Nomor : YR.01.02/D.

II/4166/2023 28 Juli 2023

Sifat : BIASA
Hal : Pengisian Template Costing RS

Yth. (Direktur Utama RS terlampir)

Di tempat

Sehubungan dengan dilakukan perhitungan kembali tarif INA-CBGs yang telah

didahului dengan pertemuan Desk Costing RS yang diselenggarakan oleh Pusat Kebijakan
Pembiayaan dan Desentralisasi Kesehatan pada Selasa tanggal 11 Juli 2023, maka
bersama ini kami sampaikan agar rumah sakit dapat mengisi template costing pada aplikasi
SIPK yang dapat diakses melalui link: https://sipk.kemkes.go.id/ .
Apabila diperlukan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Pusat Kebijakan
Pembiayaan dan Desentralisasi Kesehatan dengan narahubung Sdri. Ilma (085710054108)
dan Sdri. Tyas (082236886512).
Demikian disampaikan. Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima
kasih.

Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan,

drg. Yuli Astuti Saripawan, M. Kes

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran Surat Undangan
Nomor : YR.01.02/D.II/4166/2023
Tanggal : 28 Juli 2023

DAFTAR RUMAH SAKIT VERTIKAL

1 RS Umum Pusat H. Adam Malik Kota Medan
2 RS UMUMP Dr. M. Djamil Kota Padang
3 RS Otak DR. Drs. M. Hatta Bukittinggi Kota Bukittinggi
4 RS Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin Palembang Kota Palembang
5 RS Umum Pusat Dr. Rivai Abdullah Banyuasin
6 RS UMUMP Fatmawati Kota Jakarta Selatan
7 RS Ketergantungan Obat Kota Jakarta Timur
8 RS Jiwa Dr. Soeharto Heerjan Kota Jakarta Barat
9 RS Anak dan Bunda Harapan Kita Kota Jakarta Barat
10 RS UMUMPN Dr. Cipto Mangunkusumo Kota Jakarta Pusat
11 RS Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso Kota Jakarta Utara
12 RS Kanker Dharmais Kota Jakarta Barat
13 RS Pusat Otak Nasional Prof DR. dr. Mahar Mardjono Kota Jakarta Timur
14 RS UMUMP Persahabatan Kota Jakarta Timur
15 RS Paru Dr. H. A. Rotinsulu Kota Bandung
16 RS Khusus Mata Cicendo Kota Bandung
17 RS Jiwa dr. H. Marzoeki Mahdi Kota Bogor
18 RS Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo Bogor
19 RS Umum Pusat Dr. Kariadi Kota Semarang
20 RS Umum Pusat Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
21 RS Orthopedi Prof. Dr. R. Soeharso Sukoharjo
22 RS Paru Dr. Ario Wirawan Kota Salatiga
23 RS Jiwa Prof. Dr. Soerojo Kota Magelang
24 RS Umum Pusat Surakarta Kota Surakarta
25 RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang Malang
26 RS UMUMP Dr. Sitanala Tangerang Kota Tangerang
27 RS UMUMP Prof. Dr. I.G.N.G. Ngoerah Kota Denpasar
28 RS Umum Pusat dr. Ben Mboi Kota Kupang
29 RS UMUM Ratatotok Buyat Minahasa Tenggara
30 RS UMUMP Prof. Dr. R. D. Kandou Kota Manado
31 RS Mata Makassar Kota Makassar
32 RS Umum Pusat Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Kota Makassar
33 RS UMUMP Dr. Wahidin Sudirohusodo Kota Makassar
34 RS UMUMP Dr. Sardjito Sleman
35 RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Kota Jakarta Barat
36 RS Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Kota Bandung
37 RS Umum Pusat Dr. Johannes Leimena Ambon Kota Ambon
 DAFTAR RUMAH SAKIT PEMERINTAH

