IT’S CLINICAL IMPLICATION

AND PHARMACOTHERAPY
EPILEPSY

Lusy Noviani

Disampaikan pada Webinar 18 Des 2020 1

2
 LEARNING OBJECTIVE
Patofisiologi, symptom, dan faktor faktor
yang memicu terjadinya epilepsi
Setelah
mengikuti sesi Dampak Klinis dari penyakit Epilepsi

webinar ini
peserta Penatalaksanaan Epilepsi

diharapkan
dapat Manajemen DRP’s

memahami:
Berperan aktif dalam memberikan edukasi
dan informasi kepada masyarakat

3
4
“Timely diagnosis, adequate treatment, healthy diet
and stress management can ensure that up to 70% of
those affected have reduced episodes and can lead
full and active lives”

5
6
• Epilepsi merupakan manifestasi
gangguan fungsi otak dengan gejala
yang khas yaitu kejang berulang
akibat lepasnya muatan listrik neuron
otak secara berlebihan & paroksismal.
• Epilepsi ditandai dengan sedikitnya 2
kali atau lebih kejang tanpa provokasi
dengan interval waktu lebih dari 24
jam.

7
8
 Pathophysiology

• Kejang terjadi ketika ada gangguan keseimbangan

eksitasi dan penghambatan di sistem saraf pusat
(SSP)
• Ketidakseimbangan antara neurotransmiter
eksitatori (glutamat) dan penghambat (asam
gamma-aminobutirat, atau GABA), serta kadar
asetilkolin, norepinefrin, dan serotonin yang
berlebihan, juga dapat memicu kejang.

Lowenstein DH. Chapter 369. Seizures and epilepsy. In: Fauci AS, Kasper DL, Jameson JL, et al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York,
NY: The McGraw Hill Companies; 2012. www.accesspharmacy.com/content.aspx?aID=9145219. Accessed August 20, 2012.
Type of Epilepsy

• Parsial Seizures à kejang yang diakibatkan karena

kerusakan neuron saraf pada salah satu bagian dari
otak (kanan atau kiri)
Simple & Komplek
• General seizures karena kejang kerusakan neuron
pada kedua sisi
• Unklasifikasi Seizures
• Status epilepticus

10
11
12
13
STEP WISE APPROACH

• Ch0ose the best suitable drug

• If poorly tolerated or fail to improve the seizures
choose the alt drug
• If the first one greatly improves but not completely,
combine with second drug with complimentary
action
• If needed 2 or 3 drugs
• Withdraw slowly (25% every 4 to 6 weeks)
Started from a single drug, start low and go slow,
monitor regularly
14
15
ALGORITHM FOR TREATMENT OF EPILEPSY

16
 CHOOSING
ANTILEPTIC DRUGS
• Seizure Type
• Epilepsy syndrome
• Pharmacokinetic profile
• Interaction /DRps Problems
• Efficacy
• Expected adverse effects
• cost

17
 Status epileptikus - aktivitas
kejang yang berlangsung terus
menerus selama 30 menit atau
lebih

darurat medis dengan angka

kematian yang tinggi baik
pada anak-anak maupun
orang dewasa.

GOAL : STOP SEIZURES 18

ASAP
Pharmacotherapy

Treatment options for epilepsy

and seizures include :
medications, surgery,
neurostimulation devices, and
dietary therapy

19
 Adverse Effects • Karena pengobatan epilepsi bersifat jangka panjang dan
kepatuhan pengobatan sangat penting untuk
keberhasilan pengobatan, tolerabilitas obat merupakan
masalah utama.
• AED dapat menyebabkan berbagai efek tak diinginkan,
dan ini merupakan faktor penting untuk
dipertimbangkan saat memilih terapi. Meskipun
sebagian besar AED dapat menyebabkan efek samping
SSP yang umum (pusing dan mengantuk), beberapa
agen lebih dapat ditoleransi dibandingkan dengan yang
lain. Gangguan kognisi merupakan salah satu perhatian
utama bagi banyak pasien dan anggota keluarga.
• Secara umum, agen yang lebih baru seperti gabapentin
dan levetiracetam tampaknya memiliki efek paling
sedikit pada kognisi dan mungkin merupakan pilihan
yang lebih baik
• Pasien dengan disfungsi ginjal : penyesuaian dosis
topiramate, oxcarbazepine, levetiracetam, pregabalin, 20
dan lacosamide
Meador KJ. Cognitive and memory effects of new antiepileptic drugs. Epilepsy Res. 2006;68:63-67.
19. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL. Drug Information Handbook 2011-2012. 20th ed. Hudson, OH: Lexi-Comp; 2011.
Adverse Effects • Karbamazepin, fenitoin, dan asam valproik dapat
menyebabkan peningkatan enzim hati dan harus
dihindari pada pasien dengan penyakit hati. Meskipun
agen ini juga telah diketahui menyebabkan
hepatotoksisitas, masalah hati yang lebih parah jarang
terjadi
• AED juga dapat menyebabkan reaksi dermatologis yang
berbeda. Fenitoin dapat menyebabkan ruam kulit.
Reaksi kulit yang fatal dan langka seperti sindrom
Stevens-Johnson (SJS) dan toksik epidermal nekrolisis
(TEN), lebih sering terjadi pada karbamazepin, asam
valproat, fenitoin, fenobarbital, dan lamotrigin.

