JOURNAL READING

THE MANAGEMENT OF STATUS EPILEPTICUS

Dosen Pembimbing :
dr. Sitti Radhiah, Sp. A

Penyusun :
Helga Yoan Ladymeyer Timbayo
20190420093

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL DR. RAMELAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH
SURABAYA
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING

THE MANAGEMENT OF STATUS

EPILEPTICUS

Journal Reading dengan judul “THE MANAGEMENT OF STATUS EPILEPTICUS

” telah diperiksa dan disetujui sebagai salah satu tugas baca dalam rangka
menyelesaikan studi kepaniteraan Dokter Muda di Bagian Ilmu Kesehatan Anak di
RSAL Dr. Ramelan Surabaya.

Surabaya, 10 November 2020

Mengetahui,
Pembimbing

dr. Sitti Radhiah, Sp. A

 MANAJEMEN STATUS EPILEPTIKUS

Status epileptikus biasanya didefinisikan sebagai suatu kondisi di mana aktivitas

epilepsi berlangsung selama 30 menit atau lebih. Kejang dapat berupa kejang yang
berkepanjangan atau serangan berulang tanpa pemulihan di antaranya. Ada berbagai jenis
status epileptikus dan skema klasifikasinya ditunjukkan pada tabel 1.

Tonic-Clonic Status Epilepticus

Insiden tahunan status tonik-klonik diperkirakan 18-28 kasus per 100.000 orang. Ini
terjadi paling sering pada anak-anak, cacat mental, dan pada mereka dengan patologi serebral
struktural terutama di lobus frontal. Sebagian besar episode status berkembang tanpa riwayat
epilepsi sebelumnya, dan ini hampir selalu disebabkan oleh gangguan otak akut; penyebab
tersering adalah infeksi otak, trauma, penyakit serebrovaskular, tumor otak, gangguan toksik
atau metabolik akut, atau penyakit demam pada masa kanak-kanak. Pada pasien dengan
epilepsi yang sudah ada sebelumnya, status dapat dipicu oleh penghentian obat, penyakit yang
menyertai atau gangguan metabolik, atau perkembangan penyakit yang mendasari, dan lebih
sering terjadi pada gejala daripada epilepsi idiopatik. Sekitar 5% dari semua pasien dewasa
yang mengunjungi klinik epilepsi akan memiliki setidaknya satu episode status selama epilepsi
mereka; pada anak-anak proporsinya antara 10-25%.
Perubahan fisiologis dalam status dapat dibagi menjadi dua fase, transisi dari fase 1 ke
2 terjadi setelah sekitar 30-60 menit kejang terus menerus (tabel 2, gambar 1). Pada fase 1,
mekanisme kompensasi mencegah kerusakan otak. Namun, pada fase 2, mekanisme ini rusak,
dan ada peningkatan risiko kerusakan otak seiring perkembangan status. Status kerusakan otak
disebabkan oleh gangguan sistemik dan metabolik (misalnya, hipoksia, hipoglikemia,
peningkatan tekanan intrakranial) dan juga oleh efek eksitotoksik langsung dari pelepasan
kejang (yang mengakibatkan masuknya kalsium ke dalam neuron dan serangkaian kejadian
yang mengakibatkan nekrosis dan apoptosis).
Tujuan utama pengobatan adalah untuk mencegah kerusakan otak. Karena hal ini,
setidaknya sebagian, disebabkan oleh efek langsung aktivitas kejang, penting untuk
mengontrol pelepasan kejang secara terbuka dan elektrografi. Risiko kerusakan otak meningkat
secara progresif setelah 1-2 jam status kontinyu. Jika kejang tidak terkontrol dalam periode ini,
pasien harus dianggap dalam status refrakter dan anestesi umum harus diberikan.

1
Tindakan umum dalam pengobatan status epileptikus tonik-klonik
Fungsi kardiorespirasi
Pada semua pasien dengan status, perlindungan fungsi kardiorespirasi menjadi prioritas
pertama. Hipoksia biasanya jauh lebih buruk daripada yang diperkirakan, dan oksigen harus
selalu diberikan.

2
Investigasi darurat
Investigasi darurat harus mencakup penilaian berikut: gas darah, glukosa, fungsi ginjal
dan hati, kalsium, magnesium, hitung darah lengkap, skrining pembekuan, dan konsentrasi
antikonvulsan. Serum harus disimpan untuk toksikologi atau virologi atau analisis lain di masa
mendatang. Elektrokardiogram (EKG) harus dilakukan.

