ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA PASIEN WAHAM

Dosen Pembimbing :
Ns. Betie Febriana, S.Kep.,M.Kep

Disusun Oleh :
Afina Syafiah (30901800003)
Kelompok : 4

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG (UNISSULA)
SEMARANG
2020

79
 Skenario Kasus

Seorang laki-laki berusia 45 tahun dibawa keluarganya ke RSJ semarang karena sudah 1 bulan
terakhir mulai berbicara yang tidak jelass dan tidak sesuai realita. Ini sudah kedua kalinya klien
masuk RSJ setelah dua tahun terakhir. Keluarga mengatakan jika pasien sebelumnya selalu
mengurung diri dikamar,sering melamun dan berdiam diri,tidak mau makan, tidak pernah
mengikuti kegiatan diluar rumah, tidak mau keluar rumah karena malu sering diejek , merasa
dirinya kotor dan banyak dosa. Keluarga mengatakan jika klien pernah cerita dia mimpi bahwa
dia dapat wasiat untuk menyelamatkan agama dan juga klien selalu berbicara pada keluarga “
kalau saya mau masuk surga, saya harus menggunakan pakaian putih setiap hari”. Semenjak
dapat mimpi wasiat itu , pasien mulai bertingkah aneh, selalu memakai pakaian putih setiap hari
dan terkadang pasien sering memarahi atau terkadang memukul keponakan atau tetangga yang
tidak sholat padahal belum memasuki waktu sholat.
Keluarga mengatakan bahwa kakek klien pernah mengalami gangguan jiwa juga dengan riwayat
ngamuk tetapi pengobatan berhasil
Klien anak pertama dari 3 bersaudara . klien memiliki adik laki-laki dan adik perempuan. klien
saat ini sudah menikah dan dikarunia 3 anak perempuan semua, anak pertama sudah menikah.
Klien tinggal bersama istri dan kedua anaknya.
Saat dilakukan pengkajian penampilan klien tidak rapi tetapi gigi kuning dan rambut kusut, klien
tampak bersemangat, klien kurang fokus, tidak konsentrasi ,tidak menjawab pertanyaan dengan
sesuai dan benar. Ia malah meracau atau berbicara ia ingin menyelamatkan agama dan ia ingin
masuk surga saya harus menggunakan pakaian putih setiap hari. Saat diajak bicara klien selalu
mengulangi pembicaraannya tentang ia ingin menyelamatkan agama dan ingin masuk surga.
Klien mengatakan bahwa keluarganya adalah hal yang paling berharga.
Saat ditanya tentang waktu dan tempat , klien dapat menjawabnya dengan benar namun dalam
waktu yang lama, klien merasa tidak sakit apa-apa dan merasa sehat.
Hasil pemeriksaan fisik klien menunjukan TD 120/80 mmHg, N 90x/mnt, RR 20x/mnt, S 37 ◦C,
TB 170 cm, BB 60 kg.

80
 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT MELATI 2 TANGGAL DIRAWAT : 22 Juni 2020

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. G (L/P) Tanggal Pengkajian : 22 Juni 2020
Umur : 45 Tahun RM No. : 176432
Informan : Keluarga

II. ALASAN MASUK

Klien dibawa ke RSJ karena sudah 1 bulan terakhir mulai berbicara yang tidak jelas dan tidak
sesuai realita.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? v Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil v kurang berhasil tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Tn.G 45 Tn.A 18 Ny.f 35
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : Klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu tepatnya 2 tahun yang lalu.
Pengobatan sebelumnya kurang berhasil . Klien pernah melakukan aniaya fisik kepada tetangganya karena tetangga
disuruh untuk ibadah namun belum waktunya untuk ibdah , klien tidak pernah melakukan dan mengalami aniaya
seksual, penolakan, kekerasan dalam keluarga, dan tindakan kriminal

Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa v Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

Keluarga klien mengatakan bahwa Keluarga klien mengatakan bahwa Keluarga klien mengatakan bahwa
kakenya klien pernah mengalami kakek klien suka mengamuk. pengobatan berhasil
gangguan jiwa.