No. Rumah Sakit Kabupaten/Kota

1 RS Umum Daerah Sanjiwani Gianyar Kab. Gianyar
2 RS Umum Daerah Gema Santi Nusa Penida Kab. Klungkung
3 RS Daerah Mangusada Kab. Badung
4 RS Umum Payangan Kab. Gianyar
5 RS Umum Daerah Singasana Kab. Tabanan
6 RS Umum Banten Kota Serang
7 Rs Tk.IV Kencana Serang Kota Serang
8 RS Umum Tangerang Selatan Kota Tangerang Selatan
9 RS Umum Malingping Kab. Lebak
10 RS Umum Daerah Dr. Dradjat Prawiranegara Kab. Serang
11 RS Umum Daerah Dr. M. Yunus Bengkulu Kota Bengkulu
12 RS Bhayangkara Tk III Bengkulu Kota Bengkulu
13 RS Umum Daerah Hasanuddin Damrah Manna Kota Bengkulu Selatan
14 RS Umum Daerah Dr. M. Yunus Bengkulu Kab. Seluma
15 RS Umum Daerah Bengkulu Tengah Kab. Bengkulu Tengah
16 RS Tk. IV 02.07.01 Zainul Arifin Kota Bengkulu
17 RS Umum Daerah Prambanan Kab. Sleman
18 RS Pratama Kota Yogyakarta Kota Yogyakarta
19 RS Tk. III 04.06.03 Dr.Soetarto Kota Yogyakarta
20 RS Umum Daerah Johar Baru Kota Jakarta Pusat

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
21 RS Umum Daerah Tebet Kota Jakarta Selatan
22 RS Umum Daerah Pasar Minggu Kota Jakarta Selatan
23 RS Umum Daerah Cilincing Kota Jakarta Utara
24 RS Umum Daerah Tamansari Kota Jakarta Barat
25 RS Umum Daerah Cengkareng Kota Jakarta Barat
26 RS Umum Daerah Tanah Abang Kota Jakarta Pusat
27 RS Umum Daerah Tarakan Provinsi Jakarta Kota Jakarta Pusat
28 RS Umum Daerah Kebayoran Baru Kota Jakarta Selatan
29 RS Umum Daerah Jatipadang Kota Jakarta Selatan
30 RS Umum Daerah Koja Kota Jakarta Utara
31 RS Umum Daerah Dr. Ir. Iwan Bokings Kab. Boalemo
32 RS Umum Daerah Tani Dan Nelayan Boalemo Kab. Boalemo
33 RS Umum Daerah Toto Kab. Bone Bolango
34 RS Umum Daerah Prof. Dr. H. Aloei Saboe Kota Gorontalo
35 RS Umum Daerah Dr. Hasri Ainun Habibie Kab. Gorontalo
36 RS Umum Daerah Suryah Khairuddin Kab. Tanjab Bar
37 RS Umum Daerah Nurdin Hamzah Kab. Tanjab Tim
38 RS Umum Daerah S.Thaha Saifuddin Tebo Kab. Tebo
39 RS Umum Daerah H. Hanafie Muara Bungo Kab. Bungo
40 RS Umum Daerah H.Abdoel Madjid Batoe Kab. Batang Hari
41 RS Daerah Kol. Abundjani Bangko Kab. Merangin
42 RS Umum Daerah Sungai Gelam Kab. Muara Jambi
43 RS Umum Daerah Ciawi Kab. Bogor
44 RS Paru Provinsi Jawa Barat Kab. Cirebon
45 RS Bhayangkara Tkiii Indramayu Kab. Indramayu
46 RS Umum Daerah Jampang Kulon Kab. Sukabumi
47 RS Sariningsih Kota Bandung
48 RS Tni AU Salamun Kota Bandung
49 RS Umum Daerah Bandung Kiwari Kota Bandung
50 RS Bhayangkara Tk.Iv Bogor Kota Bogor
51 RS Salak Kota Bogor
52 RSJ Dr. H. Marzoeki Mahdi Kota Bogor

