EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN PIS-PK TAHUN 2020

PUSKESMAS..............................................

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 JUMLAH SASARAN ( KELUARGA )
2 JUMLAH KELUARGA DIDATA
3 JUMLAH KELUARGA YANG SUDAH DILAKUKAN INTERVENSI
4 NILAI IKS PUSKESMAS SEBELUM INTERVENSI ( DESEMBER 2019 )
5 NILAI IKS PUSKESMAS SETELAH INTERVENSI ( OKTOBER 2020 )
6 KEGIATAN INTERVENSI PIS-PK YANG SUDAH DILAKUKAN :
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
7 INOVASI YANG DILAKUKAN UNTUK MENINGKATKAN IKS PUSKESMAS :
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j

PERENCANAAN ANGGARAN 2021 DALAM MENDUKUNG PENINGKATAN

8 JUMLAH DANA KETERANGAN
IKS PUSKESMAS, SEBUTKAN :

a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
9 PROGRAM-PROGRAM YANG SUDAH MEMANFAATKAN DATA PIS-PK, SEBUTKAN:
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
ABSOLUT : %:
10 JUMLAH PENYERAPAN ANGGARAN PIS-PK TAHUN 2019

Kediri, 16 Oktober 2020

Kepala UPTD Puskesmas ......................

....................................................
NIP.