81
Masalah Keperawatan : -

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Dalam masa laluya klien pernah menjadi pasien RSJ setelah 2 tahun yang lalu dan klien mengalami
tekanan batin karena sering diejek tetangga “ia pernah masuk RSJ” ia merasa malu dan merasa kotor

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah (HDR)

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 120/80 MmHg N : 90X/Menit S : 37 0 C P : 20X/Menit
2. Ukur : TB :170 Cm BB : 60 Kg

3. Keluhan fisik : Ya v Tidak

Jelaskan : tanda- tanda fisik klien normal, sehat masih dalam nilai normal serta klien tidak
ada keluhan fisik.
Masalah keperawatan :-

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram :

Meninggal :
Menikah :
Klien :
Tinggal serumah :
Laki-laki :

Perempuan :

79
 Jelaskan : Keluarga klien mengatakan bahwa kakek klien pernah mengalami gangguan jiwa , kedua orang tua klien tidak
mengalami gangguan jiwa , klien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara , klien memiliki adik aki-laki dan adik perempuan,
,klien dikaruniayi 3 orang anak , anak yang pertama sudah menikah dan sudah tidak tinggal serumah dengan klien , sekarang klien
tinggal serumah dengan istri dan kedua anaknya
Masalah Keperawatan : -

2. Konsep diri
a Gambaran diri : Klien mengatakan semua bagian tubuh nya ia menyukainya untuk itu ia harus menutup aurat nya
sebagai upaya menyelamatkan agamanya.

b. Identitas : Klien mengatakan sudah menikah, Klien adalah anak pertama dari tiga bersaudara, klien menikah
dikaruniai 3 anak dan anak pertama sudah menikah.

c. Peran : Klien merupakan seorang kepala rumah tangga yang mengasuh ke 3 anaknya sebelumnya klien
merasa bahagia sebagai seorang ayah untuk anak-anaknya

d. Ideal diri : klien merasa dirinya saat ini sehat dan tidak sakit apa-apa

e. Harga diri : klien merasa malu unuk keluar rumah karena sering di ejek pernah masuk RSJ.

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Klien mengatakan istri dan anak-anaknya merupakan yang berarti bagi dirinya sehingga ia ingin
menjadi contoh yang baik.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok/ masyarakat
pada saat dirumah
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : Klien mengatakan lebih nyaman sendiri, menolak berinteraksi dengan
siapapun namun kadang ia memarahi tetangga atau keponakan yang tidak beribadah tapi belum waktunya beribadah

Masalah keperawatan: Isolasi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Keyakinan yang dianut oleh klien sesuai dengan norma budaya dan agama
b. Kegiatan ibadah : Klien mengatakan rajin beribadah karena ingat pesan dalam mimpi jika ia harus menyelamatkan agama

Masalah Keperawatan : Waham Agama

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

v Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya

Jelaskan : Klien tampak tidak rapi , ia selalu memakai pakaian putih setiap hari agar ia masuk surga ia tidak mau
mengganti pakaiannya selain warna putih , giginya kuning dan rambut tampak kusut

Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis v Lambat Membisu Tidak mampu memulai

Pembicaraan

lelaskan : Klien tampak berbicara lambat, saat diajak bicara klien sering mengulangi pembicaran bahwa dia ingin
menyelamatkan agama dan ingin masuk surga
Masalah Keperawan : -
80
3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Aktivitas motorik klien normal , tidak cemas dan gelisah

Masalah Keperawatan : -
4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir v Gembira berlebihan

Jelaskan : Klien tampak semangat, gembira karena ia merasa menjadi orang kepercayaan karena mendapat wasiat
atau wangsit untuk menyelamatkan agama
Masalah Keperawatan : Waham
5. Afek

Datar Tumpul v Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Afek klien tampak labil, klien kadang gembira , semangat dan terkadang ia juga cepat marah dan emosi
ketika melihat tetangga nya yang tidak beribadah
Masalah Keperawatan : Koping individu tidak efektif

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

v
Jelaskan : pada saat wawancara klien nampak curiga dan tidak percaya dengan apa yang dikatakan oleh perawat
mengenai hal yang diyakininya adalah tidak benar.
Masalah Keperawatan : -

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : klien mengatakan tidak mendengar suara-suara yang mengganggu, tidak melihat sesuatu, tidak merasakan
apapun, dan klien tidak merasakan sentuhan .

