PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DAYAKU RAJA KOTA BANGUN
Jalan Poros Kota Bangun - Tenggarong KM 5 Kecamatan Kota Bangun, Kab.
Kutai Kartanegara, Kaltimantan Timur
No. Telp 0541-6721516, Email : dayaku.raja@yahoo.com, Kode Pos 75561

Nomor : 04/IRJA/VII/2020 Kepada yth

Sifat : Segera Kasi. Penunjang Medis
Lampiran : - RSUD Dayaku Raja Kota Bangun
Perihal : Permintaan BMHP di-
Tempat

Kota Bangun, 13 Maret 2019

Sehubungan dengan pelayanan di instalasi rawat jalan, kami selaku DPJP poli gigi
mengajukan pengadaan beberapa bahan kondisinya habis. Adapun beberapa permintaan BMHP
yang kami ajukan rinciannya sebagai berikut:

No Nama Bahan Jumlah Satuan Merk Kondisi

1. Liner 5 Vial Calcimol Habis
LC
2. Anastesi Topikal Ultracain Habis
3. Carpul citoject septocain -
4. Cement GI GC Habis
5. Cement Zinc phosphate
6. Guttap 15-40
7. Guttap 25
8. Calcium hydroxide paste Habis
9. Xylocaine pump spray Habis
10. Pulperyl Habis
11. Rockel’s Habis
12. Chloretil 5 Botol Habis
13. Tricresol Formalin Habis
14. Kertas tensi digital InBody 5 Roll Merk Hampir Habis
inBody

Demikian surat ini disampaikan untuk di ketahui dan diucapkan terima kasih
Koordinator Poli Gigi,
No Nama Alat Kesehatan Merk Kondisi
1. Bur Poles komposit low speed e-denta Aus
2. Bur long shank high speed e-denta Aus
3. Bur brush - Aus Hudatama P.
drg. Affian
4. Bur high speed e-denta Aus
5. Needle citoject -
6.