LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. J
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Cilellang Selatan, Kab. Barru
No.Rekam Medik : 6996xx
Tanggal MRS : 08 Agustus 2015

RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan Utama : Jantung berdebar-debar, nyeri peurt kanan bawah sejak 3 hari
yang lalu
Anamnesis Terpimpin :
Dialami sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai sesak saat
beraktivitas. Sesak saat berbaring dan membaik saat duduk atau berdiri ada. Terbangun malam
hari saat beristirahat karena sesak tidak ada. Nyeri dada ada, dirasakan hilang timbul saat
beraktivitas. Nyeri ulu hati tidak ada. Batuk tidak ada. Lemah badan ada. Cepat lelah saat
beraktivitas ada.
Demam tidak ada, riwayat demam tidak ada, sakit kepala tidak ada, mual tidak ada,
muntah tidak ada. BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit sebelumnya :

Riwayat berobat jalan di RSWS 3 bulan yang lalu karena gondok.
Riwayat Hipertensi tidak ada
Riwayat Diabetes Melitus tidak ada.
Riwayat merokok tidak ada.
Riwayat keluarga dengan penyakit jantung tidak ada
Riwayat infeksi saluran napas berulang tidak ada
Faktor Resiko
Dapat dimodifikasi :
Tidak ada
Tidak dapat dimodifikasi :
Riwayat kehamilan ibu tidak ada gangguan dan konsumsi obat-obatan

PEMERIKSAAN OBJEKTIF
A. Keadaan Umum : Sakit Sedang/Gizi cukup/Compos Mentis
B. Tanda Vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu ( axilla) : 36,5 º C
C. Pemeriksaan Fisis
Kepala dan Leher :
Mata : Anemis (-), Ikterus (-)
Bibir : Sianosis (-)
Leher : DVS R+2 cmH20
Kelenjar limfa pembesaran (-)
Massa Tumor (-)
Kelenjar gondok pembesaran ada, grade IB
Dada:
Inspeksi
Bentuk : Simetris kiri sama dengan kanan, normochest
Buah dada : Tidak ada kelainan
Sela iga : Simetris kiri sama dengan kanan
Paru:
Palpasi : Fremitus simetris kiri sama dengan kanan
Nyeri tekan tidak ada
Perkusi : Batas paru hepar ICS VI dekstra
Batas paru belakang kanan ICS IX dekstra
 Batas paru belakang kiri ICS X sinistra
Auskultasi : Bunyi Pernapasan Vesikuler
Bunyi Tambahan Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung:
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Thrill tidak teraba
Perkusi : Batas atas ICS III sinistra
Batas kanan linea parasternalis dekstra
Batas kiri linea midclavicularis sinistra
Aukultasi : BJ I/II murni reguler
Bising ejeksi sistolik ICS II sinistra
Abdomen
Inspeksi : Datar, simetris, ikut gerak napas
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
Palpasi : nyeri tekan (-), massa tumor (-), Hepar dan Lien tidak
teraba
Perkusi : Timpani (+), Ascites (-)
Ekstremitas
Edema : Pretibial -/-, dorsum pedis -/-

D. Pemeriksaan Elektrokardiografi (15/8/2015)

Interpretasi EKG
Irama dasar : sinus
QRS rate : 94 kali/menit
Regularitas : regular
PR interval : 0,20 detik

Axis : right axis deviation

Morfologi :
- Gelombang P : durasi 0,08 detik, bifasik pada V1
- Kompleks QRS : durasi 0,2 detik, terdapat konfigurasi RsR’ di sadapan III,
 rsR’ pada V3, gelombang R lebar dan bertakik pada sadapan II, AVF,
dan V4, morfologi resiprokal RsR’ pada AVL, gelombang S melebar
pada sadapan I, dan S dalam ( 12 mm) pada sadapan V5 dan V6
- ST segmen : Normal pada semua sadapan
- Gelombang T : Normal pada semua sadapan
Interpretasi : 1. Konfigurasi RsR’ di sadapan III, rsR’ pada V3,
Gelombang R lebar dan bertakik pada sadapan II, AVF, dan V4
menandakan adanya perlambatan depolarisasi ventrikel sebelah
kanan.
2. Konfigurasi resiprokal RsR’ pada AVL dan S yang dalam
Pada V5 dan V6 mendukung adanya perlambatan arus depolarisasi
ventrikel kanan, yang menunjukkan arah gelombang depolarisasi
mengarah ke kanan pada akhir kompleks QRS.
3. Durasi kompleks QRS yang normal pada semua sadapan
menunjukkan kesan incomplete block pada serabut berkas kanan.
4. Adanya kesan incomplete block pada serabut berkas
kanan belum dapat diketahui pasti apakah penyebabnya terdapat
pada kegagalan jalur konduksi elektrik jantung atau secara sekunder
mengalami perlambatan akibat pembesaran jantung sebelah kanan.
Diagnosis : Sinus rhytm, HR 94 x/menit, right axis deviation dengan
incomplete RBBB

E. Pemeriksaan Foto Thorax Konvensional (6/8/2015)

 Interpretasi :
- Corakan bronkovaskular paru meningkat.
- Cor sulit dinilai, kesan membesar. Pinggang jantung menonjol, apex terangkat (RVE),
aorta normal.
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
- Kesan :
- Cardiomegaly dengan tanda-tanda L to R shunt
- Usul : Konfirmasi dengan Echocardiography

F. Pemeriksaan Laboratorium (11/8/2015)

LAB NILAI UNIT
WBC 15,1 (10³/UI)
RBC 4,71 (106/UI)
HGB 12,1 (gr/dL)
HCT 36,2 (%)
PLT 212 (103/uL)
 GDS 85 mg/dL
Ureum/Creatinin 19/0,5 mg/dL
SGOT 18 mmol/L
SGPT 19 mg/dL
BT 2,30 minutes
CT 7,00 minutes
PT 11,9 seconds
aPTT 28,4 seconds
INR 1,11
Natrium 142 mmol/L
Kalium 3,9 mmol/L
Klorida 111 mmol/L

G. Pemeriksaan Ekokardiografi
1. Transtorakal Ekokardiografi (21/5/2015)
Interpretasi :
- Fungsi sistolik ventrikel kiri normal, ejeksi fraksi 63%
- Dimensi ruang-ruang jantung : RA dan RV dilatasi (LVEDd 4,0 cm, LA mayor 5,8 cm,
LA minor 2,7 cm, RA minor 4,4 cm, RVDB 3,2 cm)
- Hipertrofi ventrikel kiri : negatif
- Pergerakan miokard : Global normokinetik
- Fungsi sistolik ventrikel kanan baik, tricuspid angular plane sistolik excursion 1,8 m
- Katup-katup jantung :
 Mitral : Fungsi dan pergerakan baik
 Aorta : 3 cuspis, kalsifikasi negatif, fungsi dan pergerakan baik
 Trikuspid : Trikuspid regurgitasi sedang (TR maxPG :69,73 mmHg)
 Pulmonal : Pulmonal regurgitasi ringan
- E/A >2
- ASD Sekundum besar (ukuran 2,6 cm, Rim anterior 1,4 cm, Rim posterior 0,8 cm)
dengan left to the right shunt (Qp : Qs = 3,9)
- eRAP : 10 mmHg
- Kesimpulan :
o ASD Sekundum besar dengan left to the right shunt
o Pulmonal hipertensi sedang
o Atrium kanan dan ventrikel kanan dilatasi
- Usul : Kateterisasi Jantung
 2. Transesofageal Ekokardiografi (13/8/2015)

Interpretasi :
Tampak defek di septum interatrial ukuran 2,9 cm, rim anterior 0,6 cm, rim posterior 0,8
cm, rim SVC 1,1 cm, rim IVC floppy 0,7 cm.
Kesan :
ASD Sekundum

H. Diagnosis Kerja
Atrial Septal Defect Sekundum
Bahan diskusi
1. Apakah masalah yang dihadapi oleh pasien?
2. Persiapan apa sajakah yang harus dilakukan pada pasien tersebut jika dilakukan operasi ?
3. Teknik anestesi apakah yang mungkin dipergunakan pada pasien tersebut?
4. Resiko apakah yang mungkin dihadapi pasien tersebut saat dilakukan tindakan anestesi
pembedahan?
5. Apa saja kemungkinan penyulit yang akan timbul untuk tindakan anestesi pasien
tersebut?
6. Intervensi apakah yang harus dilakukan pada masalah tersebut?