KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Telepon : (021) 724 5517 - 7279 7302 Faksimile : (021) 7279 7508
Laman (Website) : www.bppsdmk.depkes.go.id

Nomor : KU.02.04/3/12847/2021 21 Oktober 2021

Lampiran : satu berkas
Hal : Rapat Koordinasi Tindak Lanjut Kelebihan Bayar Insentif Pada Tenaga Kesehatan
Tahun 2021

Yth. Terlampir
di tempat

Dalam rangka tindak lanjut hasil pemeriksaan BPK RI Tahun Anggaran 2021 terkait dengan
kelebihan pembayaran insentif maka bersama ini mengundang saudara untuk menghadiri rapat
koordinasi secara daring pada :

hari, tanggal : Jumat, 22 Oktober 2021

waktu : pukul 08.00 WIB s/d selesai
agenda : Membahas tindak lanjut mekanisme pengembalian kelebihan pembayaran
insentif bagi tenaga kesehatan
meeting id : 830 3851 9843
passcode : 044319

Demikian disampaikan, atas kehadirannya diucapkan terima kasih.

Sekretaris Badan Pengembangan

Dan Pemberdayaan SDM Kesehatan,

*ttd*

dr. Trisa Wahjuni Putri, M.Kes

NIP 196304121989032001

Tembusan:
Plt. Kepala Badan PPSDM Kesehatan

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik melalui Aplikasi TNDE menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE. (1/1)
 DAFTAR UNDANGAN

