PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN TANJUNGPINANG

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Dwi Hasni Ramadani

NIM : PO7220119 1553
Kelas : I.A Keperawatan

I.      Biodata
A. Identitas Ibu
1. Nama : Ny.N
2. Umur   : 28 Tahun
3. Agama : Islam
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Pendidikan : SMA
7. Pekerjaan : IRT
8. Alamat : Ganet
9. DX : Plasenta Previa
10. Tanggal Masuk : 13 Desember 2019
11. Tanggal Pengkajian :
B. Identitas Suami
1. Nama : Tn.L
2. Umur : 34 Tahun
3. Agama : Islam
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Swasta
7. Alamat : Ganet

II. Riwayat Kesehatan Saat ini

A. Keluhan Utama
Pasien mengeluh pusing, mual, mules, keluar darah melalui vaginanya juga merasakan
gerakan janin.
B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang bersama suaminya ke RSUP dengan keluhan keluar darah melalui vagina,
pasien tidak tau penyebabnya, pasien mengatakan cemas dengan kejadian ini, dan darah
yang keluar berwarna merah segar dan tidak disertai rasa nyeri.

C. Riwayat Kesehatan Dahulu

Sebelumnya pasien pernah keguguran sekali tahun 2017 anak ke- 2 umur kehamilan 3
bulan.

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang mengalami penyakit seperti yang
diderita pasien.

E. Riwayat Perkawinan

Pasien mengatakan sudah menikah ± 4 tahun.

F. Riwayat Menstruasi

Pasien menyatakan dalam sebulan selama 5 hari dan lancar tetapi pada tanggal 21 Maret
pasien tidak mentruasi dan dinyatakan (+) hamil, mentruasi pertama kali umur 12 tahun.

G. Riwayat Persalinan

Pasien mengatakan anak yang pertama lahir secara persalinan normal BB = 3,7 kg
dengan jenis kelamin laki-laki.

H. Riwayat Ginekologi

Pasien mengatakan tidak ada riwayat tumor, kista ataupun mioma uteri.

I. Pola Kebiasaan

1. Pola Nutrisi

Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari, pasien juga makan bauh-buahan
dan cemilan, sejak sakit nafsu makan menurun, pasien mengatakan ½ porsi yang
diberikan, mual (-), muntah (-), minum sehari 2 gelas aqua kecil = 500 cc.

2. Pola Eliminasi
 Pasien mengatakan sebelum sakit tidur terganggu, kadang-kadang pasien BAB dan
BAK jarang 2 hari sekali, BAK berwarna agak kemerahan, BAB dengan konsistensi
agak lunak berwarna coklat.

3. Pola Istirahat Dan Tidur

Pasien mengatakan sebelum sakit tidur terganggu, kadang-kadang pasien merasakan

nyeri pada pinggang, sering pusing bahkan cepat lelah sejak sakit pasien bedrest total,
pusing.

4. Pola Kebersihan Diri

Pasien mengatakan sebelum sakit mandi lebih dari 3 x 4 sehari, sejak sakit pasien
jarang mandi dan hanya seka. Kuku bersih, performa rapi, rambut disisir.

5. Pola Aktivitas

Sebelum sakit pasien melakukan aktivitas mandiri, sejak sakit aktivitas dibantu
keluarga, nyeri sendi.

J. Riwayat Psikologis

Pasien mengatakan cemas dengan kondisinya dan juga kondisi kehamilannya yang
sekarang, karena waktu kehamilan yang pertama pasien tidak pernah keluar darah
seperti sekarang ini, pasien takut keguguran karena banyak darah yang keluar, pasien
tampak cemas, dan sering menanyakan tentang kondisi kehamilannya.

K. Riwayat Sosial

Pasien mengatakan sebelum sakit akrab dengan masyarakat dan mengikuti kegiatan
sosial, sejak sakit tidak pernah, hanya komunikasi dengan suami dan perawat, interaksi
dengan pasien satu ruangan tidak ada.

L. Riwayat Spritual

Pasien mengatakan sebelum sakit menjalankan shalat 5 waktu dan berdoa agar
kehamilannya tidak ada masalah, sejak sakit pasien shalat 5 waktu jarang dan berdoa
demi kesembuhannya.

