A. DATA DEMOGRAFI
1. Desa :
2. Dusun :
B. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nomor Responden :
2. U m u r : Tahun
3. Pendidikan
a. Tidak Sekolah :
b. SD :
c. SLTP :
d. SLTA :
e. Sarjana :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. Jumlah anak :
C. IDENTITAS KHUSUS
Isilah jawaban dibawah ini sesuai dengan kemampuan ibu tanpa paksaan dengan cara
memberi tanda ( X ) pada salah satu jawaban dibawah ini.
8. Apakah ibu mengetahui bahwa selain bayi dan balita di posyandu juga melayani
pemeriksaan kehamilan ?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah ibu mengetahui dampaknya jika tidak rutin membawa anaknya ke
posyandu ?
a. Ya b. Tidak
SURVEY HARAPAN MASYARAKAT
PADA PROGRAM POSYANDU PUSKESMAS BARENG
5. Jika ada balita dengan gizi kurang, apa yang saudara harapkan dari petugas
kesehatan untuk mengatasi hal tersebut?
a) Penyuluhan gizi
b) Pemberian makanan tambahan
c) Pemeriksaan berkala