TUGAS PORTOFOLIO

PENURUNAN KESADARAN + PNEUMONIA + ASIDOSIS RESPIRATORI +

ANEMIA

Pembimbing :

dr. I Wayan Suryajaya, Sp. An-KIC

Penyusun :

Feliciani P. Harapan 20190420018

Giza Ainur Rahma 20190420090

Helga Yoan Ladymeyer Timbayo 20190420093

BAGIAN ILMU ANESTESI

RSPAL DR, RAMELAN SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH

SURABAYA

2021
 STATUS PASIEN

IDENTITAS

Nama : Tn. IMD

Umur : 66 tahun (21/03/1955)

Alamat : Bandung

MRS : 09/09/2021 pukul 21.51 WITA

Diagnosis : Penurunan Kesadaran + Pneumonia + Asidosis Respiratori + Anemia

ANAMNESIS PRE MRS ICU (12 Juli 2021)

1. A : Allergic/ Alergi obat dan makanan

Tidak Ada
2. M : Medication / Riwayat Pengobatan
Tidak diketahui
3. P : Past Illnes / Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat HT sejak 5 tahun tidak terkontrol, riwayat stroke (berulang), penyakit
sistemik lainnya disangkal.
Riwayat operasi sebelumnya: Tidak Ada
4. L : Last Meal / Makan Minum Terakhir
Tidak Diketahui
5. E : Event / Riwayat Penyakit Sekarang
 Keluhan Utama : keluhan batuk dan sesak
 Lokasi : Dada
 Onset : Akut, sejak 2 minggu yang lalu
 Kuantitas : Banyak dahak
 Kualitas :-
 Kronologis :
Pasien datang dengan keluhan batuk dan sesak sejak 2 minggu yang lalu,
semakin memburuk disertai dengan demam dan tidak merespon saat diajak
berbicara. Batuk disertai dahak yang banyak. Beberapa hari ini pasien
sering mengantuk. Di IGD pasien sempat di resusitasi dan sempat dirawat
 di ruang biasa. Kemudian kondisi pasien semakin memburuk dan dilakukan
resus call dan pasien terintubasi lalu dipindahkan ke ICU. (komentar: bisa
ditanyakan anamnesis lebih mendalam mengenai kualitas batuknya
bagaimana, menanyakan gejala sesaknya bagaimana, apakah sesaknya
disebabkan karena aktivitas? Apakah membaik saat istirahat? waktu
terjadinya sesak kapan apa pada saat malam hari atau sewaktu-
waktu? Apakah harus tidur dengan posisi setengah duduk untuk
mengurangi sesak?. Menanyakan demamnya sejak kapan? Mendadak
tinggi atau tidak? Suhunya berapa? Apakah demamnya membaik
setelah diberi obat?. Untuk penurunan kesadaran ditanyakan sejak
kapan pasien terlihat sering mengantuk?)
 Faktor yang memperberat :-
 Faktor yang memperingan : Membaik saat istirahat

Permasalahan Pre-arrival:

Pasien datang dengan keluhan batuk dan sesak sejak 2 minggu yang lalu, semakin
memburuk disertai dengan demam dan tidak merespon saat diajak berbicara. Batuk disertai
dahak yang banyak. Beberapa hari ini pasien sering mengantuk. Di IGD pasien sempat di
resusitasi dan sempat dirawat di ruang biasa.

Pemeriksaan fisik (9 September 2021)

Kesadaran : Coma

GCS : 1-1-1

SSP : Pupil isokor. 3 mm, RC +/+, RK +/+

BB/TB : 60kg/170cm

BMI : 20,7 (Normal)

TANDA-TANDA VITAL

TD : 140/100 mmHg

PR : 140 x/menit

RR : 29x/menit
T : 37,8°C

SpO2 : 99% (dengan Face Mask 6 lpm)