Masalah Keperawatan : -

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

v

81
 Jelaskan : klien mengatakan pembicaraan yang sama dan diulang-ulang bahwa ia ingin menyelamatkan agama . klien
selalu bicara “ kalau saya mau masuk surga saya harus menggunakan pakaian putih setiap hari”.
Masalah Keperawatan : Waham

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

v
Waham

v Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Klien mengatakan jika ia mendapat mimpi wasiat untuk menyelamatkan agama dan klien selalu berbicara
“ kalau saya mau masuk surga saya harus menggunakan pakain putih setiap hari”
Masalah Keperawatan : Waham Agama

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : tingkat kesadaran klien normal, klien masih mengingat keluarga, waktu dan tempat walaupun ketika
ditanya klien menjawabnya sedikit lama
Masalah Keperawatan : -

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

v
Jelaskan : pada saat dikaji keluarga klien mengatakan klien sudah 1 bulan terakhir mulai berbicara yang tidak jelass
dan tidak sesuai realita
Masalah Keperawatan : -

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

v
Jelaskan : Saat perawat memberikan pertanyaan mengenai penjumlahan, klien tidak berkonsentrasi, kurang fokus
sehingga dia meminta untuk mengulangi pertanyaan.
Masalah Keperawatan : -

82
13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

v
Jelaskan : saat ditanya oleh perawat mengenai saat ia muntah dikamar , klien dapat mengambil keputusan yang
sedderhana, seperti dia tahu harus membersihkan ruangan tersebut walaupun perlu diarahkan
Masalah Keperawatan : -
14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

v
Jelaskan : Saat dikaji perawat, klien merasa tidak sakit dan sehat
Masalah Keperawatan : -

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

v
2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

v
Jelaskan : Dari hasil pengkajian klien tidak mau makan dan minum sehingga harus dibantu keluarga misalnya dalam
mengambil makanan dan mengawasi klien sampai makananya habis, kemudian BAB / BAK klien bisa melakukan
sendiri.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

v
4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

v
5. Istirahat dan tidur

v Tidur siang lama : 10.00 s/d 12.30 WIB

v Tidur malam lama : 22.00 s/d 04.00 WIB

Kegiatan sebelum / sesudah tidur : -

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

v
7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan v Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

v

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya v tidak

83
 Menjaga kerapihan rumah Ya tidak
v

Mencuci pakaian v Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

v

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya v tidak

Transportasi Ya tidak
v

Lain-lain Ya tidak
v
Jelaskan : Klien tidak mau keluar kamar semenjak sebulan lalu, menolak berinteraksi dengan siapapun, tidak mau
makan dan minum
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah v reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif v menghindar

Olahraga mencederai diri

v Merespon pembicaraan dengan baik v Sering mengulangi pembicaraan

Masalah Keperawatan : -Ketidakefektifan koping

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

v Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : tidak mau berinteraksi dengan orang/kelompok lainnya

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : menolak berinteraksi dengan siapapun, terkadang
v memarahi atau memukul tetangganya

Masalah dengan pendidikan, spesifik :-

Masalah dengan pekerjaan, spesifik : -

Masalah dengan perumahan, spesifik : -

Masalah ekonomi, spesifik : -

v Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : tidak mampu melakukan perawatan diri

Masalah lainnya, spesifik :

84
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

v Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

v

v Koping obat-obatan

Lainnya :

Masalah Keperawatan : defisit pengetahuan

Analisa Data

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : F.20.5 (Skizofrenia simplek)

Terapi Medik :
1) chlorpromazine 100mg 0-0-1
2) Lorazepan 2 mg 2x1/2
3) Risperidone 2mg 2x1

Perawat,

(Afina Syafiah)

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH

85
1 Subyektif : Waham Agama
- Klien mengatakan ia mendapat mimpi untuk
menyelamatkan agamanya
- Klien mengatakan “ kalau saya mau masuk
surga saya harus berpakaian putih setiap hari”.
Obyektif :
- Klien selalu memakai pakaian putih
- Klien berbicara berlebihan, tidak jelas dan
tidak sesuai dengan kenyataan
- Klien tampak tidak percaya atau curiga
terhadap apa yang dikatakan perawat tentang
keyakinannya.

