Laporan Kasus Obgyn

Ruang B1
Penyusun:

Erna Utami Sudrajat 20190420080

Pembimbing:

dr. Andra Kusuma Putra, SpOG.

IDENTITAS PASIEN :

• Nama istri : Ny. S.S

• Usia : 38 th
• Alamat : Tropodo I no 278 Waru Sidoarjo
• Pekerjaan : IRT
• Agama : Islam
• Pendidikan : SMA
• St perkawinan : menikah ( 17 th )
• Tanggal mrs : 5-7-2021
• Nama suami : Tn. A.H (40 th)
Anamnesis tanggal 06 Juli 2021 Post Partum

• Keluhan Utama : Nyeri perut pasca melahirkan

• Keluhan tambahan : -
• Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien 1 hari pasca melahirkan dengan keluhan nyeri perut. Nyeri dibagian perut bawah. Nyeri
dirasakan terus menerus membaik setelah minum asam mefenamat. Pasien mengatakan di diagnosa
hepatitis B sejak 7 tahun yang lalu pada skrining kehamilan kedua, dan pasien tidak menerima
pengobatan sampai saat ini. Pasien tidak mengeluh adanya demam, mual maupun muntah.Pasien
tidak pernah mengeluh mata/kulit kuning. Nyeri pada ulu hati disangkal. BAK seperti teh disangkal. BAB
seperti dempul disangkal. Riwayat tranfusi disangkal. Riwayat penggunaan jarum suntik bersama
disangkal.
• Riwayat Penyakit Dulu : Hipertensi (-) Anemia (-)
Diabetes mellitus (-) Penyakit jantung (-) TBC (-) Asma (-)
Hepatitis B (+) tidak diobati sejak 7 tahun yang lalu.

• Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi (-) Diabetes

mellitus (-) Penyakit jantung (-) TBC (-) Hepatitis B (-)

• Riwayat Alergi : -

• Riwayat Obat : TTD, asam folat, kalsium, vit b complex

• Riwayat Kebiasaan : merokok (-) minum obat-obatan (-)

konsumsi alkohol (-) , olahraga ringan jalan-jalan pagi.
 Riwayat Haid
 Menarche : 13 tahun
 Siklus 28 hari teratur
 Durasi 7 hari
 Dismenorea (-)
 HPHT : 11 - 10 – 2020
 HPL : 18 – 7 – 2021
 UK : 38/39 Minggu
Riwayat Pernikahan : Pernikahan pertama, Lama menikah 17 tahun.
Riwayat ANC : Setiap sebulan sekali ke bidan, 2x ke dokter .

Riwayat KB : -

Riwayat Persalinan :
• Anak ke 1: L / spontan / 39 minggu / bbl 3100 / bidan / hidup / 16 th
• Anak ke 2 : P / spontan / 39 minggu / bbl 2500 / bidan / hidup / 7 th
• Anak ke 3 :P / spontan / 38 minggu / bbl 3200 / bidan / hidup / 1 hari.
Waktu persalinan : 05-07-2021 Pukul : 07.50 WIB. Placenta: lengkap.
Perdarahan 100 cc. Episiotomi (-). Nyeri berhubungan dengan involusi
uteri. BAK/BAB post partum Normal.
Pemeriksaan Fisik Umum

• Keadaan Umum : Baik • Kepala : a/i/c/d : -/-/-/-

• Kesadaran : Compos Mentis • Leher : pembesaran KGB (-), kel tiroid (-)
• GCS : 456 • Thorax :
• BB sebelum hamil: 49 kg Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

• TB : 158 cm Pulmo : ves/ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

• BMI sebelum hamil : 19,7 • Abdomen : luka bekas operasi (-), BU (+), Nyeri tekan(-)

• BB sebelum hamil: 58 kg • Ekstremitas : hangat kering merah, edema(-), crt <2 detik

• TB : 158 cm
• BMI setelah hamil : 23,29
Vital Sign :
• TD 110/80
• N 84x/mnt
• RR 21x/mnt
Pemeriksaan Fisik Obstetri

• Mammae : Bentuk simetris, pengeluaran asi ada, nyeri (-)

• Abdomen
Inspeksi : Linea nigra (+), stria gravidarum (-)
Palpasi : TFU teraba 2 jari bawah pusat, konsistensi keras.
Genital : Pengeluaran darah warna merah segar (+) (Lochea rubra)
Perineum : Utuh
 Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan laboratorium tanggal 05 Juli 2021

Darah Lengkap Kimia Klinik

Hemoglobin 10.80 (L) GDS 91 mg/dL
Leukosit 10.55 Kreatinin 0.60 mg/dL
Trombosit 189.000 BUN 7 mg/dL (L)
Hematokrit 31.50 % (L) Elektrolit
Natrium 140
Kalium 3.71
Clorida 107.2 (H)
 Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan laboratorium tanggal 06 Juli 2021

Kimia Klinik
Darah Lengkap SGOT 27 U/L
Hemoglobin 10.90 (L) SGPT 13 U/L
Leukosit 11,22 (H) Alkali Fosfatase 149.9 (H)
Trombosit 216.000 Bilirubin Total 0.21 mg/dL
Hematokrit 32.10 % (L) Albumin 3.50 mg/dL
Imunologi
HbsAg Positif
 Diagnosis

P3003 post partum spontan belakang kepala hari ke 1 +

Hepatitis B + Usia 38 tahun
PLANNING
Diagnosis : HbeAg
Monitoring : Keluhan ibu, Perdarahan, involusi uteri, Vital Sign
Terapi :
- Asam mefenamat 3x500 mg
- Etabion 1x1
- Konsul dokter Spesialis Penyakit Dalam
Edukasi : - Istirahat Cukup
- Asupan gizi seimbang, minum air putih cukup
- Jaga kebersihan badan, terutama daerah genital.
- Meminta ibu untuk kontrol nifas.
TERIMAKASIH