B1 - B6

 B1 : Wheezing (-/-). Ronchi (+/+), SpO2 99% dengan Face Mask 6lpm, RR
29x/menit
 B2 : TD 140/100, PR 140x/menit, suhu 37,8°C, Bunyi jantung 1 dan 2 tunggal,
reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop.
 B3 : GCS 111, Coma
 B4 : BAK via DK, Urin Output 2-3 cc/ kgBB/ jam kuning jernih
 B5 : Soepel, distensi tidak ada, bising usus (+) normal
 B6 : Fleksi defleksi leher normal, CRT <2detik, Mallampati II, Gigi geligi utuh,

Pemeriksaan Penunjang :

HASIL LAB (9/9/2021) :

LAB 9/9 Nilai normal

WBC 27.29 4,0 – 10,0 /mm3
HGB 8.4 14-18 gr/dL
HCT 25.7 40 - 48%
PLT 585 150.0 - 460.0
BUN 25.1 10.0 - 24.0
SC 1.20 0,6 - 1,5
SGOT 25.7 <37 U/L
SGPT 24.6 <42 U/L
PT 18.8 10-13 s
APTT 27.7 25-35 s
INR 1.73 <1,1
Kalium 2.7 3,5 – 5,1 mmol/L
Kreatinin 0.6 0.72 - 1.25 mg/dl
Natrium 137 135-145 mEq/L
AGD
pH 7.1
pCO2 66.0
pO2 116
BE -9.2
Hco3 20.50
So2C 97

 Rapid Antigen Test (9/9/2021) : Negatif SARS-CoV-2

 Thorax AP (9/9/2021) : Arterosklerosis, CTR 53%, Pneumonia kesan bertambah.
Susp Hilar Lymphadenopati kiri.
Evaluasi Hari 14 (23 September 2021)

S (Subjective):

 Kontak (+) tapi belum adekuat

O (objective)

 Kesadaran : E4VxM5
 NRS : 0/10 diam
 Vital Sign :
 TD : 118/77 mmHg
 Nadi : 96 x/menit
 RR : 16x/menit
 Suhu : 36,9°C
 SpO2 : 100% (dengan Trakeostomi 6 lpm)
 Abdomen : Supel, distensi (-), BU (+)
 Urogenital : BAK via DK
 Ekstremitas : akral hangat, oedema -/-
 Balance Cairan :
 Cairan masuk : 2.725ml
 Cairan keluar : 2.000 ml
 IWL 24 jam : 500 ml
 BC 24 jam : +225 ml
 BC kumulatif : -1025 ml

Kesimpulan permasalahan pasien

 Sistem Pernapasan : Batuk berdahak (++) dan sulit bernapas, Pneumonia,

Tracheostomi
 Sistem Sirkulasi : Riwayat hipertensi 5 tahun lalu yang tidak terkontrol,
stroke berulang, TD: 140/100 mmHg, PR: 140x/menit
 Sistem Saraf : Penurunan kesadar E1V1M1, Pupil isokor. 3 mm, RC +/+,
RK +/+
 Sistem Urinaria :-
 Sistem Pencernaan : -
Rencana terapi

F-A-S-T-H-U-G
1. F (Feeding / Fluid)
Karena.
2. A (Analgesia)
Karena pasien koma, pasien belum perlu diberikan analgesik
3. S (Sedation)
Karena pasien tidak mengeluhkan gelisah, cemas ataupun agitasi, maka tidak
diberikan
4. T (Thromboemboli Profilaksis)
Berdasarkan kondisi pasien saat ini dinilai tidak perlu diberikan trombolitik
profilaksis.
5. H (Head Elevation)
Direncanakan head elevation 300 – 450 pada pasien untuk mencegah terjadinya
gastroesophageal reflux dan untuk memperlancar jalan nafas pasien
6. U (Ulcer Protection)
Inj Pantoprazole 40mg/iv/24 jam, sebagai preventif
7. G (Glucose Control)
Tidak diperiksa

Selain F-A-S-T-H-U-G

1. Diberikan antibiotic broad spectrum -> kultur dahak -> terapi antibiotic sesuai hasil
kultur
2. Koreksi Hypokalemia
3. Koreksi Hb -> rencana transfuse PRC
4. Monitoring Vital Sign
5. Lakukan EKG
6. Lakukan CT-Scan Kepala