LAMPIRAN 1:

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN
INTOLERANSI AKTIVITAS PADA PASIEN Ny. T DENGAN
CONGESTIVE HEARTH FAILURE (CHF)
Di Ruang : Wijaya Kusuma RSUD WONOSARI

Tanggal Masuk RS : 23 Oktober 2021

No. Registrasi : 6037
Tanggal Pengkajian : 27 Oktober 2021
Diagnosa Medis : Congestive Hearth Failure (CHF)

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. T
Jenis |Kelamin : Perempuan
Umur : 57 tahun
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Status Perkawinan : Nikah
Alamat : Madusari 06/02 wonosari, wonosari.

B. KELUHAN UTAMA
Sesak nafas

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Lemas, tidak mau makan sudah 2 minggu, 3 hari terakhir ini diare 3x sehari,
mual +, muntah +, demam -, batuk -, pilek -, sesak +, HT +, cardiomegaly +.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Riwayat Penyakit:
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit DM, CHF, katarak, HT
 2. Riwayat Pengobatan :
Novorapid 3x4 14, levemir 8 iv malam, candersartan 10g 1x1 pagi,
herbezer 1x1 pagi,

3. Riwayat Operasi :
Pasien mengatakn belum pernah operasi

4. Alergi :
Pasien tidak mempunyai alergi makanan, obat.

5. Imunisasi:
Keluarga pasien mengatakan sudah melakukan vaksin covid 19 dosis 1
dan 2

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga.

F. RIWAYAT OBSTETRIK
N Umur Riwayat Kondisi Penolong
o Anak
Kehamilan Persalinan Nifas

G: P: A: HPHT: TTP:

G. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Jenis makanan : Nasi, bubur, sayur
Frekuensi : 1 centong nasi
Habis berapa porsi : 3x sehari
Makanan kesukaan : Bakso

BB: 60kg TB: 150cm IMT: 26,6 kg/m2

 Nausea/Vomitus : pasien mengatakan kadang masih terasa mual
saat makan

Minum :
Jenis Minum : Air putih
Jumlah : 1,5 L

2. Aktivitas dan Latihan

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum V 0 : mandiri
Toileting V 1 : dengan alat bantu
Berpakaian V 2 : dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat V 3 : dibantu orang lain
tidur dengan alat
Berpindah V 4 : tergantung total
Ambulasi V

Keterangan :
Aktivitas dan latihan sehari-hari pasien dibantu oleh keluarga

3. Istirahat dan Tidur

Kebutuhan Istirahat : Pasien mengatakan kebutuhan istirahat

tercukupi

Kebutuhan Tidur : Pasien tidur sekitar jam 9

4. Eliminasi
BAB
Pola BAB : 2hari sekali pasien BAB

Karakter feses : tekstur feses lunak

Riwayat Perdarahan : tidak ada

 BAB terakhir : tadi pagi

Diare : sudah 3hari ini pasien diare 3x sehari

BAK
Pola BAK :

Karakter Urine : urine pasien berwarna kuning pucat,tidak

berbau

Nyeri/Kesulitan : tidak ada nyeri

Penggunaan Diuretik : pasien mengatakan tidak menggunakan obat

BAK

5. Personal Hygiene /Perawatan Diri

Kebersihan Tubuh : Pasien mengatakan mandi hanya
menggunakan waslap pada pagi dan sore hari dan dibantu oleh keluarga

Kebersihan Gigi dan mulut : pasien menggosok gigi pada pagi hari
dan sore

Kebersihan kuku : kuku pasien terlihat sedikit panjanag

dan agak kotor

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pandangan terhadap kesehatan : pasien mengatakan sehat itu hal yang
paling penting setelah pasien
melakukan hemodialisa 2hari yang lalu,
pasien belum terbiasa dengan cuci
darah.
 Harapan terhadap penyakit : pasien mengatakan harapannya cepat
sembuh dan pulang dari rumah sakit
sehingga bisa beraktivitas kembali

Sikap terhadap pengobatan/perawatan : pasien mengatakan akan

mengikuti jadwal untuk
hemodialisa nya

2. Konsep Diri
Harga diri : pasien mengatakan tetap bersyukur dengan apa yang dihadapi
saat ini

Ideal diri : pasien mengatakan bahwa sakit yang dialami saat ini adalah
ujian hidup

Peran diri : pasien mengatakan sebagai seorang ibu dari anak-anaknya

dan sebagai mbah dari cucu-cucunya dan sebagai istri dari suaminya.

Gambaran diri : pasien mengatakan senang dengan kondisinya ketika

sebelum sakit, pasien ingin sembuh seperti semula agar dapat melakukan
aktivitas sehari-hari.

Identitas diri : pasien atas nama Ny. T umur 57 tahun sudah

menikah.

3. Peran dan Hubungan Sosial

Tinggal bersama : pasien mengatakan saat ini tinggal bersama anaknya.

Hubungan dengan keluarga : pasien mengatakan hubungan dengan

keluarganya baik.

Hubungan dengan tetangga/masyarakat : pasien mengatakan tetangga dan

teman-temannya baik.

Orang yang membantu perawatan di RS : yang membantu perawatan

selama di rumah sakit suami dan anaknya

Hubungan dengan keluarga dan tetangga selama di RS : pasien

mengatakan hubungan dengan keluarganya sangat baik
 Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain : pasien mengatakan saat
dibangsal hanya sendiri tidak ada teman sekamarnya.

Hubungan dengan dokter/perawat/tim kesehatan di RS: pasien dan

keluarga pasien mengatakan hubungan dengan dokter dan perawatnya
baik

4. Spiritual
Jenis ibadah : sholat

Frekuensi beribadah : pasien mengatakan sholat 5 waktu

Cara beribadah : pasien mengatakan saat sakit sholat dengan

berbaring ditempat tidur

Hambatan dalam beribadah : pasien mengatakan saat sakit dan dirawat

tidak bisa melakukan sholat seperti biasanya hanya bisa melakukan
dengan berbaring

Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah : pasien mengatakan untuk

berwudhu masih dibantu oleh keluarga

I. PEMERIKSAAN FISIK

Hasil Pemeriksaan Masalah

Kepala Inspeksi: Bentuk kepala Tidak ada masalah

normal, muka kanan dan
kiri simetris, tidak ada
lesi
Palpasi: tidak ada nyeri
tekan
Rambut Inspeksi: Rambut Tidak ada masalah
berwarna hitam dan putih
tetapi dominan berwarna
hitam, bersih, tidak
berminyak.
Wajah Inspeksi: Tidak ada jejas, Tidak ada masalah
raut wajah tampak sayu
 dan lesu.

Mata Inspeksi: mata kanan dan Tidak ada masalah

kiri simetris, konjungtiva
tidak anemis, sclera putih,
tidak menggunakan alat
bantu.
Telinga Inspeksi: pasien tidak Tidak ada masalah
menggunakan alat bantu
dengar, bentuk dan posisi
simetris, tidak ada
kotoran
Hidung Inspeksi: tidak ada lesi, Tidak ada masalah
tidak ada sumbatan.

Mulut Warna mukosa mulut dan Tidak ada masalah

bibir agak berwarna
merah muda, bibir
tampak kering, tidak ada
stomatitis
Gigi Gigi berwarna putih Tidak ada masalah
kekuningan

Lidah Lidah berwarna merah Tidak ada masalah

muda tetapi sedikit pucat

Tenggorokan Tidak ada nyeri saat Tidak ada masalah

menelan

Leher Tidak ada pembesaran Tidak ada masalah

kelenjar tiroid

Dada Inspeksi: retraksi dada Tidak ada masalah

simetris, warna kulit sawo
matang, tidak ada lesi,
tidak ada jejas.
Palpasi: Tidak terdapat
 nyeri tekan
Perkusi: sonor
Auskultasi: bunyi nafas
vesikuler
Respirasi Inspeksi:Pernafasan Tidak ada masalah
24x/menit
Auskultasi: terdengar
suara vesikuler
Perkusi: sosnor
Jantung Inspeksi: Tidak ada Tidak ada masalah
perbesaran pada dinding
dada atau ictus cardis pada
sela iga V, linea
medioclavicularis kiri

Auskultasi: pernafasan
normal, lup dup

Palpasi: tidak ada nyeri

tekan, tidak ada benjolan

Perkusi: suara pekak

Abdomen Inspeksi: tidak ada Tidak ada masalah

pembesaran abdomen
Auskultasi: bunyi usus
(peristalstik) normal
dengan nilai berkisaran 5-
34x/menit
Palpasi: tidak ada nyeri
tekan pada abdomen
Perkusi: tymphani
Genetalia klien mengatakan Tidak ada masalah
sebelum sakit tidak
adanya gangguan pada
sistem/organ reproduksi
dan sebelum sakit
memiliki pola seksual
yang baik dan selalu
menjaga kebersihan organ
reproduksinya
Anus & rectum Pasien mengatakan tidak Tidak ada masalah
 ada gangguan pada anus
atau rektum seperti
sembelit dan sebagainya
Integumen Warna kulit sawo mateng Tidak ada masalah
Turgor kulit baik

Ekstremitas Atas: Tidak ada masalah

Pasien diminta
mengangkat tangannya
kanan dan kiri (fleksi &
ekstensi) dan tidak ada
nyeri
Bawah:
Kaki kanan dan kiri dapat
bergerak dengan baik

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis pemeriksaan Nilai Normal Interpretasi hasil Keterangan

(L : 14-18 gr%)
Hemogloblin
(P : 12-16 gr%) 9,3
(L : 4700-10300 ᵘ/1)
A Leukosit
(P : 4300-11400 ᵘ/1) 7.800
Trombosit 150.000-450.000 425.000
(L : 44%)
HCT/HMT
(P : 37%) 28
Lemak
Kolesterol Tti 50-220 mg/dl
HDL Chlorest 55-65 mg/dl
LDL Chlorest < 150 mg/dl
Triglyserida < 200 mg/dl
Asam urat 2,6-7,2 mg/dl
Ginjal
urea 15-45 mg/dl 79
Creatinin 0,6-1,3 mg/dl 5.5
Glukosa/Gula darah
Glukosa sesaat 80-140 mg/dl 180
Glukosa puasa 70-99 mg/dl
Glukosa 2 jam PP <140 mg/dl
Hba1C < 5,7 %
Paal Hati
SGOT 10-50 ᵘ/1 23
SGPT 10-50 ᵘ/1 17
Albumin 3,5-5,2 g/dL 2.9
Globulin 1,3-2,7 g/dL
Imunologi
Widal Typh “O” Negatif
Widal Typh “H” Negatif
HBsAg Non Reaktif
HIV Anti Non Reaktif
Urologi/Urine
Protein Negatif
Gula Negatif
Elektrolit
Kalium 3,4-5,3 mmol/L 8.8
Natrium 135-155 mmol/L 136
Clorida 95-108 mmol/L 122
Mikroskopik
Leukosit (-)
Eritrosit (-)
Kristal (-)