Perawatan darurat awal

Perawatan awal harus mencakup:
 pengobatan obat antiepilepsi intravena darurat (lihat di bawah)
 pemeliharaan obat antiepilepsi secara oral atau melalui selang nasogastric
 tiamin dan glukosa intravena jika ada kemungkinan alkoholisme
 glukosa jika ada hipoglikemia
 koreksi kelainan metabolik jika ada
 pengendalian hipertermia
 terapi pressor untuk hipotensi jika ada
 koreksi gagal napas atau jantung.
Jika statusnya disebabkan oleh penghentian obat, obat yang ditarik harus segera diganti,
dengan pemberian parenteral jika memungkinkan. Pengobatan mungkin juga diperlukan untuk
disritmia jantung, asidosis laktat (jika parah), rhabdomyolysis, atau edema serebral (dalam
status lanjut).

Tetapkan etiologi
Hasil dari status sebagian besar bergantung pada etiologi, dan pengobatan segera
terhadap faktor-faktor penyebab sangat penting. Pemindaian tomografi terkomputasi dan
pemeriksaan cairan serebrospinal seringkali diperlukan. Pilihan pemeriksaan penunjang
tergantung pada keadaan klinis.

Komplikasi lainnya
Tabel 3 mencantumkan beberapa komplikasi yang ditemui dalam status dan ini sering
membutuhkan perawatan darurat dengan sendirinya. Kegagalan untuk melakukannya dapat
mengabadikan status dan memperburuk hasil.

3
Perawatan intensif dan pemantauan kejang / EEG
Jika kejang berlanjut meskipun telah dilakukan tindakan di atas, pasien harus
dipindahkan ke perawatan intensif, di mana pemantauan intensif diperlukan, termasuk: tekanan
darah intra-arterial, kapnografi, oksimetri, dan vena sentral serta pemantauan tekanan arteri.
Status aktivitas motorik berkurang dari waktu ke waktu, dan mungkin berhenti
meskipun aktivitas elektrografi epilepsi sedang berlangsung, terutama pada pasien koma atau
berventilasi. Aktivitas elektrografi tersebut berpotensi merusak neuron kortikal dan terapi
anestesi ditargetkan untuk menekannya dengan pencapaian tingkat anestesi dari burst
suppression. Aktivitas epilepsi yang sedang berlangsung, dan juga penekanan ledakan,
memerlukan pemantauan neurofisiologis dan ini dapat disediakan oleh EEG penuh atau
monitor fungsi serebral (CFM). CFM harus dikalibrasi untuk setiap pasien, tetapi memiliki
keunggulan dibandingkan EEG dalam kesederhanaan penggunaan. Supresi burst memberikan
target fisiologis sewenang-wenang untuk titrasi barbiturat atau pengobatan anestesi, dengan
dosis obat biasanya diatur pada tingkat yang bertujuan untuk menghasilkan penekanan burst
dengan interval interval antara 2–30 detik.

4
Treatment obat status epileptikus tonik-klonik
Lebih mudah membagi pengobatan status menjadi beberapa tahap. Ini adalah
pengakuan atas fakta bahwa risiko kerusakan otak yang disebabkan oleh aktivitas kejang
sedikit dalam satu atau dua jam pertama status, dan meningkat dengan durasi aktivitas
elektrografi yang sedang berlangsung setelah ini. Perawatan awalnya relatif sederhana

5
diberikan, tetapi dalam dua jam, jika aktivitas epilepsi tidak terkendali, anestesi umum
dianjurkan.
Banyak obat dapat diberikan, dan rejimen yang direkomendasikan penulis ditunjukkan
pada gambar 2 dan tabel 4. Ada sedikit bukti bahwa rejimen ini jauh lebih unggul daripada
skema rasional lainnya. Yang penting, bagaimanapun, adalah memiliki protokol untuk
pengobatan status, dan ukuran sederhana ini sendiri telah terbukti mengurangi morbiditas dan
mortalitas status.

6
Stadium prakiraan status epileptikus
Pada pasien dengan epilepsi yang sudah pasti, sering ada periode prodromal sebelum
status berkembang di mana ada peningkatan frekuensi kejang epilepsi secara bertahap (selama
beberapa jam). Perawatan obat parenteral selama tahap ini biasanya akan menghentikan kejang
dan mencegah perkembangan status yang sebenarnya. Pengobatan konvensional adalah dengan
diazepam intravena atau rektal. Diazepam intravena diberikan dengan kecepatan tidak melebihi
2–5 mg / menit, menggunakan formulasi Diazemuls. Pemberian rektal baik sebagai sediaan
intravena yang diinfuskan dari semprit melalui kateter plastik, atau sebagai sediaan tabung
rektal yang sudah jadi dan siap pakai Stesolid yang nyaman dan mudah. Supositoria diazepam
tidak boleh digunakan, karena penyerapannya terlalu lambat. Dosis bolus intravena atau rektal
dewasa adalah 10-20 mg, dan pada anak-anak dosis bolus yang setara adalah 0,2-0,3 mg / kg.
Penelitian yang lebih baru menunjukkan bahwa midazolam atau lorazepam dapat
berfungsi sebagai alternatif dan memiliki beberapa keunggulan dibandingkan diazepam,

7
meskipun pengalaman lama yang dinikmati oleh diazepam tidak dimiliki oleh obat-obat lain
ini. Lorazepam dapat diberikan dengan bolus intravena 4 mg pada orang dewasa atau 0,1 mg /
kg pada anak-anak; ini lebih tahan lama dari diazepam dan kecepatan injeksi tidak penting.
Keunggulan Midazolam adalah dapat diberikan melalui suntikan intramuskular atau instilasi
bukal. Sebuah uji coba acak yang diterbitkan telah menunjukkan bahwa buccalmidazolam
memiliki kemanjuran yang sama dan tindakan secepat diazepam rektal — dan lebih nyaman,
berpotensi lebih cepat untuk diberikan, dan lebih sedikit stigmatisasi. Dosis yang digunakan
adalah 10 mg yang dimasukkan ke dalam spuit dan ditanamkan ke dalam mulut antara pipi dan
gusi.

Early Status Epilepticus

Ini didefinisikan sebagai status 30 menit pertama. Biasanya memulai pengobatan
dengan benzodiazepin kerja cepat, dan lorazepam intravena adalah obat pilihan. Alternatifnya
termasuk benzodiazepin intravena lain atau lignokain intravena, yang terakhir mungkin lebih
disukai pada pasien dengan penyakit pernapasan. Dalam kebanyakan episode status,
pengobatan awal akan sangat efektif. Bahkan jika kejang berhenti, observasi rawat inap 24 jam
harus dilakukan. Pada orang tanpa riwayat epilepsi sebelumnya, pengobatan obat antiepilepsi
kronis harus diperkenalkan, dan pada mereka yang sudah menjalani pengobatan antiepilepsi
pemeliharaan, hal ini harus ditinjau.

Established status epilepticus

Ada tiga alternatif pilihan pengobatan lini pertama, tetapi masing-masing memiliki
kekurangan dan status pada tahap ini membawa morbiditas yang cukup besar. Ini adalah dosis
subanaestetik dari fenobarbiton, fenitoin, atau fosfenitoin. Ketiganya diberikan melalui
pengisian intravena, dan diikuti dengan suplementasi oral berulang (fenitoin atau fenobarbiton)
atau intravena.
Infus subanaestetik obat benzodiazepine pernah menjadi mode dalam tahap status
mapan. Infus membawa risiko depresi pernapasan dan hipotensi. Ada juga risiko kolaps
mendadak yang disebabkan oleh penumpukan obat. Untuk semua alasan ini, infus pada tahap
ini sebaiknya tidak diberikan. Infus chormethiazole telah sering digunakan dalam pengobatan
status, tetapi memiliki risiko yang serupa. Valproate intravena telah diusulkan sebagai
pengobatan yang sesuai, tetapi sekali lagi pengalaman terbatas. Lorazepam dan lignokain pada
dasarnya adalah pengobatan jangka pendek, sehingga tidak boleh digunakan pada tahap ini.

8
Status epileptikus refrakter
Pada kebanyakan pasien, jika kejang berlanjut selama 60-90 menit meskipun telah
dilakukan pengobatan yang telah dijelaskan di atas, diperlukan anestesi penuh. Dalam beberapa
situasi darurat (misalnya, status pasca operasi, status kejang parah atau rumit, pasien sudah
berada di unit terapi intensif (ITU)), anestesi dapat dan harus diberikan lebih awal. Prognosis
dalam status yang membutuhkan anestesi jauh lebih buruk, dan terdapat risiko mortalitas dan
morbiditas yang tinggi. Prinsip pengobatan sama untuk semua anestesi, dan berbagai macam
agen anestesi barbiturat dan non-barbiturat dapat digunakan.
Anestesi barbiturat adalah obat antiepilepsi yang baik tetapi farmakokinetiknya buruk.
Thiopental, misalnya, memiliki kinetika jenuh, memiliki kecenderungan kuat untuk
berakumulasi (sehingga waktu pemulihan sangat lama), dapat menyebabkan hipotensi berat,
dan tunduk pada toleransi akut. Non-barbiturat, seperti propofol, memiliki sifat farmakokinetik
yang jauh lebih sesuai, tetapi memiliki sedikit jika ada sifat antiepilepsi intrinsik — aksinya
hanya untuk mengurangi EEG menjadi pola penekanan ledakan. Manakah dari kedua
pendekatan ini yang paling berhasil dalam status belum ditetapkan. Infus benzodiazepin dapat
diberikan dengan dosis anestesi, dalam pengaturan ITU. Hipotensi akibat obat adalah efek
samping yang umum dan risiko akumulasi obat mempersulit penggunaannya. Midazolam
mungkin adalah benzodiazepin pilihan karena waktu paruh yang pendek dan volume distribusi
yang besar, dan laporan awal yang mendorong penggunaannya dalam status telah
dipublikasikan.
Semua obat anestesi diberikan dalam dosis yang cukup untuk menyebabkan
ketidaksadaran yang dalam; oleh karena itu bantuan pernapasan, pemantauan kardiovaskular
intensif, dan perawatan intensif secara menyeluruh sangat penting. Kedalaman anestesi
haruslah yang menghilangkan semua aktivitas epilepsi klinis dan EEG (seringkali
membutuhkan sedasi hingga titik penekanan ledakan pada EEG), dan aktivitas listrik otak
harus divisualisasikan, baik dengan EEG formal atau monitor fungsi otak.

Kegagalan menanggapi perawatan darurat

Dalam sebagian besar kasus, tindakan di atas akan mengendalikan kejang dan statusnya
akan hilang. Jika terapi obat gagal, seringkali ada faktor yang memperumitnya. Alasan umum
kegagalan pengobatan adalah:
(1) Perawatan obat yang tidak memadai
 Perawatan obat antiepilepsi darurat tidak mencukupi. Masalah khusus adalah

9
 pemberian obat intravena dengan dosis yang terlalu rendah (misalnya, dengan
fenobarbiton atau fenitoin).
 Kegagalan untuk memulai atau melanjutkan terapi obat antiepilepsi pemeliharaan
secara paralel dengan pengobatan darurat akut. Hal ini akan menyebabkan kejang
kambuh setelah efek pengobatan darurat telah berkurang.
(2) Faktor medis tambahan
 Komplikasi medis dapat memperburuk kejang (tabel 3).
 Kegagalan untuk mengobati (atau mengidentifikasi) penyebab yang mendasari dapat
mengakibatkan status yang sulit ditangani. Hal ini terutama terjadi pada gangguan otak
progresif akut dan infeksi otak.
(3) Misdiagnosis
 Masalah yang umum terjadi adalah gagal mendiagnosis pseudostatus yang, dalam
praktik spesialis, lebih umum daripada status epilepsi sebenarnya.

Kesimpulan
 Sebagian besar episode status berkembang de novo, tanpa riwayat epilepsi sebelumnya.
Dalam kasus seperti itu, statusnya hampir selalu karena patologi serebral akut
 Pada pasien dengan epilepsi yang sudah ada sebelumnya, status dapat dipicu oleh
penghentian obat, penyakit yang menyertai atau gangguan metabolik, atau
perkembangan penyakit yang mendasari
 Tujuan utama pengobatan adalah untuk mencegah kerusakan otak yang dapat terjadi
akibat status. Karena ini, setidaknya sebagian, disebabkan oleh efek langsung dari
aktivitas kejang, sangat penting untuk mengontrol pelepasan muatan listrik dan
elektrografi.
 Risiko kerusakan otak meningkat secara progresif setelah 1-2 jam status kontinyu. Jika
kejang tidak terkontrol dalam periode ini, pasien harus dianggap dalam status refraktori
dan anestesi umum harus diberikan.
 Tindakan umum dalam pengobatan status meliputi: perhatian pada fungsi
kardiorespirasi, pemeriksaan darurat, inisiasi pemeliharaan pengobatan obat
antiepilepsi, penggunaan glukosa dan tiamin intravena, koreksi kelainan metabolik,
perhatian pada hipotensi, disritmia jantung, hipertermia, asidosis laktat, rhabdomiolisis
, gangguan metabolisme, edema serebral, pemantauan EEG

10
  Penting untuk memiliki protokol untuk perawatan status. Tindakan sederhana ini
sendiri telah terbukti mengurangi morbiditas dan mortalitas status
 Protokol tipikal untuk penggunaan obat darurat adalah:
Status awal — lorazepam
Status mapan — fenitoin, fenobarbiton, atau
fosphenytoin
Status refraktori — anestesi dengan tiopenton atau
Propofol
 Pemantauan EEG sangat penting pada pasien yang dibius untuk menilai respons
terhadap pengobatan dan juga kedalaman anestesi.

Treatment non-convulsive status epilepticus

Pengobatan status epileptikus non-kejang dapat dalam berbagai bentuk (tabel 1).
Status absen tipikal (status petit mal) biasanya dapat dihentikan dengan benzodiazepin
intravena: diazepam 0,2–0,3 mg / kg, klonazepam 1 mg (0,25–0,5 mg pada anak-anak) atau
lorazepam 0,07 mg / kg (0,1 mg / kg pada anak-anak), diulang jika diperlukan. Jika ini tidak
efektif, klormetiazol, fenitoin, atau valproat intravena mungkin diperlukan. Pada epilepsi absen
masa kanak-kanak, perawatan pemeliharaan dengan valproate atau ethosuximide diperlukan
setelah status terkontrol.
Status absen de novo onset lambat adalah suatu kondisi yang muncul di kemudian hari,
biasanya tanpa riwayat epilepsi baru-baru ini. Hal ini biasanya disebabkan oleh penghentian
obat (terutama obat psikotropika atau benzodiazepin), dan dapat diobati dengan aman dengan
diazepam, lorazepam, atau klormetiazol intravena. Perawatan pemeliharaan jangka panjang
biasanya tidak diperlukan.
Status parsial kompleks biasanya paling baik diobati dengan terapi benzodiazepin. Ada
kontroversi tentang perlunya pengobatan intravena dalam terapi parsial kompleks, dan dalam
kebanyakan kasus berulang atau berkepanjangan, terapi oral mungkin optimal.
Status absen atipikal paling baik diobati dengan benzodiazepin oral atau antiepilepsi
konvensional lainnya. Baik ketiadaan atipikal dan status parsial kompleks mungkin resisten
terhadap pengobatan, tetapi sebagian besar episode dapat berhenti dengan sendirinya,
meskipun kadang-kadang setelah berjam-jam aktivitas kejang terus menerus.

11
Referensi
1. Brown JK, Hussain I. Status epilepticus: 1. Pathogenesis. Dev Med Child Neurol
1991;33:97–109.
 A review of the pathogenesis of status, with an emphasis on childhood status.
2. Meldrum BS. Excitotoxicity and epileptic brain damage. Epilepsy Res 1991;10:55–61.
 A review of the mechanisms of brain damage in status.
3. Shorvon SD. Status epilepticus: its clinical features and treatment in children and adults.
Cambridge: Cambridge University Press. 1994.
 A comprehensive review of all aspects of status epilepticus.
4. Shorvon SD. Emergency treatment of acute seizures, serial seizures, seizure cluster and
status epilepticus. In: Shorvon SD. Handbook of epilepsy treatment. Oxford: Blackwell
Science, 2000:173–94.
 The current article is largely derived from this chapter in this book which is a review
of all aspects of epilepsy treatment.
5. Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, et al. A comparison of four treatments for generalized
convulsive status epilepticus. Veterans Affairs status epilepticus cooperative study group.
N Engl J Med 1998;339:792–8.
 This is a report of one of the few randomised controlled studies in the field of status
epilepticus. However, the definition of status for inclusion into the study is wide, and
not necessarily commensurate with routine neurological practice outside the USA.

12