2 Subyektif : Isolasi Sosial :

- Keluarga klien mengatakan jika klien Menarik diri
sebelumnya selalu mengurung diri dikamar,
tidak pernah keluar rumah dan mengikuti
kegiatan diluar
- Klien mengatakan jika ia berbeda dengan
orang lain karena mendapat mimpi wasiat itu .
Obyektif :
- Klien tampak berdiam diri, tidak berminat
untuk berinteraksi dengan orang lain atau
lingkungan
- Klien tampak berbicara sendiri
- Bicara klien lambat
- Kontak mata kurang

3. Subyektif : Risiko Perilaku

- Keluarga klien mengatakan klien terkadang Kekerasan
sering memarahi atau terkadang memukul
keponakan atau tetangga yang tidak sholat
padahal belum memasuki waktu sholat.
Obyektif :
- Klien tampak marah ketika melihat orang
- Klien tampak curiga yang berlebihan

4. Subyektif : Defisit Perawatan

- Keluarga klien mengatakan klien tidak mau Diri

86
 makan
- Keluarga klien mengatakan klien selalu
memakai pakaian putih dan tidak mau ganti
pakaian lain.

Obyektif :
- Klien tampak tidak rapi, gigi kuning, dan

rambut kusut
- Klien tampak memakai pakaian putih lusuh
dan bau
- Klien tampak tidak berminat untuk merawat
dirinya

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Waham Agama
2. Isolasi Sosial : Menarik diri
3. Risiko Perilaku Kekerasan
4. Defisit Perawatan diri

POHON MASALAH

Risiko Perilaku Kekerasan

87
 Waham

Isolasi Sosial

Defisit Perawatan diri

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA MEDIS DAN TERAPI MEDIS
DAN TERAPI KEPERAWATAN

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : DIAGNOSA MEDIK : Skizofrenia

a. Waham
b. Isolasi social
c. Resiko Perilaku Kekerasan PROGRAM TERAPI MEDIK :
d. Defisit perawatan diri 1) chlorpromazine 100mg 0-0-1
2) Lorazepan 2 mg 2x1/2
2. TERAPI KEPERAWATAN : 3) Risperidone 2mg 2x1
a. Diagnosa pertama : Waham
- Sp 1 :
1) Memfasilitasi mewujudkan
realita
2) Lakukan sharing tentang
kebutuhan yang belum
terpenuhi
3) Memfasilitasi klien untuk
memenuhi kebutuhannya
4) Menyarankan klien untuk
memasukkan kedalam jadwal
kegiatan harian
- Sp 2 :
1) Menilai jadwal kegiatan
harian klien
2) Lakukan sharing terkait
kemampuan yang masih
dimiliki klien
3) Mengajari kemampuan yang

88
 dimiliki klien
b. Diagnosa kedua : Isolasi Sosial
- SP 1 :
1) Mengidentifikasi penyebab
isolasi sosial pasien
2) Berdiskusi dengan pasien
tentang keuntungan
berinteraksi dengan orang
lain
3) Berdiskusi dengan pasien
tentang kerugianvtidak
berinteraksi dengan orang
lain
4) Mengajarkan pasien cara
berkenalan dengan 1 orang

5) Menganjurkan pasien
memasukkan kegiatan latihan
berbincang-bincang dengan
orang lain dala kegiatan
harian
- Sp 2 :
1) Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian pasien
memberikan kesempatan
kepada pasien
mempraktekkan cara
berkenalan dengan satu
orang
2) Membantu pasien
memasukkan kegiatan
berbincang- bincang dengan
orang lain sebagai salah satu
kegiatan harian

c. Diagnosa Ketiga : Risiko

Perilaku Kekerasan
- Sp 1 :
1) Jelaskan sebab terjadi PK
2) Kenalkan simptom PK
3) Identifikasi jenis PK
4) Diskusikan akibat ketika PK
5) Ajarkan cara mengontrol PK
6) Latih mengontrol PK cara
fisik pertama : tarik nafas
dalam