No. Nama Faskes Provinsi Kabupaten

1. RS Umum Citra Husada ACEH Pidie
2. RS Umum Bhakti Rahayu Tabanan BALI Tabanan
3. RS Umum Wisma Prashanti BALI Tabanan
4. RS Universitas Udayana BALI Badung
5. RS Umum Ari Canti BALI Gianyar
6. RS Umum Bangli Medika Canti BALI Bangli
7. RS Umum Daerah Kab. Buleleng BALI Buleleng
8. RS Tk.IV Singaraja BALI Buleleng
9. RS Balimed Buleleng BALI Buleleng
10. RS Umum Surya Husadha BALI Kota Denpasar
11. RS Umum Dharma Yadnya BALI Kota Denpasar
12. RS Umum Surya Husada Ubung BALI Kota Denpasar
RS Umum Daerah Bali Mandara Provinsi
13. BALI Kota Denpasar
Bali
14. PUSKESMAS TEJAKULA II BALI Buleleng
15. RS Kartini BANTEN Lebak
16. RS Misi Lebak BANTEN Lebak
17. RS Umum Hermina Bitung BANTEN Tangerang
18. RS Siloam Hospitals Lippo Village BANTEN Tangerang
19. RS EMC Tangerang BANTEN Kota Tangerang
20. RS Umum Bhakti Asih Ciledug BANTEN Kota Tangerang
21. RS Sari Asih Ciledug BANTEN Kota Tangerang
22. RS Dinda BANTEN Kota Tangerang
23. RS Hermina Periuk Tangerang BANTEN Tangerang
24. RS Krakatau Medika BANTEN Kota Cilegon
25. RS Kurnia BANTEN Kota Cilegon
26. RS Sari Asih Serang BANTEN Kota Serang
Kota Tangerang
27. RS Sari Asih Ciputat BANTEN
Selatan
Kota Tangerang
28. RS Pondok Indah Bintaro Jaya BANTEN
Selatan
Kota Tangerang
29. RS Islam Asshobirin BANTEN
Selatan
Kota Tangerang
30. RS Eka BANTEN
Selatan
31. PUSKESMAS PANUNGGANGAN BANTEN Kota Tangerang
32. PUSKESMAS PORIS GAGA LAMA BANTEN Kota Tangerang
RS Umum Daerah Hasanuddin Damrah
33. BENGKULU Bengkulu Selatan
Manna
34. RS Umum Daerah Curup BENGKULU Rejang Lebong
RS Umum Daerah Tais Kabupaten
35. BENGKULU Seluma
Seluma
36. RS Umum Daerah Dr. M. Yunus Bengkulu BENGKULU Kota Bengkulu
37. RS Tk. IV Bengkulu BENGKULU Kota Bengkulu
38. RS Bhayangkara Jitra Kota Bengkulu BENGKULU Kota Bengkulu
39. RS Umum Daerah Wates DI YOGYAKARTA Kulon Progo
40. RSU PKU Muhammadiyah Bantul DI YOGYAKARTA Bantul
41. RS Umum Daerah Sleman DI YOGYAKARTA Sleman
42. RSUP Dr. Sardjito DI YOGYAKARTA Sleman
43. RS Islam Yayasan PDHI DI YOGYAKARTA Sleman
44. RS Umum PKU Muhammadiyah Gamping DI YOGYAKARTA Sleman
45. RS Umum Bhayangkara POLDA DIY DI YOGYAKARTA Sleman
46. RS UGM DI YOGYAKARTA Sleman
47. RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta DI YOGYAKARTA Kota Yogyakarta
48. RSPAU Dr. Suhardi Harjolukito DI YOGYAKARTA Bantul
49. RS Umum Daerah Kota Yogyakarta DI YOGYAKARTA Kota Yogyakarta
BBTKL dan Pengendalian Penyakit
50. DI YOGYAKARTA Kota Yogyakarta
Daerah Istimewa Yogyakarta
51. PUSKESMAS TEMON I DI YOGYAKARTA Kulon Progo
52. PUSKESMAS WATES DI YOGYAKARTA Kulon Progo
53. PUSKESMAS IMOGIRI I DI YOGYAKARTA Bantul
54. PUSKESMAS SEMANU I DI YOGYAKARTA Gunung Kidul
Kota Jakarta
55. RSUP Fatmawati DKI JAKARTA
Selatan
Kota Jakarta
56. RS Umum AL Cilandak DKI JAKARTA
Selatan
Kota Jakarta
57. RS Umum Dr. Suyoto Pusrehab Kemhan DKI JAKARTA
Selatan
Kota Jakarta
58. RS Umum Daerah Pasar Minggu DKI JAKARTA
Selatan
Kota Jakarta
59. RS Umum Siloam Mampang DKI JAKARTA
Selatan
60. RS Darurat Covid Wisma Atlet DKI JAKARTA Kota Jakarta Utara
61. RSUP Persahabatan DKI JAKARTA Kota Jakarta Timur
62. RS Umum Daerah Budhi Asih DKI JAKARTA Kota Jakarta Timur
63. RS Pusdikkes DKI JAKARTA Kota Jakarta Timur
64. RS Pusat AU dr. Esnawan Antariksa DKI JAKARTA Kota Jakarta Timur
RS Umum Bhayangkara Tk. I R.Said
65. DKI JAKARTA Kota Jakarta Timur
Sukanto
66. RS Tk IV Cijantung DKI JAKARTA Kota Jakarta Timur
67. RS Umum Hermina Jatinegara DKI JAKARTA Kota Jakarta Timur
68. RS Islam Jakarta Pondok Kopi DKI JAKARTA Kota Jakarta Timur
69. RS Umum Harum DKI JAKARTA Kota Jakarta Timur
70. RS Umum Haji Jakarta DKI JAKARTA Kota Jakarta Timur
71. RS Umum Adhyaksa DKI JAKARTA Kota Jakarta Timur
72. RS Umum Olahraga Nasional DKI JAKARTA Kota Jakarta Timur
73. RS Umum PAD Gatot Soebroto DKI JAKARTA Kota Jakarta Pusat
74. RS Umum AL Dr Mintoharjo DKI JAKARTA Kota Jakarta Pusat
75. RS Umum Islam Jakarta Cempaka Putih DKI JAKARTA Kota Jakarta Pusat
76. Primaya Evasari Hospital DKI JAKARTA Kota Jakarta Pusat
77. RS Umum Hermina Kemayoran DKI JAKARTA Kota Jakarta Pusat
78. RS Jiwa Dr. Soeharto Heerjan DKI JAKARTA Kota Jakarta Barat
79. RS Umum Siloam Hospitals Kebon Jeruk DKI JAKARTA Kota Jakarta Barat
80. RS Umum Daerah Kembangan DKI JAKARTA Kota Jakarta Barat
81. RS Umum Daerah Koja DKI JAKARTA Kota Jakarta Utara
82. RS Umum Pelabuhan Tg.Priok DKI JAKARTA Kota Jakarta Utara
Kota Jakarta
83. Puskesmas Kelurahan Kuningan Barat DKI JAKARTA
Selatan
84. Puskesmas Kelurahan Ciracas DKI JAKARTA Kota Jakarta Timur
85. Puskesmas Kecamatan Cakung DKI JAKARTA Kota Jakarta Timur
86. Puskesmas Kelurahan Pasar Baru DKI JAKARTA Kota Jakarta Pusat
87. RS Royal Prima JAMBI Kota Jambi
 Tanjung Jabung
88. RS Umum Daerah KH. Daud Arif JAMBI
Barat
89. RS Tk. IV dr. Bratanata JAMBI Kota Jambi
90. RS Umum Daerah Cibinong JAWA BARAT Bogor
91. RS Umum Daerah Ciawi JAWA BARAT Bogor
92. RS Umum Annisa JAWA BARAT Bogor
93. RS Umum Hermina Depok JAWA BARAT Kota Depok
94. RS Ibu dan Anak Sawojajar JAWA BARAT Kota Bogor
95. Bogor Senior Hospital JAWA BARAT Kota Bogor
96. RS Umum Daerah Sekarwangi JAWA BARAT Sukabumi
97. RS Umum Daerah Palabuhanratu JAWA BARAT Sukabumi
98. RS Umum Daerah Jampang Kulon JAWA BARAT Sukabumi
99. RS Umum Hermina JAWA BARAT Sukabumi
100. RS Umum Kartika Cibadak JAWA BARAT Sukabumi
101. RS Umum Kebonjati JAWA BARAT Kota Bandung
102. RS Umum Mitra Kasih JAWA BARAT Kota Cimahi
103. RS Unggul Karsa Medika JAWA BARAT Bandung
104. RS Umum Tk IV Guntur JAWA BARAT Garut
RS Umum Daerah Singaparna Medika
105. JAWA BARAT Tasikmalaya
Citrautama
106. RS Umum Daerah Banjar JAWA BARAT Kota Banjar
107. RSU Dadi Keluarga Ciamis JAWA BARAT Ciamis
108. RS Umum Daerah Waled JAWA BARAT Cirebon
109. RS Umum Daerah Arjawinangun JAWA BARAT Cirebon
110. RS Umum Mitra Plumbon JAWA BARAT Cirebon
111. RS Umum Sumber Waras JAWA BARAT Cirebon
112. RS Umum Daerah Majalengka JAWA BARAT Majalengka
113. RS Umum Pakuwon JAWA BARAT Sumedang
114. RS Umum Bhayangkara Indramayu JAWA BARAT Indramayu
115. RS Mitra Plumbon Indramayu JAWA BARAT Indramayu
116. RS Umum PTPN VIII JAWA BARAT Subang
117. RS Umum Daerah Bayu Asih JAWA BARAT Purwakarta
118. RS Umum Rama Hadi JAWA BARAT Purwakarta
119. RS Umum Bayukarta JAWA BARAT Karawang
120. RS Umum Karya Husada JAWA BARAT Karawang
121. RS Umum Puri Asih JAWA BARAT Karawang
122. RS Hermina Karawang JAWA BARAT Karawang
123. RS Umum Bhakti Husada JAWA BARAT Bekasi
124. RS Umum Ananda JAWA BARAT Kota Bekasi
125. RS Umum Hermina Grand Wisata JAWA BARAT Bekasi
126. RS Umum Medirossa Cikarang JAWA BARAT Bekasi
127. RS Umum Cibitung Medika JAWA BARAT Bekasi
128. RS Umum Mitra Keluarga Cikarang JAWA BARAT Bekasi
129. RS Umum Harapan Mulia JAWA BARAT Bekasi
130. RS Umum Kartika Husada JAWA BARAT Kota Bekasi
131. RS Umum Bunda Mulia JAWA BARAT Bekasi
132. RS Umum Omni Cikarang JAWA BARAT Bekasi
133. RS Mitra Keluarga Pratama JAWA BARAT Kota Bekasi
134. RS Umum Daerah Cikalong Wetan JAWA BARAT Bandung Barat
135. RS Umum Mulia Pajajaran JAWA BARAT Kota Bogor
136. RS Umum Assyifa Sukabumi JAWA BARAT Kota Sukabumi
137. RS Umum Kartika Kasih JAWA BARAT Kota Sukabumi
138. RS Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin JAWA BARAT Kota Bandung
139. RSU Bhayangkara Tk II Sartika Asih JAWA BARAT Kota Bandung
