KUESIONER PHBS

Nama Responden :

Umur Responden :

Alamat :

Usia :

Pekerjaan :

Pendidikan terakhir :

Pengetahuan Sikap dan Perilaku

No Pertanyaan YA TIDAK Keterangan

1. Apakah anda mengetahuI apa itu
PHBS ?
2. Apakah anda tau apa manfaat dari
PHBS ?
3. Apakah anda tau berapa indicator
tatanan PHBS ?
4. Apakah anda tau tatanan cara mencuci
tangan yang baik dan benar?
5. Apakah anda sudah menerapkan
mencuci tangan yang baik dan benar ?
6. Apakah fasilitas untuk mencuci tangan
di rumah sudah mendukung penerapan
mencuci tangan yang baik dan benar?
7. Apakah sebelum makan anda mencuci
tangan dengan air bersih mengalir dan
sabun ?
8. Apakah anda mengetahui syarat kamar
mandi yang sehat?
9. Apakah dirumah tersedia fasilitas
kamar mandi yang sehat?
10. Apakah anda sering mengonsumsi
buah dan sayur ?
Dalam satu minggu terakhir berapa
kali makan buah?
 Dalam satu minggu terakhir berapa
kali makan sayur ?
11. Apakah anda melakukan aktifitas fisik
setiap hari?
Jika YA :
berapa menit perhari nya? Aktivitas
seperti apa?
12. Apakah di lingkungan rumah ada
anggota keluarga yang merokok ?
Jika YA :
Dimana biasanya merokok?

13. Dimana tempat saudara melahirkan ?

14. Apakah setelah melahirkan, saudara

berkunjung atau dikunjungi petugas
kesehatan ?
15. Apakah anda tau kapan pemberian ASI
Eksklusif ?
16. Apakah anda memberikan ASI
eksklusif pada anak usia 0-23 bulan?
17. Apakah anda rutin melakukan
penimbangan pada bayi dan balita ?
Jika YA :
Berapa kali anda menimbang dalam 6
bulan terakhir ?
18. Apakah anda mengetahui air yang
bersih itu seperti apa?
19. Apakah sumber air utama dirumah
sudah menggunakan air yang bersih ?
20. Apakah anda rutin membersihkan Bak
Kamar mandi minimal 2 kali dalam
seminggu ?
21. Apakah anda rutin memeriksa jentik
nyamuk di tempat penampungan air
minimal seminggu sekali ?
22. Apakah anda rutin membuang
tumpukan sampah dirumah ?
Jika YA :
Berapa kali dalam seminggu ?
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.