89
 7) Susun jadwal harian
- Sp 2:
1) Evaluasi kemampuan pasien
2) Latih cara fisik II (pukul
bantal/ kasur)
3) Buat jadwal harian

e. Diagnosa keempat : Defisit

perawatan diri
- Sp 1 :
1) Jelaskan manfaat kebersihan
diri
2) Jelaskan bagaimana tata cara
menjaga kebersihan diri
3) Bantu mempraktekkan
menjaga kebersihan diri
4) Anjurkan memasukkan pada
jadwal
- Sp 2 :
1) Evaluasi pelaksanaan jadwal
harian
2) Jelaskan cara makan yang
baik
3) Bantu mempraktekkan cara
makan yang baik
4) Anjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian

90
RENCANA KEPERAWATAN
NO Diagnosa Rencana Tindakan Rasional Tindakan
Keperawatan

91
1 Diagnosa Tujuan :
keperawatan 1 1) Klien mampu mengenal
Klien mengenali
realitanya
2) Klien mampu mencukupi realita atau
kebutuhan dasarnya kenyataannya
3) Status orientasi klien
membaik

Kriteria :
1) Perilaku sesuai realita
membaik
2) Isi pikir sesuai realita
membaik
3) perilaku waham
menurun
4) verbalisasi waham
menurun

Intervensi :
1) bina hubungan saling
percaya terlebih dahulu
pada klien supaya klien
nyaman
2) fasilitasi mengenal realita
3) lakukan sharing terkait
kebutuhan psikologi yang
belum terpenuhi yang
bisa berakibat pada rasa
cemas, takut, dan marah
4) kembangkan aktivitas
yang dapat memenuhi
kebutuhan emosional dan
fisik klien
5) lakukan sharing terkait
kemampuan positif yang
klien miliki
6) fasilitasi klien untuk
beraktivitas positif
7) lakukan sharing
mengenai obat yang
diminum klien
8) ajari klien cara minum
obat yang benar

92
93
2 Diagnosa Tujuan : Klien dapat
keperawatan 2 1) Klien dapat membina
berinteraksi dengan
hubungan saling percaya
2) klien mampu berinteraksi orang lain lagi
dengan individu lain
dengan baik
dengan bertahap
3) keterlibatan sosial
meningkat
Kriteria :
1) klien mampu mengenali
penyebab dari isolasi
sosial
2) minta interaksi klien
meningkat
3) perilaku menarik diri
menurun

Intervensi :
1) bina hubungan saling
percaya terlebih dahulu
kepada pasien
2) bantu klien
mengidentifikasi perilaku
isolasi sosial yang
dilakukan
3) tanyakan tentang
kebiasaan berinteraksi
dengan orang lain
4) tanyakan pada klien
penyebab tidak ingin
berinteraksi dengan
orang lain
5) bantu klien
mengidentifikasi
kelebihan berhubungan
dan kerugian tidak
berhubungan dengan
orang lain
6) bantu klien berinteraksi
dengan orang lain secara
bertahap
7) latih klien cara
berkenalan

3 Diagnosa Tujuan : Menurunkan

keperawatan 3 1) klien mampu
perilaku yang

94
 mengidentifikasi perilaku destruktifyang
kekerasam yang dialami
akan mencendari
2) Klien mampu melakukan
kontrol diri atau kontrol klien dan
perilaku kekerasan
lingkungan sekitar
dengan baik

Kriteria :
1) Verbalisasi ancaman
kepada orang lain
menurun
2) Perilaku menyerang
menurun
3) Perilaku melukai diri
sendri / orang lain
menurun
4) Perilaku amuk menurun

Intervensi :
1) Identifikasi bersama
dengan klien perilaku
kekerasan yang
dilakukan : menyebutkan
sebab berperilaku
kekerasan, gejala dan
tanda PK, menyebutkan
tindakan yang dilakukan
ketika perilaku kekerasan
muncul, menyebutkan
akibat yang ditimbulkan
dari PK
2) Ajarkan cara bagaimana
mengontrol perilaku
kekerasan, marah
3) Latih cara fisik untuk
mengontrol perilaku
kekerasan : tarik nafas
dalam, pukul bantal atau
kasur
4) Ajarkan cara verbal
untuk mengontrol
perilaku kekerasan
5) Ajarkan klien untuk rutin
meminum obat