• Perilaku bunuh diri telah dilaporkan dalam banyak

penelitian yang mengevaluasi penggunaan AED untuk
epilepsi dan kondisi kejiwaan. Karena potensi risiko,
peringatan kotak hitam telah ditambahkan ke label
semua AED, dan distribusi panduan pengobatan 21
diperlukan.
Adverse Effects
PADA ANAK

• Perlu Monitoring pemakaian jangka panjang AED

pada anak, dikarenakan meningkatnya gangguan
kognitif, hiperaktif, penurunan kemampuan
membaca, retardasi mental, dan penurunan densitas
tulang.
• Perlu dipertimbangkan pemberian suplemen untuk
anak

22
 Childbearing Plans
• Karena tidak ada konsensus tentang agen yang
paling aman selama kehamilan, agen yang paling
efektif biasanya digunakan dengan dosis efektif yang
paling rendah. Namun, karena penelitian
menunjukkan risiko yang lebih besar untuk cacat lahir
dengan asam valproate, ini biasanya dihindari.
• Untuk mencegah efek teratogenic, maka pemberian
asam folat dan vitamin K diperluakn selama
mengkonsumsi obat antilepsi
• Wanita yang menggunakan kontrasepsi oral perlu
diinformasikan tentang potensi interaksi antara
kontrasepsi oral yang memicu enzim dan AED. Bila
23
perlu, kontrasepsi alternatif harus direkomendasikan

Tomson T, Perucca E, Battino D. Navigating toward fetal and maternal health: the challenge of treating epilepsy in pregnancy. Epilepsia.
Drug Interactions

24

Diaz RA, Sancho J, Serratosa J. Antiepileptic drug interactions. Neurologist. 2008;14(suppl 1):S55-S65.
 AED
Enzyme inducers (phenobarbital,
phenytoin, carbamazepine,
Felbamate, topiramate,
oxcarbazepine
Phenobarbital, carbamazepine,
phenytoin
Valproic acid
AFFECTED DRUGS EFFECT
Oral contraceptives, doxycycline, amitriptyline, Decreassed levels and
nortriptyline, imipramine, paroxetine, effect
bupropion, citalopram, haloperidol,
risperidone, quetiapine, olanzapine,
ziprasidone, atorvastatin, simvastatin,
lovastatin, fluvastatin
warfarin Decreased levels and effect
Warfarin, amitriptyline, nortriptyline, Increased levels and effect
paroxetine, atorvastatin, lovastatin, 25
simvastatin, fluvastatin
Therapeutic Drug Monitoring
• Pemantauan obat terapeutik untuk AED biasanya
digunakan untuk membantu memandu dosis yang
optimal pada pasien untuk mencapai kontrol kejang dan
meminimalkan efek samping.
• Konsentrasi serum yang berada di bawah kisaran
referensi tidak mungkin menghasilkan respons
terapeutik, sedangkan konsentrasi serum yang berada
di atas kisaran referensi cenderung menghasilkan
toksisitas.
• Namun penting untuk diketahui adanya variasi individu
dan respons pasien. Dengan demikian, rentang referensi
hanya berfungsi sebagai panduan, dan setiap pasien
akan memiliki tingkat terapeutik individual.
• Konsentrasi serum bermanfaat saat mencurigai
terjadinya toksisitas, ketidakkepatuhan pengobatan,
atau membantu pemberian dosis pada pasien dengan 26
farmakokinetik yang berubah.
 Challenges for Effective
Pharmaceutical care Services
for Patients with epilepsy • Studi dilakukan pada 75 pasien epilepsi tentang peran
apoteker dalam perawatan epilepsy didapatkan
bahwa Pasien ingin mendiskusikan masalah efek
samping, interaksi dan penyimpanan obat
• Namun, perbedaan ditemukan antara apa yang
dianggap penting oleh pasien dan Apoteker terkait
perawatan Epilepsi. Apoteker memberikan konseling
terkait kepatuhan dan menjaga kalender kejang
untuk memantau keberhasilan pengobatan, yang
tampaknya pasien tidak tertarik.
• Untuk meningkatkan peran apoteker dalam
kelompok pasien ini perlu pendekatan untuk
mengurangi kesenjangan antara pandangan pasien
dan apoteker tentang peran apoteker. 27

(Suicidal behavior and ideation and antiepileptic drugs. FDA. May 5, 2009.)
Pharmacist’s Role
• Apoteker dapat berperan penting dalam
mengoptimalkan terapi bagi pasien epilepsy dengan
memberikan konseling meliputi potensi efek
samping AED, edukasi kepada pasien dan anggota
keluarga tentang manajemen epilepsi, penggunaan
obat dan efek samping kognitif, reaksi kulit potensial
dan risiko perilaku bunuh diri.
• Pendidikan pasien juga harus membahas pentingnya
kepatuhan pengobatan.
• Profil pengobatan pasien harus ditinjau untuk
kemungkinan terjadinya interaksi obat, penyesuaian
dosis
• Kolaborasi apoteker-dokter pada pemantauan obat
28
terapeutik yang sesuai
 Pharmacist’s Role

Terus meningkatkan kompetensi dengan membaca, mencari literature tentang penatalaksanaan

epilepsy dan mengimplementasikan pengetahuan yang didapat.

29
 CONTOH KASUS 1: ADVERSE EFFECT

• Tn Y 18 tahun, riwayat epilepsy, menebus resep

• Satu bulan kemudian, Tn Y kembali ke apotek
Mengapa dokter menghentikan carbamazepine?
Mengapa dosis lamotrigine dinaikan dosisnya
begitu lambat?
karbamazepin 100 mg PO BID (W1) dan ditingkatkan
menjadi 200 mg PO TID (W2). Saat ini, dia tidak
minum obat apapun dan tidak memiliki alergi obat.
Selama sesi konseling dengan anda, Tn Y
memberitahu bahwa dia harus diambil darahnya
untuk tes dalam 3 minggu.
dengan resep baru lamotrigin 25 mg dengan instruksi
minum 1 tablet setiap hari selama 2 minggu, 1 tablet
PO BID selama 2 minggu, 2 tablet PO BID selama 2
minggu, lalu 3 tablet PO BID setelahnya. Tn Y
30
menyampaikan muncul ruam pada kulitnya.
CONTOH KASUS 2: EPILEPTIKUS

• Tn K adalah pasien (34 thn) dengan riwayat

pengobatan carbamazepine lepas-rilis 400 mg secara
oral 2 kali / hari selama 2 tahun terakhir. Dia tidak
mengalami kejang selama 4 tahun terakhir. 9
Desember 2020,Tn K dibawa ke unit gawat darurat
dalam status epilepticus.

Apa first choice untuk penghentian kejang

yang anda sarankan? Bagaimana rencana
penatalaksanaan terapi untuk Tn K?
31
CONTOH KASUS 3: DRUG INTERACTION-0TC

• Tn Y datang ke apotek dengan keluhan demam,

batuk, pilek dan sulit tidur. Untuk mengatasi
keluhannya, Tn Y ingin membeli obat OTC dan
meminta saran anda sebagai apoteker untuk
mengatasi batuk dan pilek. Tn Y memiliki riwayat
Epilepsi dan saat ini sedang menggunakan obat
Phenytoin

32
 REFERENCES

• https://www.epilepsy.com/living-epilepsy/epilepsy-and/professional-
health-care-providers/about-epilepsy-seizures/hormones-0
• https://www.aesnet.org/
• https://www.ilae.org/congresses/aes-2020-a-new-virtual-event-from-
the-american-epilepsy-society

33
TERIMAKASIH

34