KASUS :

Seorang wanita berusia 17 tahun lulus dari SMA. Tidak lulus dalam UMPTN, kemudian mencoba daftar ke PT
swasta, sudah 7 PTS yang dicoba, tetapi tidak satupun menerimanya. Hari ini tahun yang ajaran perkuliahan
baru. Semua teman satu kelasnya sudah kuliah semua. Hanya dia yang belum kuliah . padahal ketika di SMA
klien slalu juara pertama, dan saat kelulusan pun klien juara pertama. Tapi PT tempat mendaftar kuliah tidak
ada yang menerima tanpa ts. Klien merasa malu kepada temanya satu kelas, bahkan saudara saudranya karena
dia pintar dan selalu juara ternyata tidak bisa kuliah karena tidak lulus tes masuk PTN/PTS.

1
 FORMULIR PENGKAJIANA KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT : PERKASA

TANGGAL DIRAWAT : 31 januari 2019

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny ST (P) Tanggal Pengkajian :1 februari 2020
Umur : 17 Tahun RM No : 00112334
Informan : Keluarga
II. ALASAN MASUK
Mengurung diri dikamar , selalu melamun merasa malu
________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : klien belum pernah mengalami gangguan jiwa baru kali ini , belum pernah
melakukan pengobatan , klien juga tidak pernah memperoleh aniaya
fisik,aniaya seksual, penolakan ,kekerasan dalam keluarga ,klien juga tidak
mempunyai catatan tindak kriminal

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

_______________________ _______________ ______ ___________________

_______________________ _______________ ______ ___________________

2
Masalah Keperawatan : tidak ada _________________________________________________________

3
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Klien mempunyai masalalu yang gagal masuk di perguruan tinggi negri maupun swasta , klien sudah 7 kali daftar namu
gagal, klien merasa malu karena dia tidak bisa melanjutkan kuliah karena sebelumnya klien adalah orang yang cerdas
dia selalu memperoleh juara pertama sampai dengan kelulusanya tetapi saat ingin kuliah dia tidak bisa masuk karena
gagal tes PTN/PTS .

Masalah Keperawatan: Harga diri rendah

________________________________________________________________

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 130/80 mmHg N : 84 x/m S : 36,5 ºC P : 26 x/m
2. Ukur : TB : 169 cm BB : 62 kg

3. Keluhan fisik : Ya V Tidak

Jelaskan : klien tidak memiliki keluhan fisik

Masalah keperawatan : tidak ada

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

ket :

Laki laki Pr

----------------

Jelaskan : klien mengatakan dirinya anak ke 5 dari 5 bersaudara , kakek dari bunya sudah
meninggal, dan kakek nenek dari bapaknya sudah meninggal, klien tinggal satu rumah
dengan 2 kakaknya ,bapak, dan ibunya
Masalah Keperawatan : tidak ada

2. Konsep diri

4
 a Gambaran diri : klien mengatakan bagian diri yang paling disukai adalah mata karena bisa melihat

b. Identitas : klien mengatakan anak kelima dari lima bersaudara

c. Peran : klien mengatakan didalam keluarganya atau dirumah sebagai anak

d. Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang

e. Harga diri : klien malu berhadapan langsung dengan orang lain.

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain
: baginya orang yang sangat berarti adalah sahabatnya
namun sekarang dia merasa malu bertemu sahabatnya
karena dia sudah kuliah sedangkan dia belum
: sebelum klien aktif diorganisasi kedesaan sebagai
sekertaris pemuda desa
: klien sebelumnya merasa malu setelah melakukan
pengobatan jalan dan terapi klien sudah bisa beradaptasi
dengan lingkungan namun belum bisa di dalam lingkungan
yang sangat ramai

Masalah keperawatan : tidak ada

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien mengatakan beragama islam
b. Kegiatan ibadah : klien mengatakan jarang sholat dalam 5x sehari, jika sholat klien berdoa agar cepat
sembuh
Masalah Keperawatan : tidak ada

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

V tidak sesuai biasanya
Jelaskan : saat masuk ke rumah sakit klien terlihat sangat tidak karuan baju yang usang rok yang
sudah lecek kerudung yang obrak abrik, karena klien tidak pernah keluar kamar untuk
mandi
Masalah Keperawatan : divisit perawatan diri

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
lelaskan : saat masuk ke rumah sakit klien apatis, membisu saat diajak bicara perawat ,
Masalah Keperawan : harga diri rendah

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : klien nampak gelisah saat di tanya perawat dia takut jika dia di ejek tidak bisa kuliah
Masalah Keperawatan : harga diri rendah

5
4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : klien merasa takut jikaberada dikerumunan oranag banyak

Masalah Keperawatan : ISOS

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : afek datar

Masalah Keperawatan : -

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : selama wawancara kontak mata kurang karna klien menunduk, tidak ada jawaban jika ditanya perawat,
hanya jawaban dari orang tuanya
Masalah Keperawatan : isos