III. Pemeriksaan Umum

a. K/U :  Baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. TTV
Td : 100/70 mmHg
N : 82 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,2 oC
d. BB :  50 kg selama dirawat
e. TTP : 17 November
f. C3 P1 A1
g. Gerakan janin (+)

IV. Pemeriksaan Khusus

A.    Inspeksi
Kepala : bersih dan rambut berwarna hitam, ketombe tidak ada
Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Penyudara : simettis, benjolan (-), putting susu menonjol ke luar
Paru-paru : simetris, bunyi nafas teratur
Abdomen : tidak terdapat luka Op urea (-)
B. Palpasi
Leopoid l : Pada bagian atas, lunak dan tidak melenting yaitu bokong janin
Leopoid ll : Pada perut ibu bagian kanan terabatonjolan-tonjolan
Kecil yaitu ekstremitas janin pada bagian kiri perut ibu trdapat panjang mapan
yaitu punggung janin
Leopoid lll : Pada bagian bawah perut ibu teraba keras bulat melenting yaitu kepala janin
dan tidak bisa digoyang
TBJ : ( 30cm-13)x155=1,675 gram
TFU : 30 cm

C. Auskultasi
DJJ : Ada
frekuensi : 141 x / menit
 irama : Tretur
Punctum max : Sebelah kiri perut ibu
D. Perkusi
Refleks pattela ka/ki : + / +
E. Pemeriksaan Panggul Luar
Distansasi spinarum : 26cm
Konjugata externa : 19cm
Distansia critarum : 30cm
Lingkar panggul : 82cm
V. Laboratorium
  A. Pemeriksaan Hematologi
Dara Rutin
WBC               : 14,0 x 103 UL
HGB               : 7,6   9 / dl
PLT                 : 88 x 103 UL
B. Foto Abdomen     : USG
VI. Theraphy/Pengobatan
IVFD RL                 20 HS/i                        inj. Dexametaon 6 mg/6 jam
Prentin PVS                1 x 1
SF                                1 x 1
PCT k/p                       3 x 1
Mepedipin                   3 x 2

ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS = Pendarahan Resiko tinggi kekurangan volume
- Pasien mengatakan keluar darah melalui darah
vaginanya
- Pasien mengatakan darah yang keluar
berwarna merah segar
DO =
- Keluar darah (+)
- TD = 100/70 mmHg
N = 80 x/i
RR = 20 x/i
T = 36,2 oC
- IUFD RL 20 HS/i
 - HB = 7,9 9/dl
2 DS = Kelainan letak plasenta Resiko terjadi distres janin
- Pasien mengatakan banyak keluar darah
melalui vagina
- Pasien mengatakan masih merasakan
gerakan janin
DO =
- Gerakan Janin (+)
- DJJ = 155 x/i
- TFU = 3 jari diatas pusar
- Ps berdrest total
3 DS = Kurangnya Ansietas
- Pasien mengatakan cemas dengan pengetahuan tentang
kehamilannya sekarang kehamilan yang
- Pasien mengatakan takut keguguran bermasalah
karna banyak darah yang keluar
DO =
- Pasien tampak cemas
- Pasien sering menanyakan tentang
kondisi kehamilannya