140. RSAU dr. M. Salamun JAWA BARAT Kota Bandung
141. RS Umum Immanuel Bandung JAWA BARAT Kota Bandung
142. RS Umum Santo Borromeus JAWA BARAT Kota Bandung
143. RS Umum Muhammadiyah JAWA BARAT Kota Bandung
144. RS Paru Dr. H. A. Rotinsulu JAWA BARAT Kota Bandung
145. RS Umum Daerah Gunung Jati JAWA BARAT Kota Cirebon
146. RS Umum Tk. III Ciremai JAWA BARAT Kota Cirebon
147. RS Umum Pelabuhan Cirebon JAWA BARAT Kota Cirebon
148. RS Umum Putera Bahagia JAWA BARAT Kota Cirebon
149. RS Umum Sumber Hurip JAWA BARAT Cirebon
RS Umum Daerah dr. Chasbullah
150. JAWA BARAT Kota Bekasi
Abdulmadjid
151. RS Umum Mekar Sari Bekasi JAWA BARAT Kota Bekasi
152. RS Umum Satria Medika JAWA BARAT Kota Bekasi
153. RS Umum Mitra Keluarga Bekasi Barat JAWA BARAT Kota Bekasi
154. RS Umum Bella JAWA BARAT Kota Bekasi
155. RS Umum Anna JAWA BARAT Kota Bekasi
156. RS Umum Jati Sampurna JAWA BARAT Kota Bekasi
157. RS Umum Tk II Dustira JAWA BARAT Kota Cimahi
158. DINAS KESEHATAN KOTA CIREBON JAWA BARAT Kota Cirebon
LAB Mikrobiologi Klinik Fakultas
159. JAWA BARAT Kota Depok
Kedokteran Universitas Indonesia
160. PUSKESMAS CIAMPEA JAWA BARAT Bogor
161. PUSKESMAS JONGGOL JAWA BARAT Bogor
162. PUSKESMAS SEKARWANGI JAWA BARAT Sukabumi
163. PUSKESMAS CICANTAYAN JAWA BARAT Sukabumi
164. PUSKESMAS MARGA ASIH JAWA BARAT Bandung
PUSKESMAS UPT PUSKESMAS
165. JAWA BARAT Garut
TAROGONG
166. PUSKESMAS TINEWATI JAWA BARAT Tasikmalaya
167. PUSKESMAS CIAWI JAWA BARAT Tasikmalaya
168. PUSKESMAS JEMARAS JAWA BARAT Cirebon
169. PUSKESMAS WANGUN HARJA JAWA BARAT Cirebon
170. PUSKESMAS LEMBURSITU JAWA BARAT Kota Sukabumi
171. PUSKESMAS CIBEUREM HILIR JAWA BARAT Kota Sukabumi
172. PUSKESMAS LIMUS NUNGGAL JAWA BARAT Kota Sukabumi
173. PUSKESMAS SELABATU JAWA BARAT Kota Sukabumi
174. PUSKESMAS MOCH. RAMDAN JAWA BARAT Kota Bandung
175. PUSKESMAS UPT PUSKESMAS CIBIRU JAWA BARAT Kota Bandung
PUSKESMAS UPT UJUNG BERUNG
176. JAWA BARAT Kota Bandung
INDAH
177. PUSKESMAS UPT PASIR KALIKI JAWA BARAT Kota Bandung
178. PUSKESMAS BOJONG RAWA LUMBU JAWA BARAT Kota Bekasi
179. PUSKESMAS BOJONGSARI JAWA BARAT Kota Depok
180. PUSKESMAS SUKMAJAYA JAWA BARAT Kota Depok
181. PUSKESMAS BEJI JAWA BARAT Kota Depok
182. PUSKESMAS WONOSARI I JAWA TENGAH Klaten
183. RS Umum Daerah Majenang JAWA TENGAH Cilacap
184. RS Umum Santa Maria Cilacap JAWA TENGAH Cilacap
185. RS Umum Tk III Wijayakusuma JAWA TENGAH Banyumas
186. RS Umum Santa Elisabeth Purwokerto JAWA TENGAH Banyumas
RS Umum Daerah dr. R. Goeteng
187. JAWA TENGAH Purbalingga
Taroenadibrata
188. RS Ibu dan Anak Ummu Hani JAWA TENGAH Purbalingga
189. RS Umum Emmanuel JAWA TENGAH Banjarnegara
RS Umum Daerah dr. Soedirman
190. JAWA TENGAH Kebumen
Kabupaten Kebumen
191. RS Umum Permata Medika Kebumen JAWA TENGAH Kebumen
RS Umum Daerah Muntilan Kab.
192. JAWA TENGAH Magelang
Magelang
193. RS Umum Aisyiyah Muntilan JAWA TENGAH Magelang
194. RS Umum Daerah Pandan Arang Boyolali JAWA TENGAH Boyolali
195. RS Umum Islam Cawas Klaten JAWA TENGAH Klaten
RS Umum Daerah Ir. Soekarno
196. JAWA TENGAH Sukoharjo
Kabupaten Sukoharjo
197. RS Umum Universitas Sebelas Maret JAWA TENGAH Sukoharjo
198. RS Umum Maguan Husada JAWA TENGAH Wonogiri
199. RS Umum Muhammadiyah Selogiri JAWA TENGAH Wonogiri
RS Umum PKU Muhammadiyah Karang
200. JAWA TENGAH Karanganyar
Anyar
201. RS Umum Daerah dr. Soeratno Gemolong JAWA TENGAH Sragen
202. RS Umum Permata Bunda JAWA TENGAH Grobogan
203. RS Umum Muhammadiyah Gubug JAWA TENGAH Grobogan
204. RS Umum Islam Purwodadi JAWA TENGAH Grobogan
205. RS Umum PKU Muhammadiyah Cepu JAWA TENGAH Blora
206. RS Umum Islam Pati JAWA TENGAH Pati
207. RS Umum Sebening Kasih JAWA TENGAH Pati
208. RS Umum Aisyiyah Kudus JAWA TENGAH Kudus
