TUGAS

ILMU KESEHATAN JIWA

Pembimbing :

dr. Sadya Wendra, Sp.KJ

Penyusun :

Giza Ainur Rahmah 20190420090

Gladya Putri 20190420091

Helga Yoan Ladymeyer Timbayo 20190420093

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Hang Tuah Surabaya

RSPAL Dr. Ramelan Surabaya

2021
 STATUS PASIEN

I. Identitas pasien
Nama : Tn. B
Umur : 44 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Pemalang/ 25 Desember 1977
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Status : Menikah, anak 3
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan terakhir : TNI Angkatan Laut
Alamat Pasien : Pemalang
Waktu pemeriksaan : 10 Oktober 2021 Jam: 09.00 WIB
II. Anamnesis (5W+1H)
a. Keluhan Utama : Cemas
b. Autoanamnesis
Pasien datang ke Paviliun 6 RSPAL Dr. Ramelan Surabaya diantar oleh komandannya pada
hari Rabu 6 Oktober 2021. Pasien berpenampilan rapi dan beralas kaki berupa sepatu. Saat
pemeriksaan tanggal 10 Oktober 2021 pukul 09.00 WIB roman wajah pasien sesuai usia,
tidak berbau, rambut rapi, pasien kooperatif dan komunikatif. Saat diajak berbicara, pasien
mau menatap mata pemeriksa. Saat pasien diberi pertanyaan mengenai identitas, pasien
dapat menjawab nama, usia, alamat, tempat tanggal lahir, pekerjaan menjawab dengan baik.
Pasien mengetahui jika saat ini pagi hari. Pasien juga mengetahui jika saat ini berada di
RSPAL dan saat datang diantar oleh komandannya yang bernama tn.X. Saat ditanya alasan
pasien datang ke pav VI, pasien mengatakan bahwa pasien rujukan dari Diskes Koarmatim.
Seminggu sebelumnya pasien sempat dirawat di RS Tegal dengan keluhan awalnya karena
sakit lambung kronis, lalu saat sehari dirawat pasien mendapat kabar bahwa pasien
ditugaskan kembali ke kapal perang setelah 13 tahun dipindah tugaskan di Tegal bagian staff
TNI.
 Pasien menceritakan bahwa pasien sempat bekerja di kapal perang selama 10 tahun tetapi
saat dikapal perang pasien terkena hernia inguinalis bilateral lalu pasien dipindah tugaskan
ke Pelabuhan TNI AL yang ada di Juanda sebagai penarik kapal saat kapal berlabuh, ternyata
pekerjaannya semakin berat dan menyebabkan hernianya semakin parah dan di operasi di
tahun 2011. Kemudia pasien dipindah tugaskan sebagai staff kantor di Tegal.
Setelah mendapatkan kabar akan dipanggil kembali bertugas ke kapal perang, pasien syok
sehingga pasien tidak mau makan, tidak mau berbicara, tidak bisa tidur, banyak melamun
dan sempat satu kali mendengar dan melihat seorang laki-laki mengatakan, “itu ada tali kalau
mau cepat selesai masalahnya ikat leher pakai tali ini” namun pasien melawan ajakan
tersebut karena kata pasien hal tersebut adalah dosa. Kemudian pasien mengatakan kepada
isterinya sehingga pasien dikonsulkan ke dokter Jiwa, lalu pasien keluar rumah sakit.
Keadaan belum pulih total, pasien diminta oleh komandan di Tegal untuk datang ke
Surabaya dan menemui komandan Kapal Perang di Surabaya, tetapi komandan kapal perang
Surabaya menolak karena pasien tidak sehat sedangkan Komandan di Tegal tetap memaksa
untuk ditugaskan di kapal perang. Karena hal itu pasien merasa bingung lalu kondisinya
semakin lemah, lalu pasien dirujuk ke Pav VI RSPAL dengan keluhan tidak mau makan,
susah tidur, menarik diri tetapi masih mau ibadah dan mandi.
Pasien menceritakan apa alasan dia tidak mau dikembali tugaskan ke kapal perang, karena
kondisinya yang sakit-sakitan dan trauma akan kejadian kekerasan oleh seniornya di kapal
perang saat dia tugas dulu. Sebelum ada kabar pemindahan tugas ke kapal perang pasien
mengalami mimpi buruk sekitar 3-4x perbulan tentang keadaan di kapal perang yang
membuat pasien tidak bisa tidur kembali dan berdebar-debar.
Untuk saat ini pasien mengatakan tidak ada keluhan, sudah mau makan, bisa tidur nyenyak
dan ibadah semakin rajin. Pasien juga sudah mau menceritakan kejadian di kapal perang
karena beberapa hari saat di rawat pasien menolak untuk membahas hal itu. Pasien
mengatakan benar-benar tidak mau ditugaskan kembali di kapal perang dan merasa sangat
trauma hingga pasien mengatakan tidak masalah jika harus pensiun dini.

 Riwayat penyakit dahulu

- Gastritis Kronis
 - Hipertrigliserid
- Goat Arthritis
- Riwayat operasi hernia ingunialis bilateral 2011
 Riwayat sosial dan pekerjaan
1. Sosial :
- Sebelum sakit pasien berinteraksi dengan baik dengan istri dan anak-anaknya
- Saat sakit pasien pasien tidak mau menceritakan masalahnya
2. Pekerjaan:
- Sebelum sakit, pasien bekerja sebagai staff TNI AL
 Factor kepribadian premorbid
- Pasien suka bercerita masalah pribadi kepada istrinya
- Memiliki sifat yang terbuka dan humble
 Factor keturunan
- Tidak ditemukan
 Riwayat penggunaan NAPZA :
- Disangkal
 Factor pencetus
- Saat mendapatkan kabar dipindah tugaskan kembali ke kapal perang, setelah 13 tahun
dipindah tugaskan menjadi staff

III. Pemeriksaan
a. Status Internistik
- Tensi : 120/90 mmHg
- Respirasi : 20x/min
- Nadi : 88x/min
- Suhu : 36,8℃
- Keadaan umum : Cukup
- Kesadaran Umum : Compos Mentis
- Kepala/leher : A/I/C/D (-/-/-/-), Pembesaran KGB (-)
- Thorax : Simetris
 COR : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
  Pulmo : Vesikuler +/+, Wheezing -/- , Ronchi -/-
 Abdomen : Soepl, flat, Bising usus (+) normal, tympani
 Ekstremitas
Akral Kering Hangat Merah + +
+ +

Edema - -
- -

CTR <2 detik

b. Status Neurologis
GCS : E4 V5 M6
Meningeal Sign : Kaku kuduk : -
Kernig sign : -
Brudzinki I : -
Brudzinki II : -
Refleks Fisiologis : BPR : +2/+2
TPR : +2/+2
KPR : +2/+2
APR : +2/+2
Refleks Patologis : Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Hoffman : -/-
Tromner : -/-
IV. Status Psikiatri
Analisa DM
 Kesan Umum : Pasien laki-laki, cara berpakaian rapi, roman wajah pasien sesuai
usia, tidak berbau, rambut rapi, pasien kooperatif dan komunikatif.
 Kontak : Mata (+), Verbal (+), Lancar, Relevan
 Kesadaran : Adekuat
  Orientasi : Waktu (baik), Tempat (baik), Orang (Baik)
 Daya Ingat : Sewaktu/Pendek/Panjang : Normal/Normal/Normal
 Persepsi :-
 Proses Berfikir
Bentuk pikiran : Realistis
Arus pikiran : Koheren
Isi pikiran : Memadahi
 Afek/Mood : Stabil
 Kemauan : ADL baik, pekerjaan baik, social baik
 Psikomotor : Normal
 Tilikan : Tilikan derajat 6
V. Resume
Pasien Tn.B datang ke Pav VI RSPAL Surabaya diantar oleh komandannya. Pasien
berpenampilan rapi dan beralas kaki sepatu. Roman wajah pasien sesuai usia, tidak berbau,
rambut rapi, pasien kooperatif dan komunikatif.
Dari autoanamnesa, pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan lancar
mengenai identitas, orientasi waktu, tempat dan objek dengan baik dan pekerjaan dengan
baik. Pasien mengetahui alasan datang ke pav VI dikarenakan syok mendengar perintah
dipindah tugaskan ke kapal perang sehingga pasien tidak mau makan, tidak bisa tidur,
mendengar dan melihat sosok laki-laki yang menyuruh untuk membahayakan diri sendiri.
Sebelum ada perintah pemindahan pasien sudah sering mengalami mimpi buruk sehingga
tidak bisa tidur lagi dan berdebar-debar kurang lebih 3-4x perbulan tentang kejadian di kapal
perang karena pasien sangat trauma, hal tersebut yang membuat pasien tidak mau ditugaskan
kembali ke kapal perang.
Untuk saat ini pasien mengatakan tidak ada keluhan, sudah mau makan, bisa tidur
nyenyak dan ibadah semakin rajin. Pasien juga sudah mau menceritakan kejadian di kapal
perang karena beberapa hari saat di rawat pasien menolak untuk membahas hal itu. Pasien
mengatakan benar-benar tidak mau ditugaskan kembali di kapal perang dan merasa sangat
trauma hingga pasien mengatakan tidak masalah jika harus pensiun dini.
Status psikiatri pasien didapatkan bentuk pikiran realistis, arus pikiran koheren, isi
pikiran memadahi, afek/mood stabil, ADL baik, kemauan sosial baik.
VI. Diagnosis Multiaxial
 Axis I : F41.2 Gangguan campuran anxietas dan depresi
 Axis II :-
 Axis III : Gastritis Kronis, Hipergliserid, Gout Arthritis
 Axis IV : Masalah berkaitan dengan pekerjaan
 Axis V : GAF 100-91 Gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yang
tak tertanggulangi

VII. Terapi
a. Terapi Farmako :
- Setraline 50mg ½-0-0
- Sucralfate 3x1 a.c
- Clobazam 10mg 0-0-1
b. Terapi Non Farmako :
- Psikoterapi supportif
a. Memberikan keleluasaan pasien untuk menceritakan apa yang dirasakan.
b. Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang di derita dan hal hal yang dapat
memicunya.
c. Memotivasi pasien untuk sembuh dengan cara patuh terhadap pengobatan.
d. Memotivasi pasien untuk bersosialisai dengan masyarakat.
e. Meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa ia sanggup mengatasi masalah yang
di hadapi.
- Sosioterapi
a. Manipulasi lingkungan supaya menerima kenyataan.
- Spiritual
a. Memberikan dorongan kemauan kepada pasien agar lebih dekat dengan Allah dan rajin
sholat
- Follow Up
a. Memantau perkembangan dan keluhan pasien.
b. Memantau vital sign.
 c. Mengamati apakah ada efek samping dari obat atau tidak.

VIII. Prognosis
Baik Buruk
Umur 44 tahun -
Status pernikahan Menikah -
Pekerjaan Bekerja -
Pendidikan SMA -
Kepribadian Premorbid Terbuka kepada istri -
Faktor pencetus Pekerjaan -
Faktor keturunan Tidak ada -
Onset Akut -
Insight 6 -
Dubia ad bonam

IX. Kesimpulan
Gangguan campuran anxietas dan depresi