RENCANA KEPERAWATAN
No DX. Tujuan/KH Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Kep
1 I - Pasien - Kaji tentang - Untuk - Mengkaji S=
melaporkan banyak pengeluaran mengetahui tentang *Pasien
tidak darah banyaknya banyaknya mengatakan
keluarnya - Observasi tanda- pengeluaran darah pengeluaran darah keluar darah
darah tanda vital dan penentuan - Mengukur TTV melalui vagina
- Pasien - Observasi tanda- intervensi yang *Pasien
tampak rileks tanda kekurangan sesuai mengatakan
cairan dan monitor - Ketidak normalan darah yang
perdarahan Ttv dapat keluar
- Pantau kadar mengakibatkan berwarna
elektrolit darah sesuatu yang tidak merah segar
- Periksa golongan diinginkan
darah untuk - Untuk mencegah O=
antisipasi transfusi terjadinya hipoksia *keluar darah
- Jelaskan pada dan syok (+)
 pasien untuk hipovolemik TD = 100/70
mempertahankan - Untuk mmHg
cairan yang masuk mengetahui N = 80 x/i
dengan banyak kondisi/tingkah RR = 20 x/i
minum keparahan yang T = 36,2 oC
dirasakan pasien IUFD RL 20
- Persiapan untuk HS/i
kekurangan darah HB = 7,9
- Untuk mencukupi g/dl
cairan yang hilang A = Resiko
tinggi
kekurangan
volume darah
P = Intervensi
dilanjutkan
2 II Merasakan -Observasi tanda- -Ketidak normalan -Mempertahankn S=
adanya tanda vital TTU dapat hidrasi/pemasuka *Pasien
gerakan janin - Monitor mengambatkan hal- n cairan mengatakan
perdarahan dan hal yang tidak Mempertahankan banyak keluar
statsu janin diinginkan tirati bareng darah melalui
- Pertahankan - Untuk vaginanya
hidrasi/pemasukan mengetahui tingkat *Pasien
cairan keparahan dan mengatakan
- Pertahankan tirati kondisi janinnya masih
baring - Untuk merasakan
- Persiapan untuk SC mempertahankan gerakan janin
pemasukan cairan O=
dan menghindari *Gerakan janin
dehidrasi (+)
* DJJ = 155 x/i
- Untuk mencegah *TFU = 3 jari
terjadinya abitus diatas pusar
- Untuk *Pasien
keselamatan ibu bedrest total
 dan bayi yang A = Resiko
dikandung terjadi distres
janin
P = intervensi
dilanjutkan
3 III Pasien tampak - Beri dukungan dan - Untuk - Memberi S=
tenang dan penkes tentang meningkatkan dukungan dan *Pasien
rileks kehamilan pemahaman dan penkes tentang mengatakan
bermasalah kerja sama dengan kehamilan yang cemas dengan
- Pertahankan koltan tetap memberikan bermasalah kehamilannya
mata dan informasi tentang - Menjelaskan sekarang
berkomunikasi status janin tentang *Pasien
dengan tentang, - Untuk keperawatan dan mengatakan
hangat dan empati mengurangi prognosa penyakit takut
yang tepat kecemasan yang keguguran
- Pertahankan dirasakan pasien karena banyak
hubungan saling - Akan membuat darah yang
percaya dengan klien mudah keluar
komunikasi terbuka mengungkapkan O=
- Jelaskan tentang perasaannya dan *Pasien
proses keperawatan mau bekerja sama tampak cemas
dan prognosa - Untuk *Pasien sering
penyakit mengurangi menanyakan
- Identifikasi koping ansietas dan tentang kondisi
yang konstruksi ketidaktahuan kehamilannya
- Dapat membantu A = Ansitetas
klien dalam P = Intervensi
- Ajarkan teknik menyelesaikan dilanjutkan
relaksasi nasaf masalahnya
dalam - Menurunkan
perhatian/meningka
tkan relaksasi dan
meningkatkan
kemampuan keping
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny. N
Ruang : Rawat Ibu
DX : Plasenta Previa
No DX. Kep Tanggal Waktu Evaluasi
1 I 22/12/19 22.30 S=
-Pasien mengatakan keluar darah melalui vaginanya
-Pasien mengatakan pendarahan berkurang dan darah
keluar berwarna merah segar
-Pasien mengatakan demam
O = -keluar darah (+)
TD = 100/70 mmHg
N = 84 x/i
RR = 22 x/i
T = 38,4 oC
IUFD RL 20 HS/i
HB = 7,9 g/dl
A = Resiko tinggi kekurangan volume darah
P = Intervensi dilanjutkan
I = Memasang tranfusi darah dan memberi obat PCT
= Mengganti cairan infus NaCL
E=
- Pasien mengatakan masih keluar darah melalui vaginanya
- Pasien mengatakan demam berkurang
- TD = 100/70 mmHg
- N = 82 x/i
- RR = 22 x/i
- T = 37,5 oC
Masalah teratasi sebagian
2 II 22.45 S=
-Pasien mengatakan darah yang keluar melalui vaginanya
berkurang
-Pasien mengatakan masih merasakan gerakan janin
 O=
-gerakan janin (+)
-Tfu = 3 jari diatas pusar
-Pasien berdrest total
A = Resiko terjadinya distres janin
P = Intervensi dilanjutkan
I = Menganjurkan pasien banyak minum dan banyak
istirahat
E=
-Pasien mengatakan akan banyak minum dan istirahat
-Pasien masih merasakan gerakan janin
-Gerakan janin (+)
Masalah teratasi sebagian
3 III 22.50 S=
-Pasien mengatakan cemas berkurang
-Pasien mengatakan takut keguguran karena darah masih
keluar
O=
-pasien tampak cemas
-Pasien sering menanyakan tentang kehamilannya
A = Ansietas
P = Intervensi dilanjutkan
I = memberi penkes kepada pasien dan keluarganya
E=
-pasien mengatakan sudah mengetahui tentang penyakitnya
-Pasien terlihat mendengar pasien saran dengan baik
Masalah teratasi sebagian
1 I 23/12/19 S=
-Pasien mengatakan masih keluar darah melalui vaginanya
-Pasien mengatakan tidak demam lagi
O=
-keluar darah (+)
TD = 100/70 mmHg
N = 80x/i
 RR = 20 x/i
T = 36,5 oC
A = Resiko tinggi kekurangan volume darah
P =Intervensi dihentikan, karena pasien dirujuk ke RUZA
Masalah teratasi sebagian
2 II S=
-Pasien mengatakan perdarahan berkurang
-Pasien mengatakan masih merasakan gerakan janin
O=
-Gerakan janin (+)
-Pasien bedrest total
A = Resiko terjadi distress janin
P = Intervensi dihentikan, karena pasien dirujuk ke RUZA
Masalah teratasi sebagian
3 III S=
-Pasien mengatakan cemas berkurang
-Pasien mengatakan masih sakit keguguran
O=
-pasien terlihat cemas
-Pasien menanyakan bagaimana kehamilannya
A = Ansietas
P = Intervensi dihentikan, karena pasien dirujuk ke RUZA
Masalah teratasi sebagian.