N A M A :

N I P :
PANGKAT / GOL. RUANG : PENATA TK. I / III.d
JABATAN : PERAWAT AHLI MUDA
INSTANSI :
 PENATA TK. I / III.d
PERAWAT AHLI MUDA

CHECKLIST PORTOFOLIO UJIAN KOMPETENSI

TIDAK
No BERKAS ADA
ADA
1. Bukti Registrasi Online
2. Biodata
3. Surat Permohonan Uji Kompetensi
4. Surat Pernyataan Peserta Uji Kompetensi
5. Surat Rekomendasi Direktur
6. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan
7. Fotokopi SK Jabatan Fungsional Terakhir
8. Fotokopi SK Pangkat Terakhir
9. Fotokopi Ijazah Terakhir Terlegalisir
10. Fotokopi STR
11. Fotokopi SKP Tahun 2020
12. Fotokopi Logbook
Dokumen Portofolio

Tanggal, 2021

Nama Verifikator,

………………………………….
 BIODATA PESERTA UJI KOMPETENSI

1. N I P :

2. N A M A :

3. UNIT KERJA : PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

4. UNIT INSTANSI : RSUD Dr. M. ASHARI PEMALANG

5. UNIT FASYANKES : MEDICAL

6. PERIODE KOMPETENSI : TAHUN 2021

7. KATEGORI UJI KOMPETENSI : KEAHLIAN

8. JENIS JABATAN FUNGSIONAL : PERAWAT

9. JENJANG JABATAN FUNSIONAL : PERAWAT AHLI MUDA

10. NOMOR TELEPON / HP : 082316411143

11. NOMOR IJAZAH TERAKHIR : 2017/Ners/00534

12. NOMOR SK JABATAN FUNGSIONAL : 821.2/65/JF-Prw/2016

13. TANGGAL SK JABATAN FUNGSIONAL : 31 Oktober 2016

Perihal : Permohonan Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Perawat

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang
Cq. Seksi SDM Kesehatan
Sekretariat Uji Kompetensi Jabatan
Fungsional Kesehatan Kabupaten Pemalang
Di
PEMALANG
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk. I / III.d
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Instansi : RSUD Dr. M. Ashari Kab. Pemalang

Sesuai dengan PERMENKES Nomor 18 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Ujian Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan, bersama ini saya mengajukan diri untuk menjadi peserta ujian
kompetensi jabatan fungsional perawat pada periode Oktober tahun 2021.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Bukti Registrasi Online
2. Surat Permohonan Uji Kompetensi
3. Surat Rekomendasi Direktur
4. Surat Pernyataan Peserta Uji Kompetensi
5. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan
6. Fotokopi SK Jabatan Fungsional Terakhir
7. Fotokopi SK Pangkat Terakhir
8. Fotokopi Ijazah Terakhir Terlegalisir
9. Fotokopi STR
10. Fotokopi SKP Tahun 2020 dan Target SKP Tahun 2021
11. Berkas Portofolio dan Data Dukung
Demikian permohonan ini, atas perhatiannya saya disampaikan terima kasih

Pemalang, 04 Oktober 2021

Pemohon,

SLAMET RIADI, S.Kep., Ners

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

 DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. M. ASHARI

SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SLAMET RIADI, S.Kep., Ners
2. NIP :
3. Jenis Jabatan Fungsional : Perawat
4. Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang: Perawat Ahli Muda
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Tempat / Tanggal Lahir :
7. Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan + Profesi Ners
8. Instansi Bekerja ;
a. Nama Instansi Kerja : Dinas Kesehatan
b. Unit Kerja : RSUD Dr. M. Ashari
c. Alamat Instansi Kerja : Jl. Gatot Subroto No. 41
d. Kabupaten / Kota : Pemalang
e. Provinsi : Jawa Tengah
f. No. Telpon Instansi Kerja : 0284-321614

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik didalam portofolio terlampir ini
benar-benar hasil karja saya sendiri dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik ini
tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Pemalang, 04 Oktober 2021

Peserta Uji Kompetensi,

Materai
Rp. 10.000,-

SLAMET RIADI, S.Kep., Ners

NIP. 19750912 200312 1 006

Mengetahui,

Direktur RSUD Dr. M. Ashari Kepala Seksi Keperawatan

Kabupaten Pemalang RSUD Dr. M. Ashari Pemalang

Dr. Sunardo Budi S, Sp.THT-KL., M.Kes Joko Budi Utomo, s.Kep., Ns., M.Kes
NIP. 19720727 200312 1 005 NIP. 19760520 199603 1 002

Alamat : Jl. Gatot Subroto No. 41 Pemalang, 52319 Provinsi Jawa Tengah
Telp. 0284-321614, Fax. 0284-323664
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. M. ASHARI

Perihal : Rekomendasi Uji Kompetensi

Jabatan Fungsional Perawat

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang
Cq. Seksi SDM Kesehatan
Sekretariat Uji Kompetensi Jabatan
Fungsional Kesehatan Kabupaten Pemalang
Di
PEMALANG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, Direktur RSUD Dr. M. Ashari Kabupaten Pemalang sesuai
dengan PERMENKES Nomor 18 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Ujian Kompetensi Jabatan
Fungsional Kesehatan, dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk. I / III.d
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Instansi : RSUD Dr. M. Ashari Kab. Pemalang
Nomor HP / Email :

Untuk mengikuti Uji ompetensi Jabatan fungsional Perawat periode Oktober tahun 2021 di Dinas
Kesehatan Kabupaten Pemalang.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemalang, 07 Oktober 2021

Direktur RSUD Dr. M. Ashari
Kabupaten Pemalang

Dr. Sunardo Budi S, Sp.THT-KL., M.Kes

NIP. 19720727 200312 1 005

Alamat : Jl. Gatot Subroto No. 41 Pemalang, 52319 Provinsi Jawa Tengah
Telp. 0284-321614, Fax. 0284-323664
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. M. ASHARI

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Seksi Keperawatan
Instansi : RSUD Dr. M. Ashari Kab. Pemalang

Menyatakan bahwa;
Nama :
NIP : 19760806 200604 2 021
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk. I / III.d
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Instansi : RSUD Dr. M. Ashari Kab. Pemalang

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan, pengembangan profesi, Pendidikan dan

pelatihan serta kegiatan penunjang lainnya sebagaimana dalam dokumen portofolio yang
dilampirkan dalam pernyataan ujian kompetensi jenjang jabatan perawat periode Oktober 2021 ini.

Pemalang, 07 Oktober 2021

Kepala Seksi Keperawatan
RSUD Dr. M. Ashari Kab. Pemalang

Joko Budi Utomo, S.Kep., Ns., M.Kes

NIP. 19760520 199603 1 002

Alamat : Jl. Gatot Subroto No. 41 Pemalang, 52319 Provinsi Jawa Tengah
Telp. 0284-321614, Fax. 0284-323664