95
4. Diagnosa Tujuan : Dengan perawatan
keperawatan 4 1) Klien mampu melakukan
diri yang
perawatan diri secara
mandiri meningkat , atau
2) Perawatan diri meningkat
diberikan klien
Kriteria : kembali mau
1) Kemampuan
berinteraksi dengan
mengenakan pakaian
meningkat orang.
2) Minat melakukan
perawatan diri meningkat
3) Verbalisasi keinginan
melakukan perawatan diri
meningkat
4) Kemampuan makan, mandi ,
ke toilet meningkat

Intervensi :
1) Identifikasi kemampuan
klien memenuhi
perawatan diri
2) Temukan kendala yang
dialami klien saat melakukan
perawatan diri
3) Bicarakan keuntungan dan
manfaat melakukan kebersihan
diri
4) Ajarkan klien untuk
menetapkan tindakan
pemenuhan kebersihan diri
5) Bantu klien berlatih
6) Berikan pujiaan terhadap
kemampuan klien

96
IMPLEMENTASI DAN EVALUSAI
IMPLEMENTASI/ TINDAKAN
EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN
Selasa, 23 Juni 2020
Pukul : 08.00 WIB S : Klien mengatakan jika ia
- Data : berkeinginan untuk membangun
- Data diagnosa pertama masjid untuk menyelamatkan
Subyektif : agamanya.
1) Klien mengatakan ia mendapat mimpi
O : Klien mampu menyebutkan
untuk menyelamatkan agamanya
kebutuhan yang belum terpenuhi
2) Klien mengatakan “ kalau saya mau dan membuat daftar kegiatan
masuk surga saya harus berpakaian
A:- Waham (+)
putih setiap hari”.
Obyektif :
Planning klien :
1) Klien selalu memakai pakaian putih
latihan Tarik nafas dalam 3
2) Klien berbicara berlebihan, tidak jelas x/hari, pukul 8.00, 12.00 dan
16.00
dan tidak sesuai dengan kenyataan
3) Klien tampak tidak percaya atau curiga Latihan untuk meemnuhi
kebutuhan dilakukan 1x/ hari,
terhadap apa yang dikatakan perawat
pukul 13.00 WIB
tentang keyakinannya.

- Data diagnosa kedua

Subyektif :
S : Klien mengatakan jika dia
1) Keluarga klien mengatakan jika klien sudah bisa melakukan
sebelumnya selalu mengurung diri perkenalan dengan satu orang

dikamar, tidak pernah keluar rumah dan O : Klien tampak lega, gembira
mengikuti kegiatan diluar mempunyai teman

2) Klien mengatakan jika ia berbeda A : ISOS (+)

dengan orang lain karena mendapat
Planning Klien :
mimpi wasiat itu . Latihan berkenalan dengan 2
Obyektif : orang dalam 2x/hari, pukul 11.00
dan pukul 16.00
1) Klien tampak berdiam diri, tidak
berminat untuk berinteraksi dengan

97
 orang lain atau lingkungan
2) Klien tampak berbicara sendiri
3) Bicara klien lambat S : klien mengatakan jika dia
marah dan ingin memukul
4) Kontak mata kurang
keponakan atau tetangga yang
tidak sholat dia akan melakukan
- Data diagnosa Ketiga teknik nafas dalam
Subyektif :
O : klien tampak lebih tenang,
1) Keluarga klien mengatakan klien
lebih sabar dan tidak gelisah
terkadang sering memarahi atau
terkadang memukul keponakan atau
A : RPK (+)
tetangga yang tidak sholat padahal
belum memasuki waktu sholat.
Planning klien :
Obyektif :
Latihan tarik nafas dalam 3x/
1) Klien tampak marah ketika melihat
hari, pukul 08.00, 12.00 dan
orang
16.00
2) Klien tampak curiga yang berlebihan
Latihan membaca astagfirullah
- Data diagnosa Keempat dalam 3x/hari , pukul 09.00,
Subyektif : 12.00 dan 15.30 WIB.

