FORMULIR VERIFIKASI DATA INSINERATOR PADA ASPAK TAHUN 2021

Nama RS :
Alamat :

Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Jumlah TT :
Kelas RS :
Pemilik RS :
Nama & No. Hp PJ :
Jabatan PJ :

Formulir ini dan lampiran 4 dokumen di bawah ini dikirim ke email: verifikasi.data.prasarana@gmail.com
Dokumen-dokumen : dilampirkan dalam 1 (satu) file pdf
1. Dokumen AMDAL atau Dokumen UKL-UPL : Punya (dilampirkan) / Belum Punya
2. Ijin Lingkungan : Punya (dilampirkan) / Belum Punya
3. Ijin Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3 (TPS-LB3) : Punya (dilampirkan) / Belum Punya
4. Ijin Pembuangan Limbah Cair/ Ijin Pembuangan Air Limbah : Punya (dilampirkan) / Belum Punya

Spesifikasi Insinerator yang ada di RS saat ini:

1. Kapasitas Insinerator : kg/jam
0
2. Suhu Ruang Bakar 1 : C
0
3. Suhu Bakar 2 : C
4. Tinggi Cerobong : meter
5. Alat Pengendali Pencemaran Udara (Wet Scrubber dll) : Ada / Tidak Ada
6. Tahun Pembelian Insinerator :

Insinerator : difungsikan atau tidak difungsikan

Apa nama Merk insinerator :
Apa nama perusahaan penyedia insinerator:

Jika tidak difungsikan apa penyebabnya, pilih jawaban yang ada di bawah ini:
1. Perlu perbaikan dan ganti suku cadang tapi anggaran tidak ada
2. Anggaran ada tapi lupa nomor telepon perusahaan penyedia insinerator tersebut atau perusahaan
tersebut sulit dihubungi (terkait after sales)
3. Insinerator rusak berat
4. Warga dan Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) menolak insinerator RS dioperasikan
5. Jarak lokasi insinerator kurang dari 50 meter terhadap gedung pelayanan publik (kesehatan, hotel dll)
maupun pemukiman warga
6. Tidak ada anggaran untuk operasional (listrik dan bahan bakar) dan pemeliharaan (perbaikan dan ganti
suku cadang dll)

Direktur RS

Nama & Gelar

NIP
Lampiran Daftar Undangan Para Direktur dari Rumah Sakit - Rumah Sakit berikut:
Nama Kabupaten/kota

DKI Jakarta
1 RS Umum AL Cilandak Kota Jakarta Selatan
2 RS Umum Dr. Suyoto Pusrehab Kemhan Kota Jakarta Selatan
3 RS Ibu dan Anak Asih Kota Jakarta Selatan
4 RS Ketergantungan Obat Kota Jakarta Timur
5 RS Umum Aulia Kota Jakarta Selatan
6 ANDHIKA Kota Jakarta Selatan
7 RS Umum Petukangan Kota Jakarta Selatan
8 RS Umum Pengayom Cipinang Kota Jakarta Timur
9 RS Pusdikkes Kota Jakarta Timur
10 RS Umum Bhayangkara Tk. I R.Said Sukamto Kota Jakarta Timur
11 RS Tk IV Cijantung Kota Jakarta Timur
12 RS Umum FK UKI Kota Jakarta Timur
13 RS Umum Daerah Pasar Rebo Kota Jakarta Timur
14 RS Ibu dan Anak Sayyidah Kota Jakarta Timur
15 RS Umum Harapan Jayakarta Kota Jakarta Timur
16 RS Umum Dharma Nugraha Kota Jakarta Timur
17 RS Jiwa Islam Klender Kota Jakarta Timur
18 RS Jantung Jakarta Kota Jakarta Timur
19 RS Umum Dr. EUIS Kota Jakarta Timur
20 RS Umum Husada Kota Jakarta Pusat
21 RS Umum Sint Carolus Kota Jakarta Pusat
22 RS Tk II M.Ridwan Meuraksa Kota Jakarta Timur
23 RS Jiwa Dr. Soeharto Heerjan Kota Jakarta Barat
24 RS Kanker Dharmais Kota Jakarta Barat
25 RS Umum Mulyasari Kota Jakarta Utara
26 RS Umum Pekerja Kota Jakarta Utara
27 RS Umum Daerah Pademangan Kota Jakarta Utara
Jawa Barat
1 RS Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo Kab. Bogor
2 RS Umum Daerah Leuwiliang Kab. Bogor
3 RS Umum Annisa Kab. Bogor
4 RS Umum MH. Thamrin Kab. Bogor
5 RS Umum Sentra Medika Cibinong Kab. Bogor
6 RS Ibu dan Anak Permata Pertiwi Kab. Bogor
7 RS Universitas Indonesia Kota Depok
8 RS Umum Daerah Cimacan Kab. Cianjur
9 RS Umum Dr. Hafiz Kab. Cianjur
10 RS Umum Daerah Soreang Kab. Bandung
11 RS Umum Daerah Cicalengka Kab. Bandung
12 Rumah Sakit Umum Daerah dr. Slamet Garut Kab. Garut
13 RSUD Pameungpeuk Garut Prov. Jabar Kab. Garut
14 RS Umum Nurhayati Garut Kab. Garut
15 RS Umum Daerah dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya
16 RS Umum Daerah Kab. Ciamis Kab. Ciamis
17 RS Umum Daerah Arjawinangun Kab. Cirebon
18 RS Umum Daerah Cideres Kab. Majalengka
19 RS Umum Daerah M.A. Sentot Patrol Kab. Indramayu
20 RS Umum Bhayangkara Indramayu Kab. Indramayu
21 Sentra Medika Langut Kab. Indramayu
22 RS Umum Daerah Subang Kab. Subang
23 RS Umum Daerah Bayu Asih Kab. Purwakarta
24 RAMA HADI Kab. Purwakarta
25 RS Umum Daerah Karawang Kab. Karawang
26 RS Ibu dan Anak Dr. Djoko Pramono Kab. Karawang
27 RS Umum Mandaya Kab. Karawang
28 RS Ibu dan Anak Sentul Kab. Karawang
29 Daerah Kabupaten Bekasi Kab. Bekasi
30 RS Umum Cibitung Medika Kab. Bekasi
31 RS Umum Anna Medika Kota Bekasi
32 RSIA Cahaya Medika Kab. Bekasi
33 RS Permata Keluarga Lippo Cikarang Kab. Bekasi
34 RS Umum Tarumajaya Kab. Bekasi
35 RS Umum Omni Cikarang Kab. Bekasi
36 Nurul Annisa Kab. Bekasi
37 RS Umum PMI Bogor Kota Bogor
 Nama Kabupaten/kota
38 RS Umum Salak Kota Bogor
39 RS Umum Dr Muhamad Hassan Toto Kab. Bogor
40 RS Jiwa dr. H. Marzoeki Mahdi Kota Bogor
41 RS Umum Azra Kota Bogor
42 RS Umum Trimitra Kab. Bogor
43 RS Umum Rajawali Kota Bandung
44 RS Paru Dr. H. A. Rotinsulu Kota Bandung
45 RS Umum Santosa Hospital Bandung Central Kota Bandung
46 RS Umum Santosa Hospital Bandung Kopo Kota Bandung
47 RS Umum Sentosa Kota Bekasi
48 RS Umum Satria Medika Kota Bekasi
49 RS Umum Permata Bekasi Kota Bekasi
50 RS Umum Citra Harapan Kota Bekasi
51 RS SILOAM BEKASI SEPANJANG JAYA Kota Bekasi
52 RSIA Rinova Intan Kota Bekasi
53 RS Umum Bhayangkara Brimob Kota Depok
54 RS Umum Daerah Kota Depok Kota Depok
55 RS Umum Tk II Dustira Kota Cimahi
56 RS Umum Banjar Patroman Kota Banjar
Jawa Tengah
1 RS Umum Daerah Cilacap Kab. Cilacap
2 RS Umum Daerah Majenang Kab. Cilacap
3 RSIA Annisa Kab. Cilacap
4 RS Umum Daerah Banyumas Kab. Banyumas
5 RS Umum Daerah Prof Dr. Margono Soekarjo Purwoker Kab. Banyumas
6 RS Umum Islam Purwokerto Kab. Banyumas
7 RS Umum Siaga Medika Banyumas Kab. Banyumas
8 RS Umum Daerah dr. R. Goeteng Taroenadibrata Kab. Purbalingga
9 RS Umum Nirmala Kab. Purbalingga
10 RSUD Panti Nugroho Kab. Purbalingga
11 RS Umum Siaga Medika Purbalingga Kab. Purbalingga
12 RS Umum PKU Muhammadiyah Banjarnegara Kab. Banjarnegara
13 PKU Muhamadiyah Gombong Kab. Kebumen
14 RS Umum PKU Muhammadiyah Sruweng Kab. Kebumen
15 RS Umum Purwogondo Kab. Kebumen
16 RS Umum Daerah Prembun Kab. Kebumen
17 RS Amanah Umat Purworejo Kab. Purworejo
18 RS Umum N21 - Gemilang Kab. Magelang
19 RS Umum Daerah Pandan Arang Boyolali Kab. Boyolali
20 RS Umum Islam Klaten Kab. Klaten
21 RSUD Kabupaten Sukoharjo Kab. Sukoharjo
22 RS Umum Nirmala Suri Kab. Sukoharjo
23 RS Umum Universitas Sebelas Maret Kab. Sukoharjo
24 RS Umum Daerah Dr. Soediran Mangun Sumarso Wonogi Kab. Wonogiri
25 RS Umum Daerah Karanganyar Kab. Karanganyar
26 RSAU dr. SISWANTO LANUD ADI SOEMARMO Kab. Karanganyar
27 RS Umum Daerah dr. Soehadi Prijonegoro Kab. Sragen
28 RS Umum Daerah dr. Soeratno Gemolong Kab. Sragen
29 RS Umum Daerah Dr. R.Soedjati Soemodiardjo Kab. Grobogan
30 RS Umum Daerah Dr. R. Soetijono Blora Kab. Blora
31 RS Umum Daerah Dr. R. Soeprapto Cepu Kab. Blora
32 RS Umum Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah Pati Kab. Pati
33 RS Keluarga Sehat Tayu Kab. Pati
34 RS Umum Islam Sunan Kudus Kab. Kudus
35 RS Umum Daerah R. A. Kartini Kab. Jepara
36 RS Umum Daerah Kelet Provinsi Jawa Tengah Kab. Jepara
37 RS Umum Daerah Sunan Kalijaga Kab. Demak
38 RSUD Sultan Fatah Kab. Demak
39 RS Umum Ken Saras Kab. Semarang
40 RS Umum Daerah Djojonegoro Temanggung Kab. Temanggung
41 RS Umum Bhakti Waluyo Kota Pekalongan
42 RS Umum Islam PKU Muhammadiyah Pekajangan Kab. Pekalongan
43 RS Umum Daerah Kajen Kab.Pekalongan Kab. Pekalongan
44 RS Umum Daerah Bendan Kota Pekalongan Kota Pekalongan
45 RS Umum Daerah Dr. M Ashari Pemalang Kab. Pemalang
46 RS Umum Prima Medika Kab. Pemalang
47 RS Umum Muhammadiyah Mardhatillah Kab. Pemalang
 Nama Kabupaten/kota
48 RS Umum Daerah Suradadi Kab. Tegal
49 RS Umum Adella Kab. Tegal
50 RS Umum Daerah Bumiayu Kab. Brebes
51 RSU ALLAM MEDICA BUMIAYU Kab. Brebes
52 RS Umum Tk II Dr. Soedjono Kota Magelang
53 RS Jiwa Prof. Dr. Soerojo Kota Magelang
54 RS Jiwa Daerah Surakarta Kota Surakarta
55 RS Umum Daerah Salatiga Kota Salatiga
56 RS Paru Dr. Ario Wirawan Kota Salatiga
57 RS Umum Tk.III Bhakti Wira Tamtama Smg Kota Semarang
58 RS Umum Sultan Agung Semarang Kota Semarang
59 RS Umum Nasional Diponegoro Kota Semarang
60 RS Umum Budi Rahayu Kota Pekalongan
61 RS Umum Daerah Kardinah Kota Tegal
62 RS Umum Tk.IV Tegal Kab. Tegal
63 RSU Islam Boyolali Kab. Boyolali
64 Pelita Anugerah Kab. Demak
DI Yogyakarta
1 RS Khusus Bedah Ring Road Selatan Kab. Bantul
2 RS Umum Panti Baktiningsih Kab. Sleman
3 RS Bethesda Yogyakarta Kota Yogyakarta
Jawa Timur
1 RS Umum Daerah Dr. Iskak Tulungagung Kab. Tulungagung
2 RS Umum Islam Orpeha Kab. Tulungagung
3 RS Umum Islam Madinah Kab. Tulungagung
4 RS Umum Daerah Kabupaten Kediri Kab. Kediri
5 RS Umum Muhammadiyah Siti Khodijah Kab. Kediri
6 RS Umum Daerah Simpang Lima Gumul Kediri Kab. Kediri
7 RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang Kab. Malang
8 RS Umum Wava Husada Kab. Malang
9 RSAU dr. M. Munir Kab. Malang
10 RS Umum Islam Gondang Legi Kab. Malang
11 RS Paru Jember Kab. Jember
12 RS Umum Daerah Blambangan Kab. Banyuwangi
13 RS Umum Bhakti Husada Kab. Banyuwangi
14 RS Umum Bhakti Husada Kab. Banyuwangi
15 RS Umum Daerah Genteng Kab. Banyuwangi
16 RS Yasmin Kab. Banyuwangi
17 Nahdlatul Ulama Banyuwangi Kab. Banyuwangi
18 RS Umum Daerah dr. Abdoer Rahem Kabupaten Situbon Kab. Situbondo
19 RS Umum Daerah Besuki Kabupaten Situbondo Kab. Situbondo
20 RS Umum Daerah Asembagus Kabupaten Situbondo Kab. Situbondo
21 RS Ibu dan Anak Jatimed Kab. Situbondo
22 RS Umum Daerah Waluyo Jati Kraksaan Kab. Probolinggo
23 RS Ibu dan Anak Fatimah Kraksaan Kab. Probolinggo
24 RS Umum Wonolangan Kab. Probolinggo
25 RS Rizani Husada Kab. Probolinggo
26 RS Umum Daerah Tongas Kab. Probolinggo
27 RS Umum Daerah Bangil Kab. Pasuruan
28 RS Prima Husada Sukorejo Kab. Pasuruan
29 RS Umum Mitra Sehat Mandiri Sidoarjo Kab. Sidoarjo
30 RS Umum Dian Husada Kab. Mojokerto
31 RS Umum Daerah Nganjuk Kab. Nganjuk
32 RSUD Dungus Kab. Madiun
33 Rumah Sakit Umum Daerah Caruban Kab. Madiun
34 RS Umum Daerah Dolopo Kab. Madiun
35 RS Paru Manguharjo Madiun Kota Madiun
36 RS Umum Daerah dr. Sayidiman Magetan Kab. Magetan
37 RS Ibu dan Anak Melati Magetan Kab. Magetan
38 RS Lanud Iswahyudi Kab. Magetan
39 RS umum Daerah Padangan Kab. Bojonegoro
40 RS Islam Nashrul Ummah Kab. Lamongan
41 RS Umum Daerah Ngimbang Kab. Lamongan
42 RS Bedah Mitra Sehat Kab. Lamongan
43 RS Ibu dan Anak Nyai Ageng Pinatih Gresik Kab. Gresik
44 RS Wates Husada Gresik Kab. Gresik
45 RSU PKU Muhammadiyah Sekapuk Kab. Gresik
 Nama Kabupaten/kota
46 RS Umum Islam Cahaya Giri Gresik Kab. Gresik
47 RS Ibu dan Anak Amalia Kab. Gresik
48 RS Umum Daerah Syarifah Ambami Rato Ebu Kab. Bangkalan
49 RS Ibu Dan Anak Hikmah Sawi Kab. Bangkalan
50 RS Khusus Bedah Al Ishaqiy Kab. Bangkalan
51 RS Umum Daerah Dr. H. Slamet Martodirdjo Pamekasan Kab. Pamekasan
52 RS Umum Daerah Mohammad Noer Pamekasan Kab. Pamekasan
53 RS Umum Daerah dr. H. Moh. Anwar Kab. Sumenep
54 RS Umum Daerah Gambiran Kota Kediri
55 RS TK. IV 05.07.02 Kediri Kota Kediri
56 RSU DAHA HUSADA Kota Kediri
57 RS Umum Daerah Mardi Waluyo Kota Blitar
58 RS Ibu dan Anak Rumkitban 05.08.02 Malang Kota Malang
59 RS Gatoel Kota Mojokerto
60 RS Umum Daerah Dr. Soedono Madiun Kota Madiun
61 RS Ibu dan Anak Al Hasanah Kota Madiun
62 RS Umum Daerah Kota Madiun Kota Madiun
63 RSAL Dr. Ramelan Kota Surabaya
64 RS TNI AL Dr. Oepomo Kota Surabaya
65 RUMKITALMAR EWA PANGALILA Kota Surabaya
66 RS Umum Daerah Bhakti Dharma Husada Kota Surabaya
67 RS Paru Surabaya Kota Surabaya
68 RS Umum Haji Surabaya Kota Surabaya

69 RS Universitas Airlangga Kota Surabaya

70 RS Mata Masyarakat Jawa Timur Kota Surabaya
Banten
1 RS Umum Daerah Berkah Pandeglang Kab. Pandeglang
2 RS Umum Daerah Dr. Adjidarmo Kab. Lebak
3 Siloam Kelapa Dua Kab. Tangerang
4 RS Dinda Kota Tangerang
5 RS Rumah Indonesia Sehat Kota Tangerang Selatan
6 RS Umum Daerah Kota Cilegon Kota Cilegon
7 RS Mata Achmad Wardi BWI-DD Kota Serang
8 RS Hermina Ciputat Kota Tangerang Selatan
9 RS Insan Permata Kota Tangerang Selatan
Bali
1 RS Umum Daerah Negara Kab. Jembrana
2 RS Umum Kertayasa Kab. Jembrana
3 RS Umum Bunda Kab. Jembrana
4 RS Umum Bhakti Rahayu Tabanan Kab. Tabanan
5 RS Nyitdah Kab. Tabanan
6 RSD Mangusada Kab. Badung
7 RS Umum Daerah Sanjiwani Gianyar Kab. Gianyar
8 RS Umum Famili Husada Kab. Gianyar
9 RS Umum Daerah Kabupaten Klungkung Kab. Klungkung
10 RS Umum Daerah Kabupaten Bangli Kab. Bangli
11 Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali Kab. Bangli
12 RS Umum Bangli Medika Canti Kab. Bangli
13 RS Umum Daerah Karangasem Kab. Karangasem
14 RS Pratama Kubu Kab. Karangasem
15 RS Umum Daerah Kab. Buleleng Kab. Buleleng
16 RS Umum Kertha Usadha Kab. Buleleng
17 RSUP Sanglah Kota Denpasar
18 Rumkit Tk. II Udayana Kota Denpasar
19 RS Umum Puri Raharja Kota Denpasar
20 RS Umum Prima Medika Kota Denpasar
21 RS Umum Surya Husadha Ubung Kota Denpasar
Nusa Tenggara Barat
1 RS Umum Praya Kab. Lombok Tengah
2 RS Umum Sumbawa Besar Kab. Sumbawa
3 RSUD Kabupaten Dompu Kab. Dompu
4 RS Umum Bima Kab. Bima
5 RS H. L. Manambai Abdulkadir Kab. Sumbawa
6 RS Umum Daerah Asy-Syifa Sumbawa Barat Kab. Sumbawa Barat
7 RS Umum Kab. Lombok Utara Kab. Lombok utara
8 RS Umum Daerah NTB Kota Mataram
9 RS Jiwa Mutiara Sukma Kota Mataram
 Nama Kabupaten/kota
Nusa Tenggara Timur
1 RS Kristen Lende Moripa Kab. Sumba Barat
2 RS Karitas Weetabula Kab. Sumba barat daya
3 RS Umum Waikabubak Kab. Sumba Barat
4 RS Umum Daerah Waingapu Kab. Sumba Timur
5 RS Umum Daerah S. K. Lerik Kota Kupang
6 RS Tk. III Wirasakti Kupang Kota Kupang
7 RSUD Rote Ndao Ba'a Kab. Rote Ndao
8 RS Siloam Kupang Kota Kupang
9 RS Bhayangkara Kota Kupang
10 Rumah Sakit Umum Daerah Naibonat Kab. Kupang
11 RS Umum Soe Kab. Timor Tengah Selatan
12 RS Umum Daerah Kefamenanu Kab. Timor Tengah Utara
13 RS Umum Leona Kab. Timor Tengah Utara
14 RS Katholik Marianum Halilulik Kab. Belu
15 RS Penyangga Perbatasan Betun Kab. Malaka
16 RS Umum Daerah Kalabahi Kab. Alor
17 RS Umum Daerah Lewoleba Kab. Lembata
18 RSUD dr. Hendrikus Fernandez Larantuka Kab. Flores Timur
19 RS Umum Dr TC Hillers Maumere Kab. Sikka
20 RS Umum Daerah Ende Kab. Ende
21 RS Umum Bajawa Kab. Ngada
22 RS Umum Daerah dr. Ben Mboi Ruteng Kab. Manggarai
23 RS Siloam Labuan Bajo Kab. Manggarai Barat
24 RS Umum Daerah Waibakul Kab. Sumba tengah
25 RS Umum Daerah Pratama Reda Bolo Kab. Sumba barat daya
26 RS Daerah Aeramo Kabupaten Nagekeo Kab. Nagekeo
27 RSUD BORONG Kab. Manggarai timur
28 RS Umum Daerah Sabu Raijua Kab. Sabu raijua
29 RS Umum Prof Dr WZ Johanes Kota Kupang
30 RS TNI AL Lantamal VII Kupang Kota Kupang