209. RS Umum Nurussyifa JAWA TENGAH Kudus
210. RS Umum Islam Sunan Kudus JAWA TENGAH Kudus
211. RS Umum PKU Muhammadiyah Mayong JAWA TENGAH Jepara
RS Umum Daerah Djojonegoro
212. JAWA TENGAH Temanggung
Temanggung
RS Umum Daerah Dr. H. Soewondo
213. JAWA TENGAH Kendal
Kendal
214. RS Umum Islam Kendal JAWA TENGAH Kendal
215. RS Umum Daerah Limpung JAWA TENGAH Batang
216. RS Umum Islam Moga JAWA TENGAH Pemalang
RS Umum Daerah dr. Soeselo Slawi
217. JAWA TENGAH Tegal
Kabupaten Tegal
218. RSU Islam PKU Muhammadiyah JAWA TENGAH Tegal
219. RS Umum Adella JAWA TENGAH Tegal
220. RS Umum Bhakti Asih Brebes JAWA TENGAH Brebes
221. RS Umum Tk. IV 04.07.03 dr. Asmir JAWA TENGAH Kota Salatiga
RS Umum Tk.III Bhakti Wira Tamtama
222. JAWA TENGAH Kota Semarang
Smg
223. RS Umum Bhayangkara Semarang JAWA TENGAH Kota Semarang
224. RS Umum Panti Wilasa Citarum JAWA TENGAH Kota Semarang
225. RS Umum Hermina Pandanaran JAWA TENGAH Kota Semarang
226. RS Panti Wilasa JAWA TENGAH Kota Semarang
227. PUSKESMAS AJIBARANG I JAWA TENGAH Banyumas
228. PUSKESMAS AJIBARANG II JAWA TENGAH Banyumas
229. PUSKESMAS PURBALINGGA JAWA TENGAH Purbalingga
230. PUSKESMAS GOMBONG I JAWA TENGAH Kebumen
231. PUSKESMAS NGLUWAR JAWA TENGAH Magelang
232. PUSKESMAS MUNTILAN II JAWA TENGAH Magelang
233. PUSKESMAS MERTOYUDAN I JAWA TENGAH Magelang
234. PUSKESMAS PAKIS JAWA TENGAH Magelang
235. PUSKESMAS BULU JAWA TENGAH Sukoharjo
236. PUSKESMAS COLOMADU I JAWA TENGAH Karanganyar
237. PUSKESMAS KEBAKKRAMAT I JAWA TENGAH Karanganyar
238. PUSKESMAS KAPUAN JAWA TENGAH Blora
239. PUSKESMAS SAMBONG JAWA TENGAH Blora
240. Puskesmas Temanggung JAWA TENGAH Temanggung
241. PUSKESMAS PADURAKSA JAWA TENGAH Pemalang
242. PUSKESMAS JEBED JAWA TENGAH Pemalang
243. PUSKESMAS JATINEGARA JAWA TENGAH Tegal
244. PUSKESMAS PANGKAH JAWA TENGAH Tegal
245. PUSKESMAS SLAWI JAWA TENGAH Tegal
246. PUSKESMAS PAGIYANTEN JAWA TENGAH Tegal
247. PUSKESMAS ADIWERNA JAWA TENGAH Tegal
248. PUSKESMAS KUPU JAWA TENGAH Tegal
249. PUSKESMAS BANGUN GALIH JAWA TENGAH Tegal
250. PUSKESMAS JURANG OMBO JAWA TENGAH Kota Magelang
251. PUSKESMAS MAGELANG TENGAH JAWA TENGAH Kota Magelang
252. PUSKESMAS KALICACING JAWA TENGAH Kota Salatiga
253. PUSKESMAS PANDANARAN JAWA TENGAH Kota Semarang
254. PUSKESMAS MANYARAN JAWA TENGAH Kota Semarang
255. PUSKESMAS PURWOYOSO JAWA TENGAH Kota Semarang
256. PUSKESMAS BANDUNG JAWA TENGAH Kota Tegal
257. PUSKESMAS TEGAL TIMUR JAWA TENGAH Kota Tegal
258. PUSKESMAS SLEROK JAWA TENGAH Kota Tegal
259. PUSKESMAS MARGADANA JAWA TENGAH Kota Tegal
RS Umum Daerah Dr. Harjono S.
260. JAWA TIMUR Ponorogo
Kabupaten Ponorogo
261. RS Umum Aisyiyah Ponorogo JAWA TIMUR Ponorogo
262. RS Umum Daerah Dr. Iskak Tulungagung JAWA TIMUR Tulungagung
263. RS Toelongredjo JAWA TIMUR Kediri
264. RS Umum Muhammadiyah Siti Khodijah JAWA TIMUR Kediri
265. RS Umum Aura Syifa JAWA TIMUR Kediri
266. RS Umum Wilujeng JAWA TIMUR Kediri
267. RS Bala Keselamatan Bokor JAWA TIMUR Malang
268. RS Marsudi Waluyo JAWA TIMUR Malang
269. RS Umum Daerah Lawang JAWA TIMUR Malang
270. RS Umum Wava Husada JAWA TIMUR Malang
271. RS Mitra Delima JAWA TIMUR Malang
RS Angkatan Udara dr. Mohammad
272. JAWA TIMUR Malang
Moenir
273. RS Umum Islam Gondang Legi JAWA TIMUR Malang
274. RS Bina Sehat Jember JAWA TIMUR Jember
275. RS Umum Citra Husada Jember JAWA TIMUR Jember
276. RS Islam Fatimah JAWA TIMUR Banyuwangi
277. RS Elizabeth JAWA TIMUR Situbondo
278. RS Umum Bhayangkara Pusdik Brimob JAWA TIMUR Pasuruan
279. RS Kristen Mojowarno JAWA TIMUR Jombang
280. RS Umum Islam Jombang JAWA TIMUR Jombang
281. RS Umum Daerah Nganjuk JAWA TIMUR Nganjuk
RS Umum Daerah Dr. R. Sosodoro
282. JAWA TIMUR Bojonegoro
Djatikoesoemo
283. RS Umum Muhamadiyah Sumberejo JAWA TIMUR Bojonegoro
284. RS umum Daerah Padangan JAWA TIMUR Bojonegoro
285. RS Umum Daerah Dr. Soegiri Lamongan JAWA TIMUR Lamongan
286. RS Islam Nashrul Ummah JAWA TIMUR Lamongan
287. RS Petrokimia Gresik JAWA TIMUR Gresik
288. RS Muhammadiyah Gresik JAWA TIMUR Gresik
289. RS Fathma Medika JAWA TIMUR Gresik
290. RS Petrokimia Gresik Driyorejo JAWA TIMUR Gresik
291. RS Umum Daerah dr. H. Moh. Anwar JAWA TIMUR Sumenep
292. RS Umum Bhayangkara Kediri JAWA TIMUR Kota Kediri
293. RS Umum Daerah Mardi Waluyo JAWA TIMUR Kota Blitar
294. RS Islam Aminah JAWA TIMUR Kota Blitar
295. RS Umum Islam Siti Aisyah JAWA TIMUR Kota Madiun
296. RS Umum Daerah Kota Madiun JAWA TIMUR Kota Madiun
297. RS dr. Ramelan JAWA TIMUR Kota Surabaya
298. RS Darmo JAWA TIMUR Kota Surabaya
299. RS Bhayangkara Hasta Brata Batu JAWA TIMUR Kota Batu
300. PUSKESMAS NAILAN JAWA TIMUR Ponorogo
301. PUSKESMAS JENANGAN JAWA TIMUR Ponorogo
302. PUSKESMAS NGUNUT JAWA TIMUR Tulungagung
303. PUSKESMAS PAGERWOJO JAWA TIMUR Tulungagung
304. PUSKESMAS DONOMULYO JAWA TIMUR Malang
305. PUSKESMAS BANTUR JAWA TIMUR Malang
306. PUSKESMAS KETAWANG JAWA TIMUR Malang
307. PUSKESMAS JABUNG JAWA TIMUR Malang
308. PUSKESMAS LAWANG JAWA TIMUR Malang
309. PUSKESMAS SINGOSARI JAWA TIMUR Malang
310. PUSKESMAS KALIWATES JAWA TIMUR Jember
311. PUSKESMAS SUGIHWARAS JAWA TIMUR Bojonegoro
312. PUSKESMAS PONCO JAWA TIMUR Tuban
313. PUSKESMAS GEDONGAN JAWA TIMUR Kota Mojokerto
RS Umum Daerah Ade Muhammad Djoen KALIMANTAN
314. Sintang
Sintang BARAT
RS Tk.II Kartika Husada Kes.Dam XII KALIMANTAN
315. Kubu Raya
Tanjungpura BARAT
KALIMANTAN
316. RS Anton Soedjarwo Pontianak Kota Pontianak
BARAT
KALIMANTAN
317. RS Umum Santo Vincentius Singkawang Kota Singkawang
BARAT
KALIMANTAN
318. RS Umum Daerah Datu Sanggul Rantau Tapin
SELATAN
KALIMANTAN Hulu Sungai
319. RS Umum Daerah H Damanhuri Barabai
SELATAN Tengah
KALIMANTAN
320. RS Umum Daerah H. Badaruddin Kasim Tabalong
SELATAN
KALIMANTAN
321. RS Tk.III Dr. R.Soeharsono Kota Banjarmasin
SELATAN
RS Umum Daerah Dr. H. Moch. Ansari KALIMANTAN
322. Kota Banjarmasin
Saleh SELATAN
 KALIMANTAN
323. RS Umum Daerah Idaman Banjarbaru Kota Banjarbaru
SELATAN
KALIMANTAN
324. PUSKESMAS SERONGGA Kota Baru
SELATAN
DINAS KESEHATAN KAB. BARITO KALIMANTAN
325. Barito Selatan
SELATAN TENGAH
RS Umum Daerah Aji Muhammad KALIMANTAN
326. Kutai Kartanegara
Parikesit TIMUR
RS Umum Daerah Aji Batara Agung Dewa KALIMANTAN
327. Kutai Kartanegara
Sakti TIMUR
KALIMANTAN
328. RS Restu Ibu Kota Balikpapan
TIMUR
KALIMANTAN
329. RS Bhayangkara Balikpapan Kota Balikpapan
TIMUR
KALIMANTAN
330. RS Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie Kota Samarinda
TIMUR
KALIMANTAN
331. RS Umum Dirgahayu Kota Samarinda
TIMUR
KALIMANTAN
332. RS Samarinda Medika Citra Kota Samarinda
TIMUR
KALIMANTAN
333. RS LNG Badak Kota Bontang
TIMUR
KALIMANTAN
334. RS Umum Daerah Taman Husada Kota Bontang
TIMUR
KALIMANTAN
335. RS Amalia Bontang Kota Bontang
TIMUR
KALIMANTAN
336. RS AL Ilyas Tarakan Kota Tarakan
UTARA
KEP BANGKA
337. RS Umum Daerah Kab.Belitung Timur Belitung Timur
BELITUNG
KEP BANGKA
338. PUSKESMAS SUNGAI LIAT Bangka
BELITUNG
KEP BANGKA
339. PUSKESMAS BENTENG Bangka Tengah
BELITUNG
KEP BANGKA
340. PUSKESMAS UPT Puskesmas Gantung Belitung Timur
BELITUNG
KEPULAUAN
341. RS Umum Budi Kemuliaan Batam Kota Batam
RIAU
KEPULAUAN
342. RS Umum Santa Elisabeth Batam Kota Batam
RIAU
KEPULAUAN
343. RS Badan Pengusahaan Batam Kota Batam
RIAU
RS Umum Daerah Provinsi Kepulauan KEPULAUAN Kota Tanjung
344.
Riau Tanjungpina RIAU Pinang
345. RS Umum Daerah Batin Mangunang LAMPUNG Tanggamus
346. RS Umum Daerah Sukadana LAMPUNG Lampung Timur
347. RS Umum Haji Kamino LAMPUNG Way Kanan
RS Umum Daerah Menggala Tulang
348. LAMPUNG Tulang Bawang
Bawang
349. RS Umum Mardi Waluyo LAMPUNG Kota Metro
Kota Bandar
350. RS Umum Advent Bandar Lampung LAMPUNG
Lampung
351. RS Umum Graha Husada LAMPUNG Kota Bandar
 Lampung
Kota Bandar
352. RS Bhayangkara Polda Lampung LAMPUNG
Lampung
Kota Bandar
353. Lab Balai Veteriner Lampung LAMPUNG
Lampung
354. PUSKESMAS MADUKORA LAMPUNG Lampung Utara
355. RS Umum Saparua MALUKU Maluku Tengah
356. RS Umum Daerah dr. Ishak Umarella MALUKU Maluku Tengah
357. RS Tk. II Prof. dr. J. A. Latumeten MALUKU Kota Ambon
NUSA
358. RS Umum Daerah Patut Patuh Patju TENGGARA Lombok Barat
BARAT
NUSA
359. RS Umum Sumbawa Besar TENGGARA Sumbawa
BARAT
NUSA
360. RS H. L. Manambai Abdulkadir TENGGARA Sumbawa
BARAT
NUSA
RS Angkatan Darat REM Wira Bhakti
361. TENGGARA Kota Mataram
Mataram
BARAT
NUSA
362. RS Bhayangkara Mataram TENGGARA Kota Mataram
BARAT
NUSA
363. RS Umum Daerah Kota Mataram TENGGARA Kota Mataram
BARAT
NUSA
364. PUSKESMAS SEKOTONG TENGGARA Lombok Barat
BARAT
NUSA
365. PUSKESMAS PERAMPUAN TENGGARA Lombok Barat
BARAT
NUSA
366. RS Karitas Weetabula TENGGARA Sumba Barat Daya
TIMUR
NUSA
367. RS Umum Waikabubak TENGGARA Sumba Barat
TIMUR
NUSA
368. RS Bhayangkara TENGGARA Kupang
TIMUR
NUSA
369. RS Umum Prof Dr WZ Johanes TENGGARA Kota Kupang
TIMUR
NUSA
370. RS Santo Carrolus Boromeus TENGGARA Kota Kupang
TIMUR
NUSA
371. RS Umum Leona Kupang TENGGARA Kota Kupang
TIMUR
NUSA
372. PUSKESMAS WEEKAROU TENGGARA Sumba Barat
TIMUR
373. RS Mitra Masyarakat Timika PAPUA Mimika
RS TNI Angkatan Darat Marthen Indey
374. PAPUA Kota Jayapura
Jayapura
375. PUSKESMAS JAYAPURA UTARA PAPUA Kota Jayapura
376. RS AL dr. Azhar Zahir Manokwari PAPUA BARAT Manokwari
377. PUSKESMAS WAISAI PAPUA BARAT Raja Ampat
378. RS Umum Daerah Teluk Kuantan RIAU Kuantan Singingi
379. RS Umum Daerah Indrasari Rengat RIAU Indragiri Hulu
RS Umum Daerah Puri Husada
380. RIAU Indragiri Hilir
Tembilahan
381. RS Umum Daerah Selasih Riau RIAU Pelalawan
382. RS Umum Tandun RIAU Kampar
383. RS Umum Daerah Rokan Hulu RIAU Rokan Hulu
384. RS Umum Daerah Kec.Mandau RIAU Bengkalis
385. RS Umum Daerah Petala Bumi RIAU Kota Pekanbaru
386. RS Umum Daerah Kota Dumai RIAU Kota Dumai
387. PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA RIAU Indragiri Hilir
388. PUSKESMAS TELUK PINANG RIAU Indragiri Hilir
SULAWESI
389. RS Umum Daerah Mamuju Utara Mamuju Utara
BARAT
SULAWESI
390. PUSKESMAS WONOMULYO Polewali Mandar
BARAT
SULAWESI
391. PUSKESMAS PEKKABATA Polewali Mandar
BARAT
SULAWESI
392. PUSKESMAS MASSENGA Polewali Mandar
BARAT
SULAWESI
393. PUSKESMAS UPT. Puskesmas Sarudu I Pasangkayu
BARAT
SULAWESI
394. RS Tk.IV DR. M. Yasin Bone Bone
SELATAN
SULAWESI
395. RS AU dr. Dody Sardjoto Maros
SELATAN
RS Umum Daerah Massenrempulu SULAWESI
396. Enrekang
Enrekang SELATAN
RS Umum Daerah Andi Djemma SULAWESI
397. Luwu Utara
Masamba SELATAN
SULAWESI
398. RS Umum Hikmah Masamba Luwu Utara
SELATAN
SULAWESI
399. RS Tk.II Pelamonia Kota Makassar
SELATAN
SULAWESI
400. RS Awal Bros Makassar Kota Makassar
SELATAN
SULAWESI
401. RS Universitas Hasanuddin Kota Makassar
SELATAN
RS Umum Wisata Universitas Indonesia SULAWESI
402. Kota Makassar
Timur SELATAN
SULAWESI
403. RS Hermina Makassar Kota Makassar
SELATAN
SULAWESI
404. RS Umum Daerah Poso Poso
TENGAH
SULAWESI
405. RS Umum Daerah Anuntaloko Parigi Parigi Moutong
TENGAH
406. RS Umum Daerah Tora Belo SULAWESI Sigi
 TENGAH
SULAWESI
407. RS Budi Agung Palu Kota Palu
TENGAH
SULAWESI
408. RS Bhayangkara Palu Kota Palu
TENGAH
SULAWESI
409. RS Umum Daerah Kabupaten Buton Buton
TENGGARA
SULAWESI
410. RS Umum Daerah H.M.Djafar Harun Kolaka Utara
TENGGARA
SULAWESI
411. RS Umum Daerah Kab.Konawe Utara Konawe Utara
TENGGARA
SULAWESI
412. RS Siloam Hospital Buton Kota Bau-Bau
TENGGARA
SULAWESI Kab. Minahasa
413. Sentra Medika Hospital Minahasa Utara
UTARA Utara
SULAWESI
414. RS TK. II R. W. Mongisidi Kota Manado
UTARA
RS Umum Daerah Dr. Muhammad Zein SUMATERA
415. Pesisir Selatan
Painan BARAT
SUMATERA
416. RS Umum Daerah Arosuka,Solok Solok
BARAT
SUMATERA
417. RS Umum Islam Ibnu Sina Pasaman Barat
BARAT
SUMATERA
418. RS Umum Daerah Pasaman Barat Pasaman Barat
BARAT
SUMATERA
419. RS Tk III Reksodiwiryo Padang Kota Padang
BARAT
SUMATERA
420. RS Bhayangkara Padang Kota Padang
BARAT
SUMATERA
421. RS Umum Semen Padang Hospital Kota Padang
BARAT
SUMATERA
422. RS Umum Daerah dr. Rasidin Padang Kota Padang
BARAT
SUMATERA
423. RS Umum Daerah Mohammad Natsir Kota Solok
BARAT
SUMATERA
424. RS Umum Daerah Dr Adnaan WD Kota Payakumbuh
BARAT
SUMATERA
425. PUSKESMAS SUKA JAYA Musi Banyuasin
SELATAN
SUMATERA Ogan Komering
426. RS Umum Dr. Noesmir Baturaja
SELATAN Ulu
SUMATERA
427. RS Umum Daerah Kayuagung Ogan Komering Ilir
SELATAN
SUMATERA
428. RS Umum Daerah Bayung Lincir Musi Banyuasin
SELATAN
SUMATERA
429. RS Islam Siti Khadijah Kota Palembang
SELATAN
SUMATERA
430. RS Pelabuhan Palembang Kota Palembang
SELATAN
SUMATERA
431. RS Umum Daerah Kota Prabumulih Kota Prabumulih
SELATAN
DINAS KESEHATAN KAB. OGAN SUMATERA Ogan Komering
432.
KOMERING ULU SELATAN Ulu
433. RS Umum Daerah Tapanuli Selatan SUMATERA Tapanuli Selatan
 UTARA
SUMATERA
434. RS Umum HKBP Balige Toba Samosir
UTARA
SUMATERA
435. RS Umum Daerah Tanjung Pura Langkat
UTARA
RS Umum Daerah Sultan Sulaiman SUMATERA
436. Serdang Bedagai
Syariful Alamsyah UTARA
SUMATERA Kota Pematang
437. RS Umum Daerah Dr. Djasamen Saragih
UTARA Siantar
SUMATERA Kota Pematang
438. RS Tk. IV 01.07.01
UTARA Siantar
SUMATERA
439. RSUP H. Adam Malik Kota Medan
UTARA
SUMATERA
440. RS Umum Royal Prima Kota Medan
UTARA
SUMATERA
441. RS Umum Siloam Dhirga Surya Kota Medan
UTARA
SUMATERA
442. RS Umum Universitas Sumatera Utara Kota Medan
UTARA
SUMATERA
443. RSU HERMINA MEDAN Kota Medan
UTARA
SUMATERA
444. RS Umum Eshmun Kota Medan
UTARA
PUSKESMAS UPT PUSKESMAS SUMATERA
445. Mandailing Natal
PANYABUNGAN JAE UTARA
SUMATERA
446. PUSKESMAS PINTU ANGIN Kota Sibolga
UTARA
SUMATERA
447. PUSKESMAS AEK HABIL Kota Sibolga
UTARA
Bahan rapat

1. Daftar faskes yang nakesnya kelebihan bayar

2. Daftar nama nakes yang kelebihan pembayaran
3. Format permintaan data PIC rumah sakit dan nakes yang kelebihan bayar (nama
faskes, email faskes, nama PIC, contact PIC, nama nakes, kontak nakes, status
tenaga organik/relawan)

DATA PIC RUMAH SAKIT DAN NAKES YANG KELEBIHAN PEMBAYARAN

Nama rumah sakit :
Nama PIC :
Kontak PIC :
Email rumah sakit :

Status
Nilai kelebihan (ceklis salah satu)
No. Nama Nakes Kontak Nakes
pembayaran
Organik Relawan
 Surat Pernyataan Kesediaan Pengembalian Kelebihan Pembayaran

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat bekerja/nama faskes :
Alamat rumah :
No. Hp :

Menyatakan bahwa bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran senilai Rp. ............

dibayar dengan cara tunai pada tanggal .... bulan ................. tahun .......
atau dicicil selama

Ceklis Lama cicilan Keterangan bulan awal cicilan

2 bulan

3 bulan

> 3 Bulan (..... Bulan)

Demikian surat pernyataan dibuat dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggungjawab.

Jakarta, ................... 2021

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

Nama lengkap

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)