1) Keluarga klien mengatakan klien tidak

mau makan
2) Keluarga klien mengatakan klien selalu
memakai pakaian putih dan tidak mau
ganti pakaian lain.
Obyektif :
1) Klien tampak tidak rapi, gigi kuning,
S : Klien mengatakan sudah mau
untuk merawat diri dan berganti
pakaian
O : klien tampak lebih segar, rapi
dan bersih

dan rambut kusut A : DPD (+)

2) Klien tampak memakai pakaian putih Planning klien :

lusuh dan bau Latihan cara makan yang benar
dalam 3x/hari, pukul 07.00 ,
3) Klien tampak tidak berminat untuk 12.30 dan 19.00 WIB
merawat dirinya Latihan Mandi dalam 2x/hari,
pukul 08.00 dan 16.00 WIB

- Diagnosa keperawatan
1) Waham: Agama
2) Isolasi sosial : Menarik diri
3) Risiko Perilaku Kekerasan
4) Defisit perawatan diri
TTD

98
- Terapi/tindakan keperawatan
- Diagnosa pertama : (Afina Syafiah )
Selasa ,23 Juni 2020
Pukul : 09.00 WIB
SP 1 :
1) Memfasilitasi mewujudkan realita
2) Lakukan sharing tentang kebutuhan
yang belum terpenuhi
3) Memfasilitasi klien untuk memenuhi
kebutuhannya
4) Menyarankan klien untuk memasukkan
kedalam jadwal kegiatan harian

- Diagnosa kedua :
Selasa, 23 Juni 2020
Pukul : 11.00 WIB
SP 1 :
1) Mengidentifikasi penyebab isolasi
sosial pasien
2) Berdiskusi dengan pasien tentang
keuntungan berinteraksi dengan orang
lain
3) Berdiskusi dengan pasien tentang
kerugianvtidak berinteraksi dengan
orang lain
4) Mengajarkan pasien cara berkenalan
dengan 1 orang
5) Menganjurkan pasien memasukkan
kegiatan latihan berbincang-bincang
dengan orang lain dala kegiatan harian

- Diagnosa Ketiga :
Selasa, 23 Juni 2020
Pukul : 13.00 WIB
SP 1 :
1) Jelaskan sebab terjadi PK
2) Kenalkan simptom PK
3) Identifikasi jenis PK
4) Diskusikan akibat ketika PK
5) Ajarkan cara mengontrol PK
6) Latih mengontrol PK cara fisik
pertama : tarik nafas dalam
7) Susun jadwal harian

- Diagnosa Keempat :
Selasa, 23 Juni 2020

99
 Pukul : 16.00 WIB
SP 1 :
1) Jelaskan Manfaat kebersihan diri
2) Jelaskan bagaimana tata cara menjaga
kebersihan diri
3) Bantu mempraktekkan menjaga
kebersihan diri
4) Anjurkan memasukkan pada jadwal
harian

- Rencana tindak lanjut :

- Diagnosa pertama : Waham
Rabu, 24 Juni 2020
Pukul : 08.00 WIB
SP 2
- Diagnosa kedua : Isolasi sosial
Rabu, 24 Juni 2020
Pukul : 11.00 WIB
SP 2
- Diagnosa Ketiga : Risiko Perilaku
Kekerasan
Rabu, 24 Juni 2020
Pukul : 13.00 WIB
SP 2
- Diagnosa Keempat : Defisit perawatan
diri
Rabu, 24 Juni 2020
Pukul : 16.00 WIB
SP 2

- Planning perawat :
Diagnosa pertama : Waham
Jadwal minum obat
TAK orientasi Realita

- Diagnosa kedua : Isolasi sosial

TAK sosialisasi (melakukan perkenalan
atau mengobrol dengan teman sekamar)
TAK stimulus sensori : menggambar/
melukis/ musik

- Diagnosa Ketiga : Risiko perilaku

kekerasan
jadwal patuh minum obat
TAK stimulus persepsi

100
- Diagnosa Keempat : Defisit perawatan diri

101