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : tidak ada waham

6
 Masalah Keperawatan : -

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : klien nampak bingung dan terus menerus merunduk sesekali melihat kana kirinya lalu merunduk lagi
Masalah Keperawatan : isos

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingsat saat ini konfabulasi

Jelaskan : daya ingat jangka pende , klien terus menerus memikirkan kejadian saat dia tida lulus PTN/PTS
Masalah Keperawatan : -

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : klien tida mampu berhitung sederhana karena dia hanya menginggat satu memori saja
Masalah Keperawatan : -

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : Klien mampu menilai antara masuk kamar setelah makan atau membiarkan kursi tidak rapi, klien memilih
membereskan kursi.
Masalah Keperawatan : -

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : selama di rumah sakit klien sudah bisa makan dan bak ataupun bab sendiri tapa bantuan orang lain
Masalah Keperawatan : -
3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

7
4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama 14.00 .s/d 14.40

Tidur malam lama : 21.00 s/d 05.30

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak

Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan : pasien sudah mampu mencuci piring , mencuci baju , dan menjemur , membersihkan rumah , pasien sudah
bisa berinteraksi sudah bisa berbelanja di pasar ,sudah bisa menggunakan trasportasi umum
Masalah Keperawatan :-

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

8
 Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : tidak ada

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : -

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik _____________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah dengan pendidikan, spesifik ________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah dengan pekerjaan, spesifik _________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah dengan perumahan, spesifik ________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah ekonomi, spesifik _________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah lainnya, spesifik __________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : tidak ada

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya :
Masalah Keperawatan : divisit pengetahuan

Analisa Data

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

9
 Terapi Medik : _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Perawat,

(………………….)

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
1 Subyektif : Harga diri rendah
- Ibu Klien
mengatakan teman
berkurang
semenjak sakit
- Ibu Klien
mengatakan ,klien
terakhir
bicara,klien
mengatakan malu
tidak bisa kuliah

Obyektif :
- Klien tidak mau
berbicara
- Klien tidak
merunduk saat
diajak bicara
- Klien merasa
binggung saat di
tengah kerumunan

10
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
a. Defisit perawatan diri
b. Harga diri rendah
c. Isolasi sosial
POHON MASALAH

DPD

HDR

Isolasi sosial

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA MEDIS DAN TERAPI MEDIS
DAN TERAPI KEPERAWATAN

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : DIAGNOSA MEDIK : -

a. Pertama : harga diri rendah

PROGRAM TERAPI MEDIK :-

2. TERAPI KEPERAWATAN :
a. Diagnosa pertama : Perawat mengajarkan SP
I untuk melakukan hal-hal positif yang klien
bisa lakukan

11
RENCANA KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan
1 Diagnosa keperawatan 1
Rencana Tindakan Rasional Tindakan
Tujuan :
- Klien dapat mengenal aspek
positif dari dirinya
- Klien dapat memilih kemampuan
yang bisa digunakan
Kriteria :
- Setelah dilakukan interaksi 1x15
menit diharapkan klien
menunjukan tanda-tanda :
Klien dapat mengurangi rasa
malunya
Klien dapat menerima penilaian
positif terhadap dirinya
Intervensi :
1. Diskusikan pernyataan tentang
harga diri
2. Diskusikan kepercayaan terhadap
penilaian dirinya
3. Fasilitasi lingkungan dan
aktivitas yang meningkatkan
harga diri
12
 IMPLEMENTASI DAN EVALUSAI
IMPLEMENTASI/ TINDAKAN
EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN
Sabtu, 27 juni 2020 pukul 10.00 WIB
1. Data : S : klien mengatakan sudah mulai berbicara dengan orang lain
- Data diagnosa pertama : Harga diri
rendah O : Klien mampu berinteraksi dengan baik jika diajak bicara
S:
- Ibu Klien mengatakan teman A:- HDR (+),
berkurang semenjak sakit
- Ibu Klien mengatakan ,klien Planning klien :
terakhir bicara,klien mengatakan latihan Tarik nafas dalam 3 x/hari, pukul 8.00, 12.00 dan 16.00
malu tidak bisa kuliah

O:
- Klien tidak mau berbicara
- Klien tidak merunduk saat diajak TTD
bicara Perawat
- Klien merasa binggung saat di
tengah kerumunan

2. Diagnosa keperawatan
- Diagnosa pertama : Harga diri
rendah

3. Terapi/tindakan keperawatan
- DX.1 : SP1 P pukul 10.00 WIB
27 juni 2020

4. Rencana tindak lanjut :

- DX 1: tanggal 28 juni 2020
SP2P melatih kegiatan yang positif

5. Planning perawat :
- Diagnosa pertama :
- Diagnosa kedua :
- Dst

13
14