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
53 RS Bhayangkara Brimob Kota Depok
54 RS Universitas Indonesia Kota Depok
55 RS Umum Daerah Kab Bekasi Kab. Bekasi
56 RS Umum Daerah Pameungpeuk Kab. Garut
57 RS Umum Daerah Linggajati Kab. Kuningan
58 RSAU Dr. Hoediyono Suryadarma Kab. Subang
59 RS Umum Daerah Sekarwangi Kab. Sukabumi
60 RS Bhayangkara Sartika Asih Kota Bandung
61 RS Umum Daerah Banjar Kota Banjar
62 RS Umum Daerah Al Mulk Kota Sukabumi
63 RS Umum Daerah Majalaya Kab. Bandung
64 RS Umum Daerah Sayang Kab Cianjur Kab. Cianjur
65 RS Umum Daerah Kelas D Bantar Gebang Kota Bekasi
66 RS Umum Daerah Prembun Kab. Kebumen
67 RS Daerah Bagas Waras Klaten Kab. Klaten
68 RS Umum Daerah Raa Soewondo Pati Kab. Pati
69 RS Umum Daerah R.A.A Tjokronegoro Kab. Purworejo
70 RS Umum Daerah Dr.R.Soetrasno Rembang Kab. Rembang
71 RS Dr.Asmir Salatiga Kab. Salatiga
72 RS Umum Daerah Dr. Soeratno Gemolong Kab. Sragen
73 RS Umum Daerah Dr. Soehadi Prijonegoro Kab. Sragen
74 RS Tk IV 04.07.01 Tegal Kab. Tegal
75 RS Umum Daerah Tidar Magelang Kota Magelang
76 RS Dr. Soedjono Magelang Kota Magelang
77 RS Umum Daerah Bendan Kota Pekalongan
78 RS Nasional Diponegoro Kota Semarang
79 RST Bhakti Wira Tamtama Kota Semarang
80 RS Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta Kota Surakarta
81 RS Umum Daerah Banyumas Kab. Banyumas
82 RS Umum Daerah Limpung Kab. Batang
83 RS Umum Daerah Dr. R. Soetijono Blora Kab. Blora
84 RS Umum Daerah Dr. R Soeprapto Cepu Kab. Blora

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
85 RS Umum Daerah Kelet Kab. Jepara
86 RS Kartika Husada Kudus Kab. Kudus
87 RS Umum Daerah Muntilan Kab. Magelang
88 RS Umum Daerah Panti Nugroho Kab. Purbalingga
89 RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang Kota Magelang
90 RS Umum Daerah Bangkalan Kab. Bangkalan
91 RS Umum Daerah Pasirian Kab. Lumajang
92 RS Bhayangkara Lumajang Kab. Lumajang
93 RS Bhayangkara Nganjuk Kab. Nganjuk
94 RS Umum Mohammad Noer Pamekasan Kab. Pamekasan
95 RS Umum Daerah Sidoarjo Kab. Sidoarjo
96 RS Umum Daerah Gambiran Kota Kediri
97 RS Gigi Dan Mulut Unair Kota Surabaya
98 RSAD Brawijaya Surabaya Kota Surabaya
99 RS Mata Masyarakat Jawa Timur Kota Surabaya
100 RS Umum Daerah Umar Mas'ud Bawean Kab. Gresik
101 RS Umum Baladhika Husada Jember Kab. Jember
102 RS Umum Daerah Jombang Kab. Jombang
103 RS Umum Daerah Dr Soegiri Lamongan Kab. Lamongan
104 RS Umum Daerah Caruban Kab Madiun Kab. Madiun
105 RS Umum Daerah Dr. H. Slamet M Pamekasan Kab. Pamekasan
106 RS Daerah Ketapang Sampang Kab. Sampang
107 RS DKT Sidoarjo Kab. Sidoarjo
108 RS Bhayangkara Pusdik Porong Kab. Sidoarjo
109 RS Umum Daerah Sumenep Kab. Sumenep
110 RS Umum Daerah Dr Soedomo Kab. Trenggalek
111 RS Umum Daerah Dr. R. Koesma Tuban Kab. Tuban
112 RS Bhayangkara Tulungagung Kab. Tulungagung
113 RS Bhirawa Bhakti Kota Malang
114 RS Umum Daerah Kota Malang Kota Malang
115 RS Umum Daerah Dr.R.Soedarsono Kota Pasuruan
116 RS Ibu dan Anak Bantuan 05.08.05 Surabaya Kota Surabaya
117 RS Soemitro Lanud Mulyono Kota Surabaya

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
118 RS Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya Kota Surabaya
119 RS Kapal Dr. Ramelan Surabaya Kota Surabaya
120 RS Bhayangkara Surabaya Kota Surabaya
121 RS Bhayangkara Bondowoso Kab. Bondowoso
122 RS Daerah Dr. Soebandi Kab. Jember
123 RS Umum Daerah Sultan M. Jamaludin I Kab. Kayong Utara
124 RSAU Dr. Mohammad Sutomo Kab. Kubu Raya
125 RS Umum Daerah Melawi Kab. Melawi
126 RS Umum Daerah Sultan Syarif M. Alkadrie Kota Pontianak
127 RS Universitas Tanjungpura Kota Pontianak
128 RS Umum Daerah Abdul Azis Skw Kota Singkawang
129 RS Umum Daerah M. Th. Djaman Sanggau Kab. Sanggau
130 RS Umum Daerah Sekadau Kab. Sekadau
131 RS Umum Daerah Dr.Rubini Mempawah Kab. Mempawah
132 RS Umum Daerah Daha Sejahtera Kab. Hulu Sungai Selatan
133 RS Umum Daerah. H. Damanhuri Kab. Hulu Sungai Tengah
134 RS Umum Daerah. Pambalah Batung Kab. Hulu Sungai Utara
135 RS Umum Daerah Idaman Banjarbaru Kota Banjar Baru
136 RS Umum Daerah Sultan Suriansyah Kota Banjarmasin
137 RS Umum Daerah Dr.H.Moch. Ansari Saleh Kota Banjarmasin
138 RS Umum Daerah Dr H Andi Abdurrahman N Kab. Tanah Bumbu
139 RS Umum Daerah Ulin Banjarmasin Kota Banjarmasin
140 RS Tni-Au Tk.Iv Sjamsudin Noor Kota Banjar Baru
141 RS Umum Daerah Jaraga Sasameh Kab. Barito Selatan
142 RS Umum Daerah Puruk Cahu Kab. Murung Raya
143 RS Umum Daerah Tamiang Layang Kab. Barito Timur
144 Rs Umum Daerah Muara Teweh Kab. Barito Utara
145 RS Umum Daerah Dr. Doris Sylvanus Kota Palangka Raya
146 RS Umum Daerah Harapan Insan Sendawar Kab. Kutai Barat
147 RS Umum Daerah Aji Batara Agung Dewa S Kab. Kutai Kertanegara
148 RS Umum Daerah Dr. Abdul Rivai Kab. Berau

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
148 RS Umum Daerah KORPRI Provinsi Kalimantan Timur Kota Samarinda
149 RS Jiwa Atma Husada Mahakam Kota Samarinda
150 RS Umum Daerah Ratu Aji Putri Botung Penajam Paser Utara
151 RS Umum Daerah Sangkulirang Kutai Timur
152 RS Umum Daerah dr.H. Jusuf SK Kota Tarakan
153 RS AL Ilyas Tarakan Kota Tarakan
154 RS Umum Daerah Soemarno Sosroatmodjo Kab. Bulungan
155 RS Umum Daerah Dr. (HC) Ir. Soekarno Kab. Bangka
156 RS Umum Daerah Depati Bahrin Kab. Bangka
157 RS Umum Daerah Sejiran Setason Kab. Bangka Barat
158 RS Umum Daerah DR. Eko Maulana Ali Kab. Bangka
159 RS Umum Daerah Kab. Bangka Selatan Kab. Bangka Selatan
160 RS Badan Pengusahaan Batam Kota Batam
161 RS Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam Kota Batam
162 RS Umum Daerah Kota Tanjung Pinang Kota Tanjung Pinang
163 RS Bhayangkara TK IV Batam Kota Batam
164 RS Umum Daerah Palmatak Kab. Kep. Anambas
165 RS Umum Daerah Ahmad Yani Metro Kota Metro
166 RS Umum Daerah Sukadana Kab. Lampung Timur
167 RS Umum Daerah Pringsewu Kab. Pringsewu
168 RS Umum Daerah Batin Mangunang Kab. Tanggamus
169 RS Umum Daerah Tulang Bawang Barat Kab. Tulang Bawang Barat
170 RS Umum Daerah Alimuddin Umar Kab. Lampung Barat
171 RS Umum Dr. M. Haulussy Ambon Kota Ambon
172 RS Umum Karel Sadsuitubun Kab. Maluku Tenggara
173 RS Umum Masohi Kab. Maluku Tengah
174 RS Umum Daerah Namlea Kab. Buru
175 RS Umum Daerah Banda Kab. Maluku Tengah
176 RS Umum Daerah dr. Ishak Umarella Kab. Maluku Tengah
177 RS Umum Daerah Tobelo Kab. Halmahera Utara
178 RS UMUM Soasio Kota Tidore Kepulauan
179 RS Umum Daerah Weda Kab. Halmahera Tengah
180 RS Umum Daerah Maba Halmahera Timur

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
181 RS Umum Daerah Sanana Kab. Kepulauan Sula
182 RS Umum Daerah Dr. Fauziah Bireun Kab. Bireun
183 RS Umum Daerah TGK. Abdullah Syafii Beureuneun Kab. Pidie
184 RS Umum Daerah Simeulue Kab. Simeulue
185 RS Umum Daerah Cut Nyak Dhien Kab.Aceh Barat
186 RS Ibu Dan Anak Aceh Kota Banda Aceh
187 RS Umum Daerah Meuraxa Kota Banda Aceh
188 RS Umum Daerah H. Sahudin Kutacane Kab. Aceh Tenggara
189 RS Umum Daerah Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak Kab. Aceh Timur
190 RS Umum Daerah Kota Subulussalam Kab. Subulussalam
191 RS TK IV IM 07.02 Meulaboh Kab.Aceh Barat
192 RS Umum Daerah Dr. Zainoel Abidin Kota Banda Aceh
193 RS Umum Daerah Kota Mataram Kota Mataram
194 RS Umum Daerah Bima Kab. Bima
195 RS Umum Daerah Patut Patuh Patju Kab. Lombok Barat
196 RS H. L. Manambai Abdulkadir Kab. Sumbawa Besar
197 RS Umum Daerah Sumbawa Kab. Sumbawa Besar
198 RS Umum Daerah Sondosia Kab. Bima Kab. Bima
199 RS Umum Daerah Awet Muda Narmada Kab. Lombok Barat
200 RS Umum Daerah Prof. Dr. WZ Johanes Kota Kupang
201 RS Daerah Kalabahi Kab. Alor
202 RS Umum Daerah Naibonat Kab. Kupang
203 RS Umum Daerah Soe Kab. T.T.S Soe
204 RS Umum Daerah S. K. Lerik Kota Kupang
205 RS Umum Daerah Atambua Kab. Belu
206 RS Umum Daerah Ende Kab. Ende
207 RS Umum Penyangga Perbatasan Betun Kab. Malaka
208 RS Umum Daerah Ruteng Kab. Manggarai
209 RS Umum Daerah Komodo Kab. Manggarai Barat
210 RS Umum Daerah Sabu Raijua Kab. Sabu Raijua
211 RS Umum Daerah - B Jayapura Kota Jayapura
212 RS Umum Daerah - C Abepura Kota Jayapura
213 RSAL.Dr.Gandhi.A.T.Biak Kab. Biak Numfor

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
214 RS Bhayangkara Jayapura Kota Jayapura
215 RS Umum Daerah Perpetua J. Safanpo Kab. Asmat
216 RS Umum Daerah Tiom Kab. Lanny Jaya
217 RS Umum Daerah Kabupaten Mappi Kab. Mapi
218 RS Umum Daerah Serui Kab. Yapen
219 RS Umum Daerah Kwaingga Kabupaten Keerom Kab. Kerom
220 RS Umum Daerah Paniai Kab. Paniai
221 RS Umum Daerah Fakfak Kab. Fak Fak
222 RS Umum Daerah Kabupaten Sorong Kab. Sorong
223 RS Umum Daerah Teluk Bintuni Kab. Teluk Bintuni
224 RSAL Dr.Azhar Zahir Manokwari Kab. Manokwari
225 RS Umum Daerah Teluk Wondama Kab. Teluk Wondama
226 RS Umum Daerah Arifin Achmad Kota Pekan Baru
227 RS Umum Daerah Puri Husada Tembilahan Kab. Indragiri Hilir
228 RS Umum Daerah Indrasari Rengat Kab. Indragiri Hulu
229 RS Umum Daerah Bangkinang Kab. Kampar
230 RS Umum Daerah Teluk Kuantan Kab. Kuantan Singingi
231 RS Umum Daerah Kabupaten Kepulauan Meranti Kab. Meranti
232 RS Umum Daerah Raja Musa Kab. Indragiri Hilir
233 RS Umum Daerah Provinsi Sulawesi Barat Kab. Mamuju
234 RS Umum Daerah Pasangkayu Kab. Mamuju Utara
235 RS Umum Daerah Tenriawaru Bone Kab. Bone
236 RS Umum Daerah Haji Makassar Kota Makassar
237 RS Umum Daerah Syekh Yusuf Gowa Kab. Gowa
238 RS Umum Labuang Baji Kota Makassar
239 RS Umum Daerah H. A. Sulthan Dg. Radja Kab. Bulukumba
240 RS Umum Daerah Kh. Hayyung Kab. Selayar
241 RS.Sumantri Kota Parepare
242 RS Umum Nene Mallomo Kab. Sidenreng Rappang
243 RS Umum. Arifin Nu Mang Kab. Sidenreng Rappang
244 RS Umum Lasinrang Kab. Pinrang
245 RSAU Dr. Dody Sarjoto Kab. Maros
246 RS Jala Ammari Lantamal VI Kota Makassar

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
247 RS Umum Daerah Batara Guru Kab. Luwu
248 RS Umum Daerah Pongtiku Kab. Toraja Utara
249 RS Umum Daerah Datu Pancaitana Kab. Bone
250 RS. Dr. M. Yasin Kab. Bone
251 RS Dr Tadjuddin Chalid Kota Makassar
252 RS Umum Daerah Kabupaten Banggai Kab. Banggai
253 RS Umum Daerah Kolonodale Kab. Morowali Utara
254 RS Umum Daerah Poso Kab. Poso
255 RS Umum Daerah Tora Belo Kab. Sigi
256 RS Umum Daerah Madani Kota Palu
257 RS Umum Daerah Buluye Napoa'e Moutong Kab. Parigi Moutong
258 RS TK IV Dr Yanto Sp.Ot Kab. Poso
259 RS Umum Daerah Kab. Kolaka Utara Kab. Kolaka Utara
260 RS Umum Daerah Dr.H.L.M.Baharuddin,M.Kes Kab. Muna
261 RS Umum Daerah Kota Baubau Kota Bau-Bau
262 BLUD RS Benyamin Guluh Kolaka Kab. Kolaka
263 RS Umum Daerah Kolaka Timur Kab. Kolaka Timur
264 RS Umum Konawe Utara Kab. Konawe Utara
265 RS Umum Daerah Kab. Buton Tengah Kab. Buton Tengah
266 RS Umum Daerah Amurang Kab. Minahasa Selatan
267 RS Bergerak Kab. Kepl. Talaud Kab. Sangirtalaut
268 RS Umum Daerah Bolaang Mongondow Selatan Kab.Bolaang Mongondow Slt
269 RSJ Prof. Dr. V. L. Ratumbuys Kab. Minahasa
270 RS Umum Daerah Talaud Kab. Sangirtalaut
271 RS Umum Daerah Anugerah Kota Tomohon
272 RS Umump Ratatotok Buyat Kab. Minahasa Tenggara
273 RSD Liun Kendage Kab. Sangihe
274 RS Umum Daerah Tagulandang Kab.Kp Siao Tagulandang B
275 RS Umum Daerah Maria Walanda Maramis Minahasa Utara
276 RS Umum Daerah Achmad Darwis Kab. Lima Puluh Koto
277 RS Umum Dr M Jamil Padang Kota Padang
278 Rumah Sakit Unand Kota Padang

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
279 Rumah Sakit Umum Aro Suka Kab Solok
280 RS Umum Daerah Dr Sadikin Kota Pariaman Kota Pariaman
281 RS Dr Rivai Abdullah Palembang Kab. Banyuasin
282 RS UMUM DAERAH H.M. Rabain Kab. Muara Enim
283 RS Umum Daerah Sekayu Kab. Musi Banyuasin
284 RS Umum Daerah Banyuasin Kab. Banyuasin
285 RS Umum Daerah Dr. Sobirin Kab. Musi Rawas
286 RS Umum Daerah Ogan Ilir Kab. Ogan Ilir
287 RS Umum Daerah Lahat Kab. Lahat
288 RS Umum Daerah Empat Lawang Kab. Empat Lawang
289 RS Umum Daerah Bayung Lincir Kab. Musi Banyuasin
290 RS Umum Daerah Muara Beliti Kab. Musi Rawas
291 RUMKIT Dr. Noesmir Baturaja Kab. Ogan Komering Ulu
292 RS Umum Daerah Salak Kab. Pakpak Bharat
293 RS Umum Adam Malik Kota Medan
294 RS Universitas Sumatera Utara Kota Medan
295 RS Umum Daerah Drs H Amri Tambunan Kab. Deli Serdang
296 RS Umum Daerah Dr Djasamen Saragih Kota Pematang Siantar
297 RS Umum Daerah Tarutung Kab. Tapanuli Utara
298 RS Umum Daerah.Dr.Rm.Djoelham Binjai Kota Binjai
299 RS Umum Daerah Sibuhuan Kab. Padang Lawas
300 RS Umum Daerah Tapanuli Selatan Kab. Tapanuli Selatan
301 RS Umum Daerah Padangsidimpuan Kota Padang Sidempuan
302 RS Umum Daerah Doloksanggul Kab. Humbang Hasundutan
303 RS Umum Daerah Aek Kanopan Kab. Labuhanbatu Utara
304 RS Umum Daerah.Tanjungpura Kab. Langkat
305 RS Umum Daerah Panyabungan Kab. Mandailing Natal
306 RS Umum Daerah.Sultan Sulaiman Kab. Serdang Bedagai
307 RS Umum Daerah Dr. Husni Thamrin Kab. Mandailing Natal
308 RS TK IV 01.07.03 Kota Padang Sidempuan
309 RS Umum Daerah Parapat Kab. Simalungun
310 RS.AL. Belawan Kota Medan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan,

drg. Yuli Astuti Saripawan, M. Kes

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN