Pendahuluan

Status epileptikus (SE) dan SE refrakter (RSE) adalah beberapa kondisi yang paling
kompleks dan mahal yang dihadapi di unit perawatan intensif neurologis (ICU).
Ulasan ini memberikan gambaran singkat tentang SE, dan pembaruan terkini tentang
pengelolaan RSE dan super-RSE (SRSE) berdasarkan bukti dari literatur, pedoman
berbasis praktik, dan pengalaman di Keck Medical Center of the University of Southern
California, pusat perawatan tersier akademik.
Definisi

Lowenstein dan RSE dan SRSE

Alldredge
“5 menit atau dua atau • RSE biasanya menggambarkan SE refrakter
lebih kejang diam-diam di terhadap benzodiazepin awal dan satu
antaranya ada pemulihan tambahan obat anti kejang lini pertama.
kesadaran yang tidak
sepenuhnya” • Jika kejang tidak dapat dihentikan dengan
penggunaan anestesi intravena (IV) selain
benzodiazepin dan antikonvulsan standar,
kondisi ini disebut SRSE.
Etiologi

Tanpa epilepsi
• Pada orang dewasa,
penyebab utama SE lainnya
termasuk stroke,
ensefalopati metabolik
toksik, dan cedera hipoksik-
Epilepsi iskemik, sedangkan tumor Kejang
dan meningoensefalitis
hanya terjadi pada 4%
• Dosis kurang optimal
sampai 5% kasus RSE • Etiologi kejang tidak ditemukan
• Ketidakpatuhan pada sebagian besar pasien.
• infeksi sistem saraf pusat
pengobatan Analisis 130 kasus NORSE oleh
(SSP) adalah penyebab
utama SE pada anak-anak, Gaspard et al.
• perubahan obat baru- dengan trauma dan cedera
baru ini anoksik sebagai etiologi
• 52% tetap kriptogenik
utama lainnya
Patofisiologi
Cedera saraf dan kematian
Fase biokimia
• Meldrum dan Horton,
• Kejang terjadi akibat gangguan Kematian sel terjadi bahkan
keseimbangan dari proses eksitasi
di tidak adanya hipoksia,
asidosis, hipoglikemia dan
dan inhibisi. lainnya
• Dalam studi video
electroencephalogram (EEG) dari
120 kejang umum, durasi kejang
rata-rata adalah 62 detik tanpa
kejadian yang berlangsung >2
menit . Dalam praktek klinis, kejang
cenderung berhenti secara spontan
setelah periode ini
Fase fisiologis SE
• Pada fase kompensasi awal,
kejang disertai oleh aktivasi
simpatis yang signifikan. Selama
tahap ini, hipertensi, peningkatan
curah jantung, dan peningkatan
aliran darah serebral terlihat, dan
penanda serum
hipermetabolisme seperti asam
laktat dan glukosa akan
meningkat.
• Setelah aktivitas kejang
berkepanjangan (>30menit),
dekompensasi patofisiologis
terjadi. Iniditandai dengan
disautoregulasi serebral,
kardiovaskular,disfungsi, dan
tanda-tanda krisis metabolik
sistemik:hipoksia, hipoglikemia,
dan asidosis
Diagnosis
Temuan Klinis Penggunaan EEG
• Gerakan motorik yang tidak • Karena keterbatasan
spesifik, termasuk postur, pemeriksaan klinis dalam
kekakuan, menggigil, tremor,
mendiagnosis kejang,
mioklonus, dan deviasi tatapan
konfirmasi EEG diperlukan di
spontan, dapat disalahartikan
banyak kasus.
sebagai kejang.
• Kedutan wajah dikaitkan dengan • Temuan EEG awal dapat

insiden elektrografik yang lebih memprediksi hasil akhir

tinggi kejang dibandingkan diagnosa
dengan tanda-tanda halus lainnya
MANAJEMEN KONVENSIONAL UNTUK RSE

● Penghentian kejang di SE
○ Pengobatan tahap I: uji coba benzodiazepine
 Pedoman berbasis bukti dari NCCS dan American Epilepsy Society (AES) merekomendasikan
benzodiazepine sebagai terapi awal pilihan.
 lorazepam tersedia secara luas, cepat untuk mengelola dan mengakhiri SE pada 65% kasus.
 Dibandingkan dengan diazepam, Lorazepam IV lebih disukai secara farmakologis karena
kurang larut dalam lemak dan mengalami distribusi perifer yang lebih lambat. Midazolam
intramuskular efektif bila Akses IV belum ditetapkan.
 Kejang berulang pada RSE dan SRSE diperlakukan sama. Pada pasien yang diintubasi,
lorazepam dosis penuh (0,1 mg/kg) atau benzodiazepin setara dapat diberikan
MANAJEMEN KONVENSIONAL UNTUK RSE

○ Perawatan Tahap II: AED konvensional lini pertama

 Fenitoin telah menjadi tahap awal II AED diberikan setelah benzodiazepin,

menghentikan kejang terbuka di 44% dalam Studi Koperasi Urusan Veteran

 levetiracetam menunjukkan kemanjuran yang sama dalam menghentikan

kejang dibandingkan dengan lorazepam

 dan baru-baru ini meta-analisis, menunjukkan aktivitas serupa pada SE yang

resistan terhadap benzodiazepin (keefektifan relatif 68,5%) dibandingkan
dengan fenitoin (50,2%), fenobarbital (73,6%), dan valproic asam (75,7%).
o Perawatan tahap III: penghentian kejang RSE

 Pada pasien dengan hipotensi dengan atau tanpa, propofol, midazolam

adalah alternatif; namun, itu sendiri dikaitkan dengan hipotensi pada 40%
pasien dan mungkin menunjukkan takifilaksis atau akumulasi obat
mengakibatkan sedasi berkepanjangan

 pentobarbital biasanya dicadangkan untuk kasus refraktori SRSE untuk

digabungkan propofol dan midazolam. Infus Pentobarbital dapat
mengakibatkan hipotensi berat, depresi kardiorespirasi, asidosis
metabolik, dan imunosupresi, yang mungkin lebih besar daripada potensi
manfaat obat.
o Tujuan supresi EEG

 EEG berkelanjutan sangat penting untuk manajemen RSE, dan

oleh pedoman AES, direkomendasikan pada awalnya untuk
semua pasien yang membutuhkan anestesi

 Secara retrospektif review oleh Krishnamurthy dan Drislane [69]

dari 35 pasien diobati dengan infus pentobarbital, "lambat,"
"burstsupresi" dan pola EEG “datar” tidak terlalu kuat
berhubungan dengan tingkat kekambuhan kejang.
PEMBARUAN STRATEGI MANAJEMEN UNTUK SRSE
1. Mengoptimalkan obat antiepilepsi terjadwal

o Dosis terapi yang memadai

 Dalam sebuah studi pemuatan fenitoin IV versus PO, Dosis IV menghasilkan
waktu yang lebih cepat untuk obat terapeutik konsentrasi (0,21 ± 0,28 jam)
dibandingkan dengan PO (5,63 ± 0,28 jam)
o Politerapi obat
 Di SRSE, politerapi diperlukan untuk mencegah kekambuhan kejang. Mengelola
banyak AEDS memerlukan pertimbangan beberapa faktor: risiko dan manfaat
pengobatan, strategi pemberian dosis, dan obat-obat interaksi yang mengubah
kemanjuran obat dan metabolisme, dan mempotensiasi efek samping.
o Mekanisme aksi AED
 AED lini pertama biasanya penghambat saluran natrium (fenitoin), atau memiliki
spektrum yang luas dari tindakan (asam valproat, levetiracetam)
 Beberapa obat terdaftar, termasuk perampanel dan ezogabine, belum telah
ditetapkan dalam pengobatan SE, tetapi kadang-kadang digunakan di rumah sakit
kami untuk SRSE mengingat MOA novel mereka dan tolerabilitas secara
keseluruhan.
2. Perkembangan terapi obat antiepilepsi untuk RSE

Obat antiepilepsi baru dan yang meningkatkan penghambatan

sedang diteliti saraf tonik

o Brivaracetam telah menerima o Beberapa obat lain telah

persetujuan 2016 di United
Serikat dan Eropa untuk terapi
tambahan untuk kejang parsial
dengan aplikasi potensial untuk
pengobatan SE.
menunjukkan kemanjuran pada
hewan model SE, tetapi belum
tersedia secara luas untuk
digunakan manusia.

o Allopregnanolon adalah
neurosteroid yang memodulasi
GABA- Reseptor A di kedua situs
sinaptik dan ekstrasinaptik,
Aplikasi baru dari obat-obatan yang
sudah ada
o Ketamin adalah anestesi IV untuk
penghentian kejang definitive di SRSE
yang memodulasi reseptor GABA-A dan
bertindak sebagai antagonis reseptor
NMDA. Meskipun tidak ada uji coba
terkontrol secara acak untuk
mendukung penggunaannya, di sana
ini telah dua seri kasus dan sejumlah
laporan kasus menunjukkan tingkat
keberhasilan keseluruhan hingga 56%
di RSE
o Isoflurane dan desflurane adalah
anestesi halogenasi inhalasi dengan
penggunaan yang dilaporkan di SE.
Kemampuannya untuk dengan cepat
menghentikan aktivitas kejang dan
mencapai supresi EEG melalui titrasi
obat yang tidak rumit disarankan dari
seri kasus sebelumnya. namun,
penggunaannya secara luas telah
dibatasi.
3. Perawatan tambahan untuk SRSE
• Perawatan non-bedah
o Imunoterapi pada SRSE, bahkan tanpa
adanya penyakit imunologis yang dapat
diidentifikasi, mungkin masuk akal dalam
kasus-kasus tertentu
o pengobatan biasanya dimulai dengan
dosis tinggi steroid (1 g metilprednisolon IV
selama 3 sampai 7 hari). Jika tidak ada
respon terhadap kortikosteroid,
pertukaran plasma atau imunoglobulin IV o
selama 3 hingga 5 sesi atau dosis dapat
dipekerjakan.
o Diet ketogenik (rasio lemak-terhadap-
karbohidrat 4:1 dan) protein) memiliki efek
anti-kejang dan anti-inflamasi,
membuatnya menjadi tambahan yang
menarik untuk AED
o Dalam studi terhadap 270 pasien, tingkat
perkembangan ke SE yang dikonfirmasi
EEG pada hari pertama lebih rendah di
kelompok yang dilakukan terapi
hipotermia; namun, tidak ada perbedaan
yang signifikan antara kelompok dalam
hasil 90 hari
Tinjauan sistemik baru-baru ini untuk
terapi elektrokonvulsif untuk RSE, review
menemukan pengurangan kejang di 57,9%,
tetapi disorot kurangnya bukti pada
literatur literatur terbaru.
● Peran evaluasi dan pengobatan
bedah o Reseksi fokal dan transeksi subpial
o Evaluasi bedah Seharusnya multiple dapat dipertimbangkan jika
dipertimbangkan. Pada pasien dengan target kortikal dipisahkan dari daerah
etiologi yang diketahui lesi struktural, otak fasih diidentifikasi
konsultasi bedah saraf awal sangat
direkomendasikan

o Terapi stimulasi elektrik, Sistematika

baru-baru ini mengidentifikasi 17 studi
yang menggambarkan 28 pasien, dan
menemukan stimulator saraf vagal
berpotensi efektif pada RSE umum,
tetapi dengan respons yang buruk
pada RSE fokal
MONITORING MANAJEMEN KOMPLIKASI

Efek samping tidak langsung

dari sedasi berkepanjangan
adalah: penyebab
morbiditas dan mortalitas Imobilitas berkepanjangan
Risiko komplikasi
yang signifikan pada SRSE tambahan meningkatkan
meningkat secara
substansial dengan kerentanan terhadap
tromboemboli vena, ileus
penggunaan politerapi dan
paralitik dan pembentukan
agen anestesi. ulkus decubitus
Conclusions

• SE dan RSE adalah kondisi neurologis yang
kompleks. Meskipun banyak yang telah
dipelajari dari model hewan, patofisiologi
SRSE sebagian besar masih belum
diketahui
konvensional terapi medis, perawatan
non-konvensional, termasuk evaluasi
bedah awal dapat dipertimbangkan

• Ada semakin banyak pilihan obat untuk

mengobati SE, tetapi politerapi rasional
harus mempertimbangkan
farmakodinamik dan kinetika antiepilepsi
yang sudah mapan dan baru. Ketika
kejang tidak dapat dikendalikan dengan
Thanks