EPILEPSI JT DIPIRO

Hasil yang diinginkan

Tujuan pengobatan epilepsi yang ideal adalah menghilangkan kejang sepenuhnya dan tidak
ada efek samping dengan kualitas hidup yang optimal (QOL). Data dari tinjauan sistematis
besar menemukan bahwa QOL yang optimal pada pasien epilepsi ditentukan dengan
mengurangi frekuensi dan keparahan kejang mereka serta mengatasi kondisi komorbiditas,
terutama kecemasan dan depresi.6 Sebuah studi multisenter besar menemukan bahwa pada
pasien epilepsi farmakoresisten, efek samping dari AED mereka dan komorbiditas depresi
jauh lebih penting dalam menentukan kualitas hidup daripada mengurangi frekuensi kejang
mereka ketika kebebasan kejang tidak dapat diperoleh.7 Selain itu, faktor lain yang dapat
mempengaruhi kualitas hidup pada pasien epilepsi termasuk masalah tentang mengemudi,
keamanan ekonomi, membentuk hubungan, keamanan, isolasi sosial, dan stigma sosial.
American Academy of Neurology (AAN) telah mengembangkan delapan ukuran kinerja
kualitas untuk dokter yang menentukan kualitas perawatan yang tinggi dari pasien ini. Dalam
survei terbaru dari praktisi ahli saraf, kinerja yang buruk ditemukan pada tiga dari delapan
pasien konseling ini. tentang efek samping AED, diskusi tentang depresi, dan pengetahuan
mereka tentang rujukan pasien epilepsi keras kepala untuk operasi.9 Terakhir dalam
membantu untuk mengatasi QOL pada pasien epilepsi, sebuah kelompok konsensus
internasional baru-baru ini mengembangkan pernyataan berbasis bukti dan berbasis praktik
untuk memberikan petunjuk pada pengelolaan kondisi neuropsikiatri yang terkait dengan
epilepsi termasuk depresi.

Penghetian obat epilepsy

AED yang digunakan untuk mengontrol kejang mungkin tidak perlu diberikan seumur hidup.
Polifarmasi dapat dikurangi, dan beberapa pasien dapat menghentikan AED sama sekali. Obat
yang dianggap kurang sesuai untuk jenis kejang (atau agen yang dianggap paling bertanggung
jawab atas efek samping) harus dihentikan terlebih dahulu. Dalam beberapa kasus,
penurunan jumlah AED dapat mengurangi efek samping dan meningkatkan kemampuan
kognitif. Peningkatan kognisi ini mungkin kecil, terutama jika pasien menggunakan obat yang
terutama mempengaruhi kecepatan psikomotorik dengan efek yang lebih kecil pada fungsi
kognitif tingkat tinggi.

Terapi non-farmakologi

Terapi nonfarmakologi untuk epilepsi meliputi diet, pembedahan, dan stimulasi saraf vagus
(VNS). Stimulator saraf vagal adalah perangkat medis implan yang disetujui oleh Food and
Drug Administration (FDA) untuk digunakan sebagai terapi tambahan dalam mengurangi
frekuensi kejang pada orang dewasa dan remaja yang lebih tua dari 12 tahun dengan kejang
onset parsial yang refrakter terhadap AED. Hal ini juga digunakan off-label dalam pengobatan
epilepsi umum primer refrakter. Mekanisme tindakan antiseizure VNS tidak diketahui. Studi
klinis pada manusia telah menunjukkan bahwa VNS mengubah konsentrasi cairan
serebrospinal (CSF) dari penghambatan dan stimulasi neurotransmiter dan mengaktifkan area
tertentu dari otak yang menghasilkan atau mengatur aktivitas kejang kortikal melalui
peningkatan aliran darah. Ada bukti eksperimental yang menunjukkan bahwa efek
antikonvulsan VNS dimediasi oleh lokus coeruleus. Perangkat VNS relatif aman. Ini mungkin
juga memiliki efek positif pada suasana hati dan perilaku, seringkali tidak tergantung pada
pengurangan kejang. Efek samping yang paling umum terkait dengan stimulasi adalah suara
serak, perubahan suara, peningkatan batuk, faringitis, dispnea, dispepsia, dan mual. Efek
samping serius yang dilaporkan termasuk infeksi, kelumpuhan saraf, hipoestesia, paresis
wajah, kelumpuhan pita suara kiri, kelumpuhan wajah kiri, cedera saraf laring rekuren kiri,
retensi urin, dan demam ringan. Dalam studi VNS, persentase pasien yang mencapai
pengurangan 50% atau lebih dalam frekuensi kejang mereka (penanggap) berkisar antara 23%
hingga 50%.

Pembedahan adalah pengobatan pilihan pada pasien tertentu dengan epilepsi fokal refrakter,
terutama pasien dengan kejang yang berasal dari lobus temporal. Percobaan Pembedahan
Acak Awal untuk Epilepsi menghasilkan kebebasan dari kejang pada 78% pasien epilepsi lobus
temporal yang baru refrakter, dan tidak ada yang bebas kejang pada kelompok dengan terapi
obat standar. Pembedahan mengurangi risiko kematian terkait epilepsi, dan juga dapat
meningkatkan depresi dan kecemasan pada pasien epilepsi refrakter. Sebuah tinjauan
sistematis/meta-analisis dari bukti yang dipublikasikan dari pasien lobus temporal dengan
epilepsi farmakoresisten menyimpulkan bahwa kombinasi pembedahan dengan perawatan
medis empat kali lebih mungkin daripada perawatan medis saja untuk mencapai kebebasan
dari kejang. Konferensi Konsensus Institut Kesehatan Nasional mengidentifikasi tiga
persyaratan mutlak untuk pembedahan. Mereka adalah: (a) diagnosis mutlak epilepsi, (b)
kegagalan pada percobaan terapi obat yang memadai, dan (c) definisi sindrom elektroklinis.
Sebuah fokus di lobus temporal memiliki peluang terbaik untuk hasil yang positif; namun,
fokus ekstratemporal dapat dieksisi dengan sukses pada lebih dari 75% pasien. Prosedur
tersebut bukannya tanpa risiko. Belajar dan memori dapat terganggu pasca operasi, dan
kemampuan intelektual umum juga terpengaruh pada sejumlah kecil pasien. Pembedahan
mungkin sangat berguna pada anak-anak dengan epilepsi yang sulit disembuhkan. Pasien
mungkin perlu melanjutkan terapi AED untuk jangka waktu tertentu setelah operasi epilepsi
yang berhasil, tetapi pengurangan dosis dapat dicapai. Diet ketogenik, yang dibuat pada
tahun 1920-an, tinggi lemak dan rendah karbohidrat dan protein, dan menyebabkan asidosis
dan ketosis. Asupan protein dan kalori diatur pada tingkat yang akan memenuhi kebutuhan
untuk pertumbuhan. Sebagian besar kalori disediakan dalam bentuk berat ~rim dan mentega.
Tidak ada gula yang diperbolehkan. Suplementasi vitamin dan mineral. Trigliserida rantai
menengah dapat menggantikan lemak makanan. Cairan juga dikontrol. Hal ini membutuhkan
kontrol yang ketat dan kepatuhan orang tua. Meskipun beberapa pusat menemukan diet yang
berguna untuk pasien refrakter, yang lain telah menemukan bahwa itu ditoleransi dengan
buruk oleh pasien. Efek jangka panjang termasuk batu ginjal, peningkatan patah tulang, dan
efek buruk pada pertumbuhan. Sebuah pernyataan konsensus internasional telah diterbitkan,
yang menawarkan rekomendasi menggunakan berbagai bentuk diet ketogenik yang mungkin
lebih dapat ditoleransi, termasuk penggunaan diet Atkins yang dimodifikasi dan Perawatan
Indeks Glikemik Rendah. Data selanjutnya mendukung penggunaan variasi ini dalam diet
ketogenik, serta diet ketogenik trigliserida rantai menengah pada pasien tertentu.

Terapi Farmakolgi

Penatalaksanaan epilepsi yang optimal memerlukan pengobatan AED secara individual.

Kelompok pasien yang berbeda (misalnya, anak-anak, wanita dengan potensi melahirkan
anak, dan orang tua) mungkin lebih cocok untuk menerima satu AED daripada yang lain
berdasarkan tidak hanya jenis kejang tetapi juga kerentanan atau risiko relatif untuk efek
samping tertentu. Masalah-masalah ini disorot lebih lanjut di bawah ini.

Pemilihan dan optimalisasi terapi AED tidak memerlukan

hanya pemahaman tentang mekanisme kerja obat dan spektrum aktivitas klinis, tetapi juga
pemahaman variabilitas farmakokinetik dan pola efek samping terkait obat. AED harus efektif
untuk jenis kejang tertentu yang sedang dirawat. Perawatan obat pilihan pertama tergantung
pada jenis epilepsi, efek samping obat tertentu, dan preferensi pasien. Pada akhirnya,
efektivitas AED adalah hasil interaksi dari masing-masing faktor ini. Sebuah algoritma yang
disarankan untuk pendekatan umum untuk pengobatan epilepsi ditunjukkan pada Gambar.
Mekanisme kerja sebagian besar AED dapat dikategorikan sebagai (a) mempengaruhi kinetika
saluran ion, (b) meningkatkan neurotransmisi penghambat, atau (c) memodulasi
neurotransmisi rangsang. Augmentasi dalam neurotransmisi penghambatan mencakup
peningkatan konsentrasi GABA SSP, sedangkan upaya untuk menurunkan neurotransmisi
rangsang terutama difokuskan pada penurunan (atau antagonis) glutamat dan
neurotransmisi aspartat. AED yang efektif melawan GTC dan kejang parsial mungkin
mengurangi pelepasan potensial aksi berulang yang berkelanjutan dengan menunda
pemulihan saluran natrium dari aktivasi. Obat-obatan yang mengurangi arus kalsium tipe-T
kortikotalamus efektif melawan kejang absans umum. Kejang mioklonik merespon obat yang
meningkatkan penghambatan reseptor GABAA. Selain mekanisme kerja,

kesadaran akan sifat farmakokinetik (Tabel 40-4), efek samping (Tabel 40-5), dan jalur
metabolisme AED serta efek penginduksi atau penghambatan pada hati (Tabel 40-6) dapat
membantu dalam optimalisasi terapi AED. Interaksi farmakokinetik adalah faktor penyulit
yang umum dalam pemilihan AED. Interaksi dapat terjadi pada salah satu proses
farmakokinetik: absorpsi, distribusi, metabolisme, atau eliminasi. Perhatian harus digunakan
ketika AED ditambahkan atau ditarik dari rejimen obat.

Wanita dan Ibu Hamil

Selama kehamilan mungkin ada peningkatan kejang ibu, komplikasi kehamilan, dan hasil janin
yang merugikan.65 Sekitar 25% sampai 30% wanita hamil mengalami peningkatan kejang,
sedangkan kejang menurun dalam jumlah yang sama. Namun, risiko kejang secara signifikan
lebih kecil jika pasien telah bebas kejang 12 bulan sebelum kehamilan.66 Peningkatan
frekuensi kejang dapat terjadi akibat efek langsung pada ambang kejang atau penurunan
konsentrasi AED. Peningkatan klirens telah dilaporkan untuk fenitoin, karbamazepin,
fenobarbital, ethosuximide, lamotrigin, oxcarbazepine, levetiracetam, topiramate, dan
clorazepate selama kehamilan. Pengikatan protein mungkin juga berkurang. Perubahan
disposisi AED dapat dimulai sedini 10 minggu pertama kehamilan, dan mungkin memerlukan
hingga 4 minggu pascapersalinan untuk menjadi normal (lebih lama untuk karbamazepin dan
fenobarbital daripada fenitoin).

Wanita dengan epilepsi memiliki insiden yang lebih tinggi dari hasil kehamilan yang
merugikan. Meskipun risiko malformasi kongenital adalah 4% sampai 6% (dua kali lebih tinggi
pada wanita nonepilepsi), lebih dari 90% kehamilan pada ibu epilepsi memiliki hasil yang
memuaskan. Data lama, banyak di antaranya termasuk terapi poli AED, menunjukkan bahwa
barbiturat dan fenitoin dapat menyebabkan malformasi jantung kongenital, celah orofasial,
dan malformasi lainnya. Dari data ini risiko cacat tabung saraf dengan asam valproat dan
karbamazepin diperkirakan masing-masing 0,5% hingga 1% dan tampaknya terkait dengan
paparan obat selama hari-hari kehamilan ke 28. Hasil kehamilan merugikan lainnya yang
terkait dengan kejang ibu, tetapi tidak harus disebabkan oleh AED, adalah pertumbuhan,
psikomotor, dan keterbelakangan mental. Wanita dengan epilepsi juga lebih mungkin
mengalami keguguran, dan 10% hingga 20% bayi lahir dengan berat badan lahir rendah.
Parameter praktik yang diperbarui tersedia untuk membantu dalam konseling dan
manajemen wanita hamil dengan epilepsi.