm.toili.dua@gmail.com Telp. 085823627012
Email: pkm.toili.dua@gmail.com Telp. 085823627012
SURAT RUJUKAN
SURAT RUJUKAN NO. /RJ/UPTD.KES.T-II
NO. /RJ/UPTD.KES.T-II Kepada:
Kepada:
Yth......................................................
Yth...................................................... ............................................................
............................................................ di-
di-
Luwuk
Luwuk
Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut terhadap penderita:
Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut terhadap penderita:
Nama Pasien :
Nama Pasien : Umur :
Umur : Jenis kelamin :
Jenis kelamin : Alamat :
Alamat :
Yang kami rawat dengan :
Yang kami rawat dengan : .....................................................................................................................
..................................................................................................................... .....................................................................................................................
..................................................................................................................... Dengan terapi :
Dengan terapi : .....................................................................................................................
..................................................................................................................... .....................................................................................................................
..................................................................................................................... .....................................................................................................................
..................................................................................................................... Mohon konsul/perawatan lanjutan atas kerja samanya yang baik
Mohon konsul/perawatan lanjutan atas kerja samanya yang baik diucapkan terima kasih.
diucapkan terima kasih.
Marga Kencana, - - 20
Marga Kencana, - - 20

dr. Alwi Dwianto

dr. Alwi Dwianto Nip:19840312 201412 1 001
Nip:19840312 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI