-1-

Nomor : YR.01.03/III.1/2226/2022 27 Mei 2022

Lampiran : Satu berkas
Hal : Undangan

Yth. (daftar terlampir)

di tempat

Menindaklanjuti surat Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor

IR.03.01/III/1625/2022 tentang permintaan data SC Emergensi ≤ 30 menit, maka
bersama ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri kegiatan pengisian data SC
Emergensi ≤ 30 menit untuk dijadikan sebagai data nasional yang akan dilaksanakan
pada :

hari/tanggal : Selasa, 7 Juni 2022

waktu : 09.00 – 16.00 WIB
meeting id : 661 731 0494
password : SCEMERGE

Setiap Rumah Sakit untuk menyiapkan data terkait SC Emergensi ≤ 30 menit

sesuai dengan data yang ada di instrumen (terlampir). Untuk konfirmasi dan informasi
lebih lanjut dapat menghubungi dr.Sandra Octaviani Dyah Puspita Rini, MKM
(082244253015).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama Saudara kami
ucapkan terima kasih

Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan,

dr. Siti Khalimah, Sp.KJ., MARS

NIP 197104162002122001
 -2-

Lampiran Surat : YR.01.03/III.1/2226/2022

Nomor
Tanggal : 27 Mei 2022

DAFTAR UNDANGAN
NO RUMAH_SAKIT PROVINSI KAB/KOTA
1 RSUD Dr. H. Yulidin Away Aceh Aceh Selatan
2 RSUD Datu Beru Takengon Aceh Aceh Tengah
3 RSUD Cut Nyak Dhien Aceh Aceh Barat
4 RSUD TGK Chik Ditiro Sigli Aceh Pidie
5 RSUD Dr. Fauziah Bireun Aceh Bireuen
6 RSUD Cut Meutia Kab. Aceh Utara Aceh Aceh Utara
7 RSUD Pidie Jaya Aceh Pidie Jaya
8 RSUD Dr. Zainoel Abidin Aceh Kota Banda Aceh
9 RS Tk. II Iskandar Muda Banda Aceh Aceh Kota Banda Aceh
10 RSUD Meuraxa Aceh Kota Banda Aceh
11 RSUD Langsa Aceh Kota Langsa
12 RSUD Tarutung Sumatera Utara Tapanuli Utara
13 RSUD Rantau Prapat Sumatera Utara Labuhan Batu
14 RSUD Drs. H. Amri Tambunan Sumatera Utara Deli Serdang
15 RS Umum Haji Medan Sumatera Utara Deli Serdang
16 RSUD Dr. FL Tobing Sibolga Sumatera Utara Kota Sibolga
17 RSUD Dr. Djasamen Saragih Sumatera Utara Kota Pematang Siantar
18 RSUD Dr. H. Kumpulan Pane Sumatera Utara Kota Tebing Tinggi
19 RSUD Dr. Pirngadi Sumatera Utara Kota Medan
20 RS Tk. II Putri Hijau Medan Sumatera Utara Kota Medan
21 RS Bhayangkara Tingkat II Sumatera Utara Kota Medan
22 RSUP H. Adam Malik Sumatera Utara Kota Medan
23 RSUD Dr. R. M. Djoelham Binjai Sumatera Utara Kota Binjai
24 RSUP Dr. M. Djamil Sumatera Barat Kota Padang
25 RSUD Mohammad Natsir Sumatera Barat Kota Solok
26 RSUD Dr. Achmad Mochtar Sumatera Barat Kota Bukittinggi
27 RSUD Pariaman Sumatera Barat Kota Pariaman
28 RSUD Bengkalis Riau Bengkalis
29 RSUD Arifin Achmad Riau Kota Pekanbaru
30 RSUD Kota Dumai Riau Kota Dumai
31 RSUD H. Hanafie Jambi Bungo
32 RSUD Raden Mattaher Jambi Jambi Kota Jambi
33 RSUD dr. H. M. Rabain Muara Enim Sumatera Selatan Muara Enim
34 RSUD Sekayu Sumatera Selatan Musi Banyuasin
35 RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang Sumatera Selatan Kota Palembang
36 RSUD Palembang Bari Sumatera Selatan Kota Palembang
37 RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Sela Sumatera Selatan Kota Palembang
38 RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu Bengkulu Kota Bengkulu
 -3-

39 RSUD Menggala Tulang Bawang Lampung Tulang Bawang

40 RSUD Dr H Abdul Moeloek Lampung Kota Bandar Lampung
41 RSUD Ahmad Yani Metro Lampung Kota Metro
42 RSUD Dr. (HC) Ir. Soekarno Kep. Bangka Belitung Bangka
43 RSUD Embung Fatimah Kota Batam Kepulauan Riau Kota Batam
44 RSUD Raja Ahmad Tabib Kepulauan Riau Kota Tanjung Pinang
45 RS Umum AL Dr Midiyato S Kepulauan Riau Kota Tanjung Pinang
46 RSUD Cibinong Jawa Barat Bogor
47 RSUD Ciawi Jawa Barat Bogor
48 RSUD Leuwiliang Jawa Barat Bogor
49 RSUD Cileungsi Jawa Barat Bogor
50 RSUD Sekarwangi Jawa Barat Sukabumi
51 RSUD Sayang Jawa Barat Cianjur
52 RSUD Majalaya Jawa Barat Bandung
53 RSUD Al Ihsan Provinsi Jawa Barat Jawa Barat Bandung
54 RSUD dr. Slamet Garut Jawa Barat Garut
55 RSUD 45 Kuningan Jawa Barat Kuningan
56 RSUD Waled Jawa Barat Cirebon
57 RSUD Arjawinangun Jawa Barat Cirebon
58 RSUD Sumedang Jawa Barat Sumedang
59 RSUD Kab. Indramayu Jawa Barat Indramayu
60 RSUD Subang Jawa Barat Subang
61 RSUD Bayu Asih Jawa Barat Purwakarta
62 RSUD Karawang Jawa Barat Karawang
63 RSUD Kab.Bekasi Jawa Barat Bekasi
64 RSUD Kota Bogor Jawa Barat Kota Bogor
65 RSUD R. Syamsudin, SH Jawa Barat Kota Sukabumi
66 RS Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Jawa Barat Kota Bandung
67 RSU Bhayangkara Tk. II Sartika Asih Jawa Barat Kota Bandung
68 RSAU dr. M. Salamun Jawa Barat Kota Bandung
69 RSUD Bandung Kiwari Jawa Barat Kota Bandung
70 RSUD Kota Bandung Jawa Barat Kota Bandung
71 RSUD Gunung Jati Jawa Barat Kota Cirebon
72 RS Umum Tk. III Ciremai Jawa Barat Kota Cirebon
73 RSUD dr. Chasbullah Abdulmadjid Jawa Barat Kota Bekasi
74 RSUD Cibabat Jawa Barat Kota Cimahi
75 RS Umum Tk. II Dustira Jawa Barat Kota Cimahi
76 RSUD dr. Soekardjo Jawa Barat Kota Tasikmalaya
77 RSUD Banjar Jawa Barat Kota Banjar
78 RSUD Cilacap Jawa Tengah Cilacap
79 RSUD Banyumas Jawa Tengah Banyumas
80 RSUD Prof Dr. Margono Soekarjo Jawa Tengah Banyumas
81 RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo Jawa Tengah Purworejo
 -4-

82 RSUD Pandan Arang Boyolali Jawa Tengah Boyolali

83 RS Umum Pusat Dr. Soeradji Tirtonegoro Jawa Tengah Klaten
84 RSUD Ir. Soekarno Kabupaten Sukoharjo Jawa Tengah Sukoharjo
85 RSUD Dr. Soediran Mangun Sumarso Wonogi Jawa Tengah Wonogiri
86 RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Jawa Tengah Sragen
87 RSUD Dr. R.Soedjati Soemodiardjo Jawa Tengah Grobogan
88 RSUD RAA Soewondo Jawa Tengah Pati
89 RSUD dr. Loekmono Hadi Jawa Tengah Kudus
90 RSUD R. A. Kartini Jawa Tengah Jepara
91 RSUD Djojonegoro Temanggung Jawa Tengah Temanggung
92 RSUD Dr. H. Soewondo Kendal Jawa Tengah Kendal
93 RSUD Kraton Kab. Pekalongan Jawa Tengah Pekalongan
94 RSUD dr. Soeselo Slawi Kabupaten Tegal Jawa Tengah Tegal
95 RSUD Brebes Jawa Tengah Brebes
96 RSUD Tidar Jawa Tengah Kota Magelang
97 RS Umum Tk. II Dr. Soedjono Jawa Tengah Kota Magelang
98 RSUD Dr. Moewardi Surakarta Jawa Tengah Kota Surakarta
99 RSUD Salatiga Jawa Tengah Kota Salatiga
100 RS Umum Pusat Dr. Kariadi Jawa Tengah Kota Semarang
101 RSUD Tugurejo Semarang Jawa Tengah Kota Semarang
102 RSUD KRMT Wongsonegoro Jawa Tengah Kota Semarang
103 RSUD Kardinah Jawa Tengah Kota Tegal
104 RSUD Wates DI Yogyakarta Kulon Progo
105 RSUD Panembahan Senopati DI Yogyakarta Bantul
106 RSPAU Dr. Suhardi Harjolukito DI Yogyakarta Bantul
107 RSUD Sleman DI Yogyakarta Sleman
108 RSUP Dr. Sardjito DI Yogyakarta Sleman
109 RSUD Kota Yogyakarta DI Yogyakarta Kota Yogyakarta
110 RSUD Dr. Harjono S. Kabupaten Ponorogo Jawa Timur Ponorogo
111 RSUD Dr. Iskak Tulungagung Jawa Timur Tulungagung
112 RSUD Ngudi Waluyo Wlingi Jawa Timur Blitar
113 RSUD Kabupaten Kediri Jawa Timur Kediri
114 RSUD Kanjuruhan Kepanjen Kab. Malang Jawa Timur Malang
115 RS Daerah Dr. Haryoto Kabupaten Lumajang Jawa Timur Lumajang
116 RSUD Dr. Soebandi Jawa Timur Jember
117 RSUD Blambangan Jawa Timur Banyuwangi
118 RS Umum dr. H.Koesnadi Bondowoso Jawa Timur Bondowoso
119 RSUD Waluyo Jati Kraksaan Jawa Timur Probolinggo
120 RSUD Bangil Jawa Timur Pasuruan
121 RSUD Sidoarjo Jawa Timur Sidoarjo
122 RSUD Prof. Dr. Soekandar Jawa Timur Mojokerto
123 RSUD Kab. Jombang Jawa Timur Jombang
124 RSUD Nganjuk Jawa Timur Nganjuk
 -5-

125 RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Jawa Timur Bojonegoro

126 RSUD Dr. R. Koesma Tuban Jawa Timur Tuban
127 RSUD Dr. Soegiri Lamongan Jawa Timur Lamongan
128 RSUD Ibnu Sina Kab. Gresik Jawa Timur Gresik
129 RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Jawa Timur Bangkalan
130 RSUD Dr. H. Slamet Martodirdjo Pamekasan Jawa Timur Pamekasan
131 RSUD Gambiran Jawa Timur Kota Kediri
132 RS Umum Bhayangkara Kediri Jawa Timur Kota Kediri
133 RSUD Mardi Waluyo Jawa Timur Kota Blitar
134 RSUD Dr. Saiful Anwar Jawa Timur Kota Malang
135 RS Tk. II Dr. Soepraoen Jawa Timur Kota Malang
136 RSUD dr. Mohamad Saleh Kota Probolinggo Jawa Timur Kota Probolinggo
137 RSU Dr. Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto Jawa Timur Kota Mojokerto
138 RSUD Dr. Soedono Madiun Jawa Timur Kota Madiun
139 RSUD Dr. Soetomo Jawa Timur Kota Surabaya
140 RS dr. Ramelan Jawa Timur Kota Surabaya
141 RSUD Bhakti Dharma Husada Jawa Timur Kota Surabaya
142 RS Umum Haji Surabaya Jawa Timur Kota Surabaya
143 RSUD dr. Mohamad Soewandhie Jawa Timur Kota Surabaya
144 RS Bhayangkara TK II HS. Samsoeri Mertojoso Jawa Timur Kota Surabaya
145 RS Umum Karsa Husada Kota Batu Jawa Timur Kota Batu
146 RSUD Berkah Pandeglang Banten Pandeglang
147 RSUD Dr. Adjidarmo Banten Lebak
148 RSUD Kabupaten Tangerang Banten Tangerang
149 RSUD Balaraja Banten Tangerang
150 RSUD dr. Drajat Prawiranegara Banten Serang
151 RSUD Kota Cilegon Banten Kota Cilegon
152 RSUD Banten Banten Kota Serang
153 RSUD Tabanan Bali Tabanan
154 RS Daerah Mangusada Bali Badung
155 RSUD Sanjiwani Gianyar Bali Gianyar
156 RSUD Klungkung Bali Klungkung
157 RSUD Kabupaten Bangli Bali Bangli
158 RSUD Kab. Buleleng Bali Buleleng
159 RSUP Sanglah Bali Kota Denpasar
160 RSUD Wangaya Bali Kota Denpasar
161 RSUD Bali Mandara Provinsi Bali Bali Kota Denpasar
162 RSUD Dr. R. Soedjono Selong Nusa Tenggara Barat Lombok Timur
163 RSUD NTB Nusa Tenggara Barat Kota Mataram
164 RSUD Kota Mataram Nusa Tenggara Barat Kota Mataram
165 RS Umum Prof. Dr. WZ Johanes Nusa Tenggara Timur Kota Kupang
166 RSUD Dr. Soedarso Pontianak Kalimantan Barat Kota Pontianak
167 RSUD Dr. Abdul Aziz Singkawang Kalimantan Barat Kota Singkawang
 -6-

168 RSUD Sultan Imanuddin Kalimantan Tengah Kotawaringin Barat

169 RSUD Dr Murjani Sampit Kalimantan Tengah Kotawaringin Timur
170 RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya Kalimantan Tengah Kota Palangka Raya
171 RSUD Ratu Zalecha Kalimantan Selatan Banjar
172 RSUD Brigjed H. Hasan Basry Kandangan Kalimantan Selatan Hulu Sungai Selatan
173 RSUD Ulin Banjarmasin Kalimantan Selatan Kota Banjarmasin
174 RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Kalimantan Selatan Kota Banjarmasin
175 RSUD Aji Muhammad Parikesit Kalimantan Timur Kutai Kartanegara
176 RSUD Kudungga Kalimantan Timur Kutai Timur
177 RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Kalimantan Timur Kota Balikpapan
178 RSUD Abdul Wahab Sjahranie Kalimantan Timur Kota Samarinda
179 RSUD Taman Husada Bontang Kalimantan Timur Kota Bontang
180 RSUD Tarakan Kalimantan Utara Kota Tarakan
181 RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Sulawesi Utara Kota Manado
182 RSUD Provinsi Sulawesi Utara Sulawesi Utara Kota Manado
183 RSUD Kabupaten Banggai Sulawesi Tengah Banggai
184 RSUD Anuntaloko Parigi Sulawesi Tengah Parigi Moutong
185 RSUD Undata Palu Sulawesi Tengah Kota Palu
186 RS Umum Anutapura Palu Sulawesi Tengah Kota Palu
187 RSUD H.A. Sulthan Daeng Radja Sulawesi Selatan Bulukumba
188 RSUD Prof. Dr. H. Anwar Makkatutu Sulawesi Selatan Bantaeng
189 RSUD Syehk Yusuf Gowa Sulawesi Selatan Gowa
190 RSUD Tenriawaru Bone Sulawesi Selatan Bone
191 RSUD Latemmamala Soppeng Sulawesi Selatan Soppeng
192 RSUD Labuang Baji Sulawesi Selatan Kota Makassar
193 RS Tk. II Pelamonia Sulawesi Selatan Kota Makassar
194 RS Kepolisian Bhayangkara Sulawesi Selatan Kota Makassar
195 RS Dr. Tadjuddin Chalid, MPH Sulawesi Selatan Kota Makassar
196 RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Sulawesi Selatan Kota Makassar
197 RSUD Haji Makassar Sulawesi Selatan Kota Makassar
198 RSUD Daya Kota Makassar Sulawesi Selatan Kota Makassar
199 RSUD Andi Makkasau Parepare Sulawesi Selatan Kota Pare-pare
200 RS Dr. Hasri Ainun Habibie Parepare Sulawesi Selatan Kota Pare-pare
201 RSUD Sawerigading Sulawesi Selatan Kota Palopo
202 RS Bahteramas Provinsi Sultra Sulawesi Tenggara Kota Kendari
203 RSUD dr. M. Mohammad Dunda Gorontalo Gorontalo
204 RSUD Prof Dr. H. Aloei Saboe Gorontalo Kota Gorontalo
205 RS Umum Dr. M. Haulussy Ambon Maluku Kota Ambon
206 RS Tk. II Prof. dr. J. A. Latumeten Maluku Kota Ambon
207 RS Umum Pusat Dr. J. Leimena Maluku Kota Ambon
208 RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate Maluku Utara Kota Ternate
209 RS Umum Jayapura Papua Kota Jayapura
 -7-
-64-

INSTRUMEN SECTIO SECARIA (SC) EMERGENSI DENGAN WAKTU TANGGAP ≤ 30 MENIT

A. Petunjuk Pengisian Keterangan :

1. Data diisi dengan data selama kurun waktu 1 Januari - 31 Desember 2021
2. Data yang diisi merupakan data SC Emergensi Kategori I terdiri atas indikasi
a. Fetal Distress Menetap,
b. Prolaps Tali Pusat atau Tali Pusat Menumbung,
c. Gagal Vakum/ Forsep,
d. Rupture Uteri Imminent dan Rupture Uteri,
e. Antepartum Hemorrhage dengan perdarahan aktif.
3. Tanda * merujuk pada definisi Operasional SC Emergensi dengan waktu tanggap ≤ 30 menit
adalah waktu dari keputusan dibuat hingga pelaksanaan seksio sesarea atau Decision to Incision
Interval (DII) dalam waktu ≤ 30 menit.
DII merupakan jarak waktu (menit) sejak diputuskan oleh DPJP untukmelakukan seksio sesarea
sampai dilakukan insisi operasi

B. Profil RS
Nama Rumah Sakit :
Kelas :
Alamat RS :
Narahubung :
No Telepon :
Alamat email :

C. Data SC Emergensi dengan waktu tanggap ≤ 30 menit

No Komponen Semester I Semester II
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agst Sep Okt Nov Des
1 Jumlah total kasus
SC di RS
2 Jumlah SC
Emergensi Kategori I
berdasarkan 5
indikasi
3 Jumlah SC
Emergensi ec. Fetal
Distress Menetap
4 Jumlah SC
 -8-
-65-

No Komponen Semester I Semester II

Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agst Sep Okt Nov Des
Emergensi ec.
Prolaps Tali Pusat
atau Tali Pusat
Menumbung
5 Jumlah SC
Emergensi ec. Gagal
Vakum/Forceps
6 Jumlah SC
Emergensi ec.
Rupture Uteri
Imminent dan
Rupture Uteri
7 Jumlah SC
Emergensi ec.
Antepartum
Hemorrhage dengan
perdarahan aktif
8 Jumlah SC
Emergensi Kategori 1
dengan waktu
tanggap ≤ 30 menit *
9 Kendala pelaksanaan
SC emergency ≤ 30
menit