LAMPIRAN II: PENGUMUMAN PANITIA SELEKSI

CASN KABUPATEN BREBES

TENTANG
PENERIMAAN CPNS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
FORMASI TAHUN 2021
NOMOR : 810 / 2013 / 2021
TANGGAL : 30 JUNI 2021

Lampiran : Brebes,
Perihal : Pendaftaran CPNS Pemerintah Kepada
Kabupaten Brebes Tahun 2021 Yth. : BUPATI BREBES
di –
BREBES

Memperhatikan Pengumuman Panitia Seleksi CASN Kabupaten Brebes nomor 810/2013/2021

tanggal 30 Juni 2021 tentang Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Brebes Formasi Tahun 2021, dengan hormat kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Dimas Satrio W
Tempat tanggal lahir : Brebes, 20 April 1995
Alamat lengkap : Karangsembung RT 04/01 Kec Songgom Kab Brebes
Pendidikan : S1
No HP/Telp. : 081386084517
Alamat e-mail : dimassw007@gmail.com
Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Brebes Formasi Tahun 2021, untuk jenis formasi :
Formasi : Umum / Cumlaude / Disabilitas
Nama Jabatan : Ahli Pertama – Pranata Komputer
Kualifikasi Pendidikan : S-1 Teknik Informatika
Unit Lokasi Penempatan : Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olahraga
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen persyaratan yang diunggah melalui
https://sscasn.bkn.go.id/, yang terdiri dari :
1. Asli e-KTP atau surat keterangan telah melakukan perekaman data kependudukan yang dikeluarkan
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
2. Pas photo terbaru berwarna berlatar belakang warna merah rasio 3:4;
3. Asli ijazah SLTA/DIII/DIV/S1/S2/Profesi (sesuai persyaratan jabatan yag dilamar);
4. Asli Nilai Ijazah/SKHUN/Transkrip Nilai SLTA/DIII/DIV/S1/S2/Profesi (sesuai persyaratan jabatan
yag dilamar);
5. Surat Pernyataan Pelamar tentang Keaslian Data dan Dokumen;
6. Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi pada saat kelulusan;
7. Asli Surat Keterangan tidak buta warna dan STR (bagi Tenaga Kesehatan);
8. Asli Surat Keterangan Disabilitas dari Dokter Unit Kesehatan Pemerintah (bagi pelamar penyandang
disabilitas)
9. Asli Surat Keterangan/Sertifikat Cumlaude (bagi formasi cumlaude apabila keterangan lulus cumlaude
tidak tercantum pada ijazah/transkrip)
10. Dokumen pendukung lainnya;
11. Surat Keterangan dari Dokter Unit Kesehatan Pemerintah yang mencantumkan Tinggi dan Berat
Badan (bagi pelamar Polisi Pamong Praja dan Pemadam Kebakaran)
12. Surat Keterangan dari Dokter Unit Kesehatan Pemerintah yang menyatakan tidak buta warna dan
bagi yang berkaca mata, minus maksimal 1 (satu) ( bagi pelamar Pemadam Kebakaran)
13. Sertifikat Beladiri / Pelatihan Pemadam Kebakaran/SAR/Pecinta Alam/PMR/Pramuka (bagi pelamar
Polisi Pamong Praja / Pemadam Kebakaran dengan kualifikasi pendidikan SLTA/Sederajat)
14. Sertifikat Kepelatihan Olahraga (bagi pelamar Jabatan Pelatih Olahraga)
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Hormat kami,

Dimas Satrio W
 LAMPIRAN I : PENGUMUMAN PANITIA SELEKSI
CASN KABUPATEN BREBES
TENTANG
SELEKSI PENERIMAAN PPPK
UNTUK JABATAN FUNGSIONAL DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BREBES FORMASI
TAHUN 2021
NOMOR : 810 / 2014 / 2021
TANGGAL : 30 JUNI 2021

Lampiran : Brebes,
Perihal : Pendaftaran PPPK Pemerintah Kepada
Kabupaten Brebes Tahun 2021 Yth. : BUPATI BREBES
di –
BREBES

Memperhatikan Pengumuman Pengumuman Panitia Seleksi CASN Kabupaten Brebes

Pemerintah Kabupaten Brebes nomor 810 / 2014 / 2021 tanggal 30 Juni 2021 tentang Seleksi
Penerimaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Brebes Formasi Tahun 2021, dengan hormat kami yang
bertandatangan dibawah ini :
Nama : Dimas Satrio W
Tempat tanggal lahir : Brebes, 20 April 1995
Alamat lengkap : Karangsembung RT 04/01 Kec Songgom Kab Brebes
Pendidikan : S-1 Teknik Informatika
No HP/Telp. : 081386084517
Alamat e-mail : dimassw007@gmail.com
Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi penerimaan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Brebes Formasi Tahun 2021,
untuk jabatan Ahli Pertama–Pranata Komputer unit lokasi penempatan pada Dinas Pendidikan
Pemuda Dan Olahraga
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen persyaratan yang diunggah
melalui https://sscasn.bkn.go.id/, yang terdiridari :
1. Asli e-KTP atau surat keterangan telah melakukan perekaman data kependudukan yang
dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
2. Pas photo terbaru berwarna berlatar belakang warna merah rasio 3:4;
3. Asli ijazah DII/DIII/DIV/S1/S2/Profesi (sesuai persyaratan jabatan yag dilamar);
4. Asli Transkrip Nilai DII/DIII/DIV/S1/S2/Profesi (sesuai persyaratan jabatan yag dilamar);
5. Surat Pernyataan Pelamar tentang Keaslian Data dan Dokumen;
6. Asli Surat Keterangan tidak buta warna dan STR (bagi Tenaga Kesehatan);
7. Asli Surat Keterangan Disabilitas dari Dokter Unit Kesehatan Pemerintah (bagi pelamar
penyandang disabilitas)
8. Asli Sertifikat Keahlian Pengadaan Barang/Jasa Tingkat Dasar yang diterbitkan LKPP (bagi
pelamar jabatan Pengelola Pengadaan Barang dan Jasa)
9. Asli Sertifikat kompetensi (bagi pelamar jabatan Pustakawan dan Arsiparis)
Demikian untuk menjadikan maklum.

Hormat kami